基本医疗保险总额预付指标测算方案

××医院科室医保总额预付指标分配方案

为配合××市医保总额预付制的实施，完善医院医保管理制度，保障参保人员基本医疗需求，规范医疗费用结算，控制医疗费用的不合理增长，提高医保基金使用效率，防范医院医保费用风险，建立激励与约束并重的考核机制。根据《××市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》、《××市2012年度住院费用预算总额标准》以及医院各临床科室前三年医保病人总费用和药占比情况，制定本方案。

一、实行医保总额预付的范围

××市城镇职工医保和常州市城镇居民医保住院病人。

二、测算科室医保总额预付指标数据来源

一是××市人社局医保处下发的《××市2012年度住院费用预算总额标准》，二是医院各临床科室2010年1月～2012年12月住院医保病人的总费用和药品费用。

三、各临床科室医保总额预付指标测算方法

1．预留风险准备金

预留医保预付总额的5%作为风险准备金，主要用于医院适时调控预付指标、鼓励相关科室开展新技术新项目和奖励药品费控制较好的科室。

2．测算可分配总额

2012年度××市人社局医保处给我院的职工医保住院费用预算总额为171179202元，其中可分配预算总额为162620241.90元（171179202×95%），预留金额为8558960.10（171179202×5%）元。居民医保住院费用预算总额为8881344元，其中可分配预算总额为

8437276.80元（8881344×95%），预留金额为444067.20元（8881344×5%）。

3．按科室医保费用占全院同期医保费用的比重分解可分配总额分别核算各临床科室常州职工医保和居民医保2010年1月～2012年12月住院医保病人总费用占同期全院医保病人总费用的比例，按各科室所占比例确定分配额度。

4．以全院平均药占比为标准，调节各临床科室医保分配额度

核算全院2010年1月～2012年12月住院医保病人药品费比例（药品总费用-剔除药品/医疗总费用-材料费-剔除药品），以全院平均药占比为标准，对照各临床科室核定药品比例，计算科室药品节超比例，按科室药品节超比例增减本科室医保分配额度，使医保预付总额适当向绩效好的科室倾斜。

（5）计算科室医保预付总额

科室医保预付总额=科室前三年总金额/全院同期总金额×可分配预付总额+药品节超调节金额。

药品节超调节金额=科室前三年总金额/全院同期总金额×可分配预付总额×本科室药品节超比例。

附：××市职工医保住院费用科室预算总额测算表

××市居民医保住院费用科室预算总额测算表

医保办