年轻女性子宫内膜癌保留生育功能的治疗

年轻女性子宫内膜癌保留生育功能的治疗

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，且呈全球性年轻化趋势，因此对于年轻女性选择保留生育功能的治疗显得尤为重要，但同时也必须面对病情进展、耐药、肿瘤复发，甚至死亡等风险。近年来，如何为年轻女性选择最佳的治疗方案，进行了一系列研究。本文就年轻女性子宫内膜癌保留生育功能的治疗作一综述。

Abstract：Endometrial carcinoma is one of the most common gynecologic malignant tumors，and presents a trend of younger in a global scope，it is particularly important for young women to choose the fertility-preserving treatment. but also have to face the？disease progression，resistance，recurrence，or death. In recent years，how to choose the best treatment for young women，a series of studies have been carried out.The treatment on fertility- preservation for young women with Endometrial carcinoma is reviewed.

Key words：Endometrial carcinoma；Young women；Fertility-preserving treatment

子宮内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，多见于围绝经期及绝经后妇女，但也有部分患者较年轻，且年轻患者比例不断增加，呈全球性年轻化趋势，40岁以下的年轻妇女子宫内膜癌占子宫内膜癌发病总数的2.1%～14.4%[1]，其中约80%未曾生育或仍有生育愿望。子宫内膜癌的常见手术方式为全子宫及双侧附件切除伴淋巴清扫，术后患者永久性失去生育功能，加之雌激素缺乏带来一系列更年期症状，给年轻患者的生活质量带来了影响。因此，如何保留年轻子宫内膜癌患者的生育功能成为亟待解决的问题。本文就这一问题综述如下。

1年轻女性子宫内膜癌保留生育功能的安全性

子宫内膜癌保留生育功能治疗的理想结果是既能获得成功的妊娠，又不会发生肿瘤所引起的不良结局[2]。

年轻子宫内膜癌患者的肿瘤多处于I期且具有分化程度较高（G1～G2）、极少发生肌层浸润的特点，预后较好；此外，这些患者发生卵巢转移和输卵管转移的可能性较低，发生率分别为5%和1.49%，这些特点都从一定程度上保证了保留生育功能的可行性和安全性[3]。由于子宫内膜癌发展缓慢，在诊治过程中又强调子宫内膜活检的监测，对孕激素治疗反应不好的顽固病例，可以及时发现，及时手术切除子宫，不会影响预后[2]。Kim等[4]报道16例放置左炔诺孕酮宫内节育器联合口服醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）的Ia期子宫内膜癌年轻患者，随访16～50个月，总的完全缓解率高达87.5%（14/16），无一例出现病情进展。李春梅等[5]报道8例早期子宫内膜癌患者行宫腔镜电切联合孕激素治疗，随访11～77个月，6例患者在术后3～6个月获得完全缓解，1例患者在术后5个月发现局部肿瘤复发，随后进行子宫加双侧附件切除；4例患

者在治疗结束后自然受孕，其中3例健康分娩；随访期间8例患者均无瘤存活。近期的一项循证医学的证据表明[6]，保留生育功能治疗的总体缓解率达76.2%，复发率为40.6%，活产率为28%。由此可见，保留生育功能的治疗是可行的。

2 年轻女性子宫内膜癌保留生育功能的适应证与禁忌证

子宫内膜癌患者保留生育功能治疗存在病情进展、耐药、肿瘤复发，甚至死亡等风险，所以应严格掌握适应证与禁忌证并充分病情告知。

一般认为同时满足下列条件者才可进行保留生育功能的治疗：①年龄<40岁，有强烈、迫切的生育要求；②临床期别早（Ia期），MRI显示无肌层浸润和宫颈受累的证据；③组织学类型为子宫内膜样腺癌；④肿瘤分化程度为高中分化；

⑤免疫组化染色确定雌孕激素受体阳性[7]；⑥无肿瘤子宫外转移；⑦无相关药物和器具应用禁忌；⑧患者依从性好、便于随访；⑨自愿选择保留生育功能的治疗并签署知情同意书。

对于具有下列高危因素者，不宜进行保留生育功能的治疗：①非内膜样腺癌，包括浆液性腺癌、透明细胞癌和癌肉瘤，以及混合细胞腺癌和未分化癌；②肿瘤分化程度为低分化；③免疫组化染色提示孕激素受体阴性；④MRI显示病变侵犯肌层或宫颈；⑤合并子宫内膜结核或严重子宫畸形；⑥合并孕激素类药物应用禁忌，如：严重的肝肾疾病、凝血功能障碍、既往有血栓形成、血栓栓塞史、合并其他严重恶性肿瘤或脑膜瘤；⑦合并卵巢转移；⑧依从性差，无法按时复诊。

3治疗

由于子宫内膜癌常较早出现临床症状，诊断时多为早期，预后较好，并且对于激素治疗有效，所以对于年轻女性子宫内膜癌的治疗目的不仅是减少复发、延长生存时间，而且还应在保证预后的基础上酌情保留其生育功能。年轻的子宫内膜癌多为I型（雌激素依赖型），往往是在子宫内膜增生过长或非典型增生的基础上发展而来，由于子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌的发生与持续无对抗的雌激素作用有关，所以部分多囊卵巢综合征及不孕妇女易患此病，这部分患者多希望保留生育功能。子宫内膜癌保留生育功能的治疗方式主要是激素疗法。3.1孕激素孕激素是目前治疗子宫内膜癌的主要药物，其作用机制是降低雌激素受体表达以及通过细胞内酶系统拮抗雌激素的作用，并通过对性激素结合蛋白及生长因子产生影响，直接干扰癌细胞代谢[8]。常用MPA、MA（醋酸甲地孕酮），但对于用药剂量和持续用药时间，由于目前缺少高质量研究证据，尚缺少统一的给药方案。有文献[9]报道，MPA治疗剂量为100～800mg/d口服，治疗时间为4～14个月，也有文章[7]显示MPA为200～500mg/d口服，孕激素的用药剂量并非越大越好，美国GOG的研究指出MPA口服1000mg/d与200mg/d相比，有效率并没有提高。Shirali等[10]对16例接受MPA（160mg/d）治疗的年轻要求生育的子宫内膜癌患者，10例（62.5%）对治疗有反应，6例（37.5%）对治疗无反应，4例（25%）患者成功分娩后行全子宫切除术。MA剂量为160～320 mg/d口服，Eftekhar等[11]研究應用MA治疗21例Ia期高分化子宫内膜癌，初始剂量160 mg/d，连用3个月。治疗过程中，所有患者每个月行宫腔镜检查、子宫内膜细胞