放射科医院感染管理质量检查表1
放射科医院感染管理质量检查表（100分）
放射科影像质量检查表
放射科影像质量检查表（普放） 检查日期：年月 日 一、投照：1、体位：准确√；不准确X 2、投照范围：完整√；不完整X；左右错误 A；号码错误 B 3、图像质量：合格√；不合格X； 4、有影响诊断伪影：无伪影√；伪影X；不影响诊断伪影≠ 二、报告：1、一般项目填写：完整√；不完整X；欠完整≠ 2、描述：用词不规范A；含义不清B；与结论不符C；不规范涂改D；病变描述不准确E；描述正确√ 3、结论：完整√；不完整≠；明显错误：X 4、签字：签名要求√；不符合要求≠；无签名：X 放射科影像质量检查表（CT）
年月日 备注： 一、投照：1、体位：准确√；不准确X 2、投照范围：完整√；不完整X；左右错误 A；号码错误 B 3、图像质量：合格√；不合格X； 4、有影响诊断伪影：无伪影√；伪影X；不影响诊断伪影≠ 二、报告：1、一般项目填写：完整√；不完整X；欠完整≠ 2、描述：用词不规范A；含义不清B；与结论不符C；不规范涂改D；病变描述不准确E；描述正确√ 3、结论：完整√；不完整≠；明显错误：X 4、签字：签名要求√；不符合要求≠；无签名：X 放射科影像质量检查表（MRI）
备注： 一、投照：1、体位：准确√；不准确X 2、投照范围：完整√；不完整X；左右错误 A；号码错误 B 3、图像质量：合格√；不合格X； 4、有影响诊断伪影：无伪影√；伪影X；不影响诊断伪影≠ 二、报告：1、一般项目填写：完整√；不完整X；欠完整≠ 2、描述：用词不规范A；含义不清B；与结论不符C；不规范涂改D；病变描述不准确E；描述正确√ 3、结论：完整√；不完整≠；明显错误：X 4、签字：签名要求√；不符合要求≠；无签名：X
影像科影像质量控制方案
影像科影像质量控制方案为加强放射科影像质量管理和质量控制，保证放射科诊断质量和医疗安全，落实“医疗质量持续改进计划”，参照湖南省卫生厅下发的《放射影像质量保证方案》，特制定本院放射科影像质量保证方案。 一、放射科影像质量保证组织和人员职责分工 1、各级医院放射科应建立影像质量保证工作小 组，小组成员应包括高年资影像诊断医师、放 射科技师、影像设备维修人员相关专业工程技 术人员，一般由5—7人组成。 2、放射科常规X射线统一管理，放射科主任负责 影像质量保证方案的全面实施，组织定期和不 定期的核查。影像质量保证工作小组成员中， 影像设备维修人员或相关专业技术人员负责 影像设备正常运行，保证影像设备运行稳定， 参数准确，发生设备故障及时检修。技师负责 X射线检查和扫描过程中的质量控制。影像诊 断医师负责诊断操作的质量控制和影像诊断 质量报告的控制。 3、各种设备日常保养责任落实到人 二、放射科工作人员准入要求：
1、从事X射线医师和技师人员应经上岗培训，取 得执业医师证和放射工作人员证方可上岗。 2、从事放射诊断应有执业医师资格。技术人员应 有中专及以上学历，或已取得技师资格。 3、从事放射诊断和技术人员应经放射防护知识 培训合格，取得放射工作人员证。 三、影像质量评价制度 1、科内放射技术质控每周一次。核查X射线摄片 体位是否符合标准：胶片尺寸统一，影像放大 比例统一，不同时期检查，图像放大比例前后 一致。评价影像质量，分析不合格片和差级片 原因，提出改进办法。 2、在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像 质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊 断，技师与技术人员沟通，提出改进建议。 3、根据诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报 告质量。 4、技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级 报告，上级技师或医师要求技师及时处理。如 质量问题较多，或出现严重质量问题，由影像 质量保证工作小组研究解决。 5、定期进行放射诊断与临床手术、病理或出院诊
放射科影像质量检查表
放射科影像质量检查表（普放） 检查日期： 年 月 日 备注： 一、投照：1、体位：准确√；不准确X 2、投照范围：完整√；不完整X ；左右错误 A ；号码错误 B 3、图像质量：合格√；不合格X ； 4、有影响诊断伪影：无伪影√；伪影X ；不影响诊断伪影≠ 二、报告：1、一般项目填写：完整√；不完整X ；欠完整≠ 2、描述：用词不规范A ；含义不清B ；与结论不符C ；不规范涂改D ；病变描述不准确E ；描述正确√ 3、结论：完整√；不完整≠；明显错误：X 4、签字：签名要求√；不符合要求≠；无签名：X
放射科影像质量检查表（CT ） 检查日期： 年 月 日 备注： 一、投照：1、体位：准确√；不准确X 2 、投照范围：完整√；不完整X ；左右错误 A ；号码错误 B 3、图像质量：合格√；不合格X ； 4、有影响诊断伪影：无伪影√；伪影X ；不影响诊断伪影≠ 二、报告：1、一般项目填写：完整√；不完整X ；欠完整≠ 2、描述：用词不规范A ；含义不清B ；与结论不符C ；不规范涂改D ；病变描述不准确E ；描述正确√ 3、结论：完整√；不完整≠；明显错误：X 4、签字：签名要求√；不符合要求≠；无签名：X
放射科影像质量检查表（MRI ） 检查日期： 年 月 日 备注： 一、投照：1、体位：准确√；不准确X 2、投照范围：完整√；不完整X ；左右错误 A ；号码错误 B 3、图像质量：合格√；不合格X ； 4、有影响诊断伪影：无伪影√；伪影X ；不影响诊断伪影≠ 二、报告：1、一般项目填写：完整√；不完整X ；欠完整≠ 2、描述：用词不规范A ；含义不清B ；与结论不符C ；不规范涂改D ；病变描述不准确E ；描述正确√ 3、结论：完整√；不完整≠；明显错误：X 4、签字：签名要求√；不符合要求≠；无签名：X
浙江放射科影像技术和诊断质量评价
