宫颈癌保留生育功能手术

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宫颈切除术后产科结局
综合资料 经阴道手术 开腹手术 腹腔镜手术 机器人手术
总例数 1523例 866例 252例 101例 妊娠数 487(42%) 175(20％) 55(23％） 20（20％） 流产数 103（7%） 37（4％） 16（6％） 2（2％） 足月分娩 104（7％） 21（2％） 19（8％） 5（5％） 总体上，产科结局经阴道手术优于经腹手术
关注点
>2cm的肿瘤能否实施？ 扩大保守治疗指征 切除的范围能否缩小？ 改善围产结局
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经腹或镜下根治性宫颈切除 经阴道根治性宫颈切除 单纯宫颈切除 宫颈锥切
Robova, Curr Oncol Rep 2015;17:23, DOI 10.1007 22
宫颈癌的宫旁转移
IA期不发生宫旁浸润，小病灶IB1期也很少宫旁转移 Covens等报道
1956年 意大利医师完成首例经腹手术 但被人遗忘了
1997年 英国医师Smith等详细介绍了 经腹手术的步骤 Smith. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:1196-1200.
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根治性（2011年NCCN已取消生育要求） 依从性良好 鳞癌或腺癌，小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌、恶性腺瘤除外 IA1期伴脉管间隙侵犯 IA2-IB1期,病灶<2cm （仍有争议） 无淋巴结转移的证据
宫颈癌保留生育功能手术
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宫颈癌的发病现状
宫颈癌筛查开展 癌前病变的发现 早期病例比例上升 发病的年轻化 手术治疗的病例大幅上升
保留功能手术的需求升高
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宫颈癌手术目的
标准术式 全子宫、双侧输卵管卵巢、双侧主、宫骶韧带、上段阴道、
盆腔±腹主动脉旁淋巴结 目的 完整切除原发肿瘤 切除潜在转移可能的组织(宫旁及区域淋巴结) 以延长患者生存为惟一目的，不考虑保留器官功能
Bentivegna. Lancet Oncol. 2016;17(6):240-53
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妊娠期根治性宫颈切除术
根治性宫颈切除用于妊娠期的个例报道 手术具有挑战性，手术安全性还有待评价
Capilna, Int J Gynecol Cancer 2016;26: 758-762 20
根治性宫颈切除术
总例数 1523例 866例 252例 101例
复发数 58例 31例 15例
2例
死亡数 24例
9例
3例
0
总体上，根治性宫颈切除术是安全的
Bentivegna. Lancet Oncol. 2016;17(6):240-53
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经阴道根治性宫颈切除的产科结局
在582 例经阴道根治性宫颈切除术中 活产 257 例(64%) 最常见的围产并发症
842例IA1-IB1期接受根治手术病例 33例(4%)宫旁转移 大多发生在大病灶、深间质侵犯、淋巴结转移 进一步分析536例 （病灶≤2 cm、无淋巴结转移、间质侵犯<10 mm） 宫旁转移发生率 0.6% (90% CI 0–1.1%) 2年 PFS 98% 5年PFS 96%
Covens A, et al. Gynecol Oncol 2002;84:145–9
彻底切除肿瘤的同时， 最大限度保留完成生育最基本的解剖结构
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宫颈锥切术
是一个古老的 手术，迄今已有近200年的历史 最初用于诊断 阴道镜的发明，应用减少 对宫颈癌发生发展认识的深入，被应用于诊断与治疗
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宫颈锥切术
适应证
IA1期 IA1伴脉管侵犯和IA2期
加做“盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除”
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宫颈锥切方法
切缘阳性 高危因素 ➢ 宫颈管搔刮阳性、大病灶 处理 ➢ 重复锥切 ➢ 根治性宫颈切除
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根治性宫颈切除术
手术范围 完整切除宫颈、宫旁组织及上端阴道，保留宫体、双侧输卵管和卵巢
1987年 法国医师Dargent完成了“第一例”经阴道手术，并成功妊 娠 — 宫颈癌手术的“革命”
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宫颈癌的宫旁转移
多个大样本文献（其中一篇1014例综合分析）报道在肿瘤 直径≤2cm, 盆腔淋巴结阴性的早期患者，其宫旁累及的概 率通常≤1.2%，这一小概率对患者生存率影响几乎可以忽略
Gynecol Oncol 2007,105:475-80
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宫颈癌的宫旁转移
一项报道 345例Ia2-Ib2期宫颈癌（包括128例腺癌或腺鳞癌） 宫旁转移16例(4.6%)
脉管受累、淋巴结转移是独立影响因素 肿瘤≤2 cm、无脉管受累者，宫旁转移仅有1例1(1.2%)
Baiocchi. Gynecologic Oncology xxx (2017) xxx–xxx. online
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宫颈癌生物学行为
进展缓慢 直接浸润 侵犯阴道穹窿、宫旁、宫体、盆腔、远处
较少发生卵巢转移 淋巴结转移 基本按淋巴回流的顺序发生
盆腔（一级淋巴组、二级淋巴组） 腹主动脉旁 血行转移 极少 晚期出现
早期肿瘤可手术完整切除 使保留生育功能手术成为可能
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宫颈癌保留生育功能手术
宫颈锥切术 根治性或单纯宫颈切除术
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宫颈锥切术
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宫颈锥切方法
冷刀锥切(cold knife conization, CKC) 环行电切 (LEEP) 激光锥切 (laser conization)
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宫颈锥切方法
要求： 完整切除宫颈和宫颈管组织 锥切的形状应根据病变的大小、类型和部位裁减
关键：宫颈标本不破碎 3mm的阴性切缘
流产(9.5%) 早产(19%)
Am J Obstet Gynecol doi: 10.1016/j.ajog.2011.01.025
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经腹根治性宫颈切除术后产科结局
妊娠率 18％ 流产率 24％ 早产率 25％
Pareja et al. Gynecol Oncol 2013;131:77–82
Am J Obstet Gynecol doi: 10.1016/j.ajog.2011.01.025
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根治性宫颈切除术的路径
手术可通过各种路径完成 经阴道 开腹 腹腔镜 机器人辅助
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根治性宫颈切除术的肿瘤结局
截至2016年，在世界范围内
英文文献报道
经阴道手术 开腹手术 腹腔镜手术 机器人手术