浙江省放射科影像技术和诊断质量评价指南 （2011年版） DR影像质量要求 一般要求 1、X线照片满足影像诊断要求。 2、X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检查医院、被检者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。 3、用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。成人胸片不小于11×14英寸。 4、图像放大比例一致：正位片与侧位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。成人胸片放大比例不小于65%。 5、整体画面布局美观，影像无失真变形。 除上述一般要求外，优质图像标准 1、密度合适：（照片中诊断密度范围控制在0.25-2.0之间）。 2、层次分明：参照浙江省《放射科管理与技术规范》中放射科技术质量标准。 3、摄影体位标准：参照浙江省《放射科管理与技术规范》中放射科技术质量标准。组织影像应符合正常的解剖投影，无失真。 4、照射野大小合适: 被检部位影像全部在照片上显示,但不应过多包含非检查部位，尤其是内分泌腺；重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢长骨应至少包括1个邻近关节；肋骨应包括第1或第12肋骨。 5、无体外伪影。 6、无运动伪影。 7、特殊检查体位应标注。 8、胶片无污片、划片、粘片、指纹。
CT、MR影像质量要求 1、根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数、检查序列。 2、扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。 3、选择合适窗宽窗位，因头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗。肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗。 4、对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。 5、增强扫描增强效果良好。 6、定位标识明确，一般信息完整。 7、CT、MR照片应有定位相。 8、CT、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，四肢由近到远。 冠状位：由前到后；矢状位：由右到左。 9、对不同检查部位的CT影像质量标准，参照浙江省《放射科管理与技术规范》第五章第二节，CT影像标准。 DR影像评价内容及方法
检验科质量控制管理工作检查表
检验科医疗质量日常工作检查表 分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分5分工作面貌 及职业道 德 1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌 得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日 交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。 一、1、2、3、一项不合格扣1分。 二、无交接班扣5分。 三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不 得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或 按相关法规进行处理。 15分常规检验 工作和生 化检验工 作 1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、 条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标 签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时 纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检 验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确 性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签 名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的 内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单 （外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者 扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没 有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果 错误的直接扣10分，并记差错一次。 10分院感监测 工作 1、按时完成院感监测工作。 2、院感监测每月一次，并不定期抽查； 3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数 1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每 月未完成的，扣科主任5分。 2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得
放射科图像质量评价标准
放射科图像质量评价标准 （2016年修订） 一、一般要求 1、X线照片满足影像诊断要求。 2、X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检查医院、被检者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。 3、图像放大比例一致：正位片与侧位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。 4、整体画面布局美观，影像无失真变形。 二、优质图像标准 1、密度合适 2、层次分明 3、摄影体位标准： 4、照射野大小合适: 被检部位影像全部在照片上显示,但不应过多包含非检查部位，尤其是内分泌腺；重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢长骨应至少包括1个邻近关节；肋骨应包括第1或第12肋骨。 5、无体外伪影。 6、无运动伪影。 7、特殊检查体位应标注。 8、胶片无污片、划片、粘片、指纹。
放射科图像质量评价内容及方法 项目评价内容和方法扣分 图像对比看电脑图片或胶片图像，对比欠佳 5 图像层次看电脑图片或胶片，层次欠分明5 投照野控制投照野过大或包括不全 5 伪影不影响诊断的伪影，如内衣扣、金属线5
有可能误认为病变的伪影50 伪影范围较大，掩盖诊断区。50 呼吸伪影或运动伪影 5~10 抽查胶片，有污片、划片、粘片5 图像标识不完整 5 图像重要标识如左右、姓名、性别错误50 摄影体位不标准15~20 特殊体位无标注，如腹部立位位，水平侧位10 摄影部位错误对照申请单和摄影部位是否一致50 图像放大比例抽查胶片，图像放大比例是否一致 5 用片统一，尺寸合理抽查胶片 5 质量等级评价方法：结合DR影像质量要求，每份图像为100分，扣完为止。 优：≥90分良：80~89分合格：70~79分不合格：＜70分
放射科图像质量评价记录42681
汇总季度：2011年第四季度 汇总时间：2011年1月2日 汇总人员：孙万龙 汇总结果; 本季度共抽查CR照片45张，CT照片15张。 抽查结果： 1.其中1份CR照片有异物（纽扣），1份CR照片有遮线器边影，1份CR片颗粒粗糙。 2.1份CR照片忘记填写患者的年龄。 3.1份CT片图像良好，但照片呈线状伪影，系激光打印机激光头粘附灰尘。 4.本次抽查结果为甲级片率为91%,无废片。 整改措施： 1.所有影像科技师应该树立高度责任心和职业感，在检查前详细地核查病人的资料，务必将这些资料填写完整、准确无误。 2.影像技师要加强业务学习，严格掌握技术操作规范，掌握机器的投照条件。 3.激光打印机、阅读器应有专人定期清洁维护，保持打印机和阅读器所在房间清洁，无关人员禁止入内，减少灰尘带入。
汇总季度：2012年第一季度 汇总时间：2012年4月4日 汇总人员：于清山 汇总结果; 本季度共抽查CR照片45张，CT照片15张。 抽查结果： 1.其中2份CR照片有异物（分别为拉链和内衣上的胶字）。 2.1份CR照片灰雾度过大，曝光过度. 3.1份CR片有伪影，系IP板污染。 4.CT片未查出问题，本次抽查结果为甲级片率为93%,无废片。 整改措施： 1.所有影像科技师应该树立高度责任心和职业感，在检查前详细地核查病人身上有无异物，并耐心地说服病人摘除异物，取得病人的配合。 2.影像技师要加强业务学习，严格掌握技术操作规范，掌握机器的投照条件。 3.IP板暗盒影轻取轻放，竖立直放，避免碰撞、震动、跌落，远离放射源，避免强光照射，IP板应定期用脱脂棉及无水乙醇清洁。
汇总季度：2012年第二季度 汇总时间：2012年7月3日 汇总人员：郑和永 汇总结果; 本季度共抽查CR照片45张，CT照片15张。 抽查结果： 1.其中4份CR照片有异物（分别为文胸上的金属、拉链、内衣上的胶字和身上贴的膏药）。 2.1份CR照片灰雾度过大，曝光过度. 3.1份CT片图像良好，但照片呈线状伪影，系激光打印机激光头粘附灰尘。 4.本次抽查结果为甲级片率为90%,无废片。 整改措施： 1.所有影像科技师应该树立高度责任心和职业感，在检查前详细地核查病人身上有无异物，并耐心地说服病人摘除异物，取得病人的配合。 2.影像技师要加强业务学习，严格掌握技术操作规范，掌握机器的投照条件。 3.激光打印机、阅读器应有专人定期清洁维护，保持打印机和阅读器所在房间清洁，无关人员禁止入内，减少灰尘带入。
医院感染督导检查记录表
年月院内感染管理工作督查及整改记录 项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室 1. 感染管理规章制度落实。2、换药室 2. 医院感染监控小组履行职责。3、预防接种室 3. 科室感染管理自查。4、门诊室 4. 人员参加培训5、检验室 环境管理：1. 布局合理，洁、污明确1、输液室 标清。2、换药室 3. 仪器设备清洁、消毒。3、预防接种室 4. 湿式清扫、环境整洁。4、门诊室 5. 定期开窗，空气情新。5、检验室 6. 动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线 灯管每周 1 次）。 标准预防：1. 按规定要求防护（戴帽1、输液室 子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围2、换药室 裙等）。3、预防接种室 2. 诊疗不同病人前后应洗手或手消4、门诊室 毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室 脱手套后应洗手。 消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。1、输液室 2. 感染与非感染分室，特殊感染采取2、换药室 隔离，诊疗先非感染后感染。3、预防接种室 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。4、门诊室 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5、检验室 感染病例监测： 1. 发现感染病例，24 1、输液室 小时内报告、登记。2、换药室 2. 感染暴发立即报告并采取防控措3、预防接种室 施，做好登记。4、门诊室 3. 传染病报告率100% 。5、检验室 抗菌药物管理： 1. 有用药指征。1、输液室 2. 种类选择合理，用量、用法恰当。2、换药室 3. 联合用药有指征。3、预防接种室 4. 围手术期用药方法正确。4、门诊室5、检验室 医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室 保存、运送。2、换药室 2. 包装物与容器符合规定要求。3、预防接种室 3. 交接登记内容完整、资料齐全。4、门诊室 5、检验室 手卫生规范执行情况：1、输液室 1、无菌操作前后洗手或手消毒 2、换药室 2、操作每个病人之间手卫生 3、预防接种室 3、熟悉七步洗手法 4、门诊室 4、熟悉手卫生相关感念 5、检验室 督导人员：院长：
医院感染管理质量检查表普通病区.doc
医院感染管理科质量检查表—普通病区（100 分） 检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分： 检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣 （5分）工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。分，扣完为止 2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片 3 、科室医院感染质量自查记录齐全 4 、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。 5 、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行 6 、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。 二、手卫生管1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要 理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法规范，按照标准卫生洗手流程。 3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识： 5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、 无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫 生相关名词等相关知识。 4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。 5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结 果并在本科室内发布。 三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要
医院感染管理督导表
基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院） 医疗机构名称：检查时间：年月日检查人： 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检测项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.医疗机构性 质 公立□非公立□营利□非营利□ 2.医疗机构类 别 社区服务中心□乡镇卫生院□ 3.在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 4.床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况1.医院感染管 理组织 1.医院感染管理部门负责人有□无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护 理、质量管理部门兼职人员负责□其他□ 2. 成立临床科室医院感染领导小组□ 3.医院感染管理部门人 2.工作制度与 岗位职责 1.消毒隔离制度□ 2.清洁制度□ 3.无菌操作制度□ 4.安全注射制度□ 5.手卫生制度□ 6.抗菌药物使用管理制度□ 7.医源性感染登记、暴发报告制度□ 8.职业安全防护制度□ 9.一次性医疗用品安全使用制度□ 10.医疗废物管理制度□
11.医院感染管理小组职责□ 12.医院管理专（兼）职人员职责□ 13.医院感染监测制度□ 3.医院感染督导检查1.按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 3.医院感染培训1.医院感染培 训 1.开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.培训相关材料齐全□ 3. 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□哪一级培训 4.消毒原则 1.消毒原则1. 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□ 3.浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□ 4.浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□ 5.配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□ 5.基础项目1.手卫生管理 1.有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗 手图□ 2.重点部门配备非手触式水龙头□ 3.手卫生设施数量符合操作需要□ 4.配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□ 5.开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□ 6.医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□ 7.现场观察手卫生执行情况□ 8.现场抽查医务人员洗手□ 2.环境物表 1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合 理，标识清楚，通风良好□ 2.各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□ 3.环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料 去除污染物，再清洁与消毒□ 4.清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□
放射科影像科质量与安全教育、培训计划
放射科废物管理制度 放射科质量与安全教育、培训计划教育主题持续改进医疗质量，保障医疗安全二、形式季会、专家讲座、科室学习、自学等三、内容 1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。 2、放射技术临床应用管理、促进放射安全与管理。四、方式 1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。明确个人放射安全教育培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。 2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。 3、放射安全小组定期召开组织会议传达放射质量和医疗安全管理的最新信息，通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况。 4、每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保放射质量和安全。五、要求 1、从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。 2、按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。 3、对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解掌握各种影像技术。 4、邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。 5、技术人员应自觉学习了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法以便在特殊情况下能自行排除故障消除隐患。 6、新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训。内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。 7、配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。宿迁市宿城区蔡集镇医院 2018年9月13日 页脚内容1
医院感染管理质量检查与持续改进记录
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，
放射科影像质量检查表
放射科影像质量检查表（普放） 备注： 一、投照：1、体位：准确√；不准确X 2、投照范围：完整√；不完整X；左右错误 A；号码错误 B 3、图像质量：合格√；不合格X； 4、有影响诊断伪影：无伪影√；伪影X；不影响诊断伪影≠ 二、报告：1、一般项目填写：完整√；不完整X；欠完整≠ 2、描述：用词不规范A；含义不清B；与结论不符C；不规范涂改D；病变描述不准确E；描述正确√ 1
3、结论：完整√；不完整≠；明显错误：X 4、签字：签名要求√；不符合要求≠；无签名：X 放射科影像质量检查表（CT） 备注： 一、投照：1、体位：准确√；不准确X 2、投照范围：完整√；不完整X；左右错误 A；号码错误 B 3、图像质量：合格√；不合格X； 4、有影响诊断伪影：无伪影√；伪影X；不影响诊断伪影≠ 二、报告：1、一般项目填写：完整√；不完整X；欠完整≠ 2、描述：用词不规范A；含义不清B；与结论不符C；不规范涂改D；病变描述不准确E；描述正确√ 2
3、结论：完整√；不完整≠；明显错误：X 4、签字：签名要求√；不符合要求≠；无签名：X 放射科影像质量检查表（MRI） 备注： 一、投照：1、体位：准确√；不准确X 2、投照范围：完整√；不完整X；左右错误 A；号码错误 B 3、图像质量：合格√；不合格X； 4、有影响诊断伪影：无伪影√；伪影X；不影响诊断伪影≠ 二、报告：1、一般项目填写：完整√；不完整X；欠完整≠ 2、描述：用词不规范A；含义不清B；与结论不符C；不规范涂改D；病变描述不准确E；描述正确√ 3
3、结论：完整√；不完整≠；明显错误：X 4、签字：签名要求√；不符合要求≠；无签名：X 4
临床科室院感管理工作检查表
临床科室院感管理工作检查表 科室：时间：得分： 分 值 1.科室医院感染管理小组 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件 5.消毒效果检测报告整洁、齐全 6、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施。 按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活 动情况、 年度计划总结） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚无菌包干燥 、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开 4小时内） 使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明 开启时间。 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；
无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月） ，瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物 品需入橱内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌 工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，（检查或治疗护理每位病 人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换， 不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程
放射科医疗质量考核表
武胜县中医医院放射科医疗质量考核标准 总分：100分检查得分检查人员：检查时间：年月日 考核指标考核要点分 值 判定方法扣 分 备注 一、 科室 管理（19分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在 “三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、 终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实 施、有评估、有整改 4 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有记录，无不 得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进 措施扣2分/例次 2、患者、医师与护理人员对本部门服务满意率≥90%。 建立有投诉处理程序，并有效实施 3 满意度每降低1%扣0.5分。未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经 核实确属医务人员服务质量所致，扣0.5~1分/次；有投诉无处理记 录扣0.2分/次 4、质量持续改进10 对职能部门反馈的问题，未整改扣5分/例次，执行有缺陷的扣2分/ 例次 5、医疗事故及差错发生率0 2 发生1起差错扣1分；发生1起医疗事故倒扣5分；不配合医务科处 理纠纷，扣2分/例次 二、技术及服务管理（57分）1、急诊医学影像专业服务项目实行24小时服务 6 任何一项在得到急诊检查申请10分钟内不能有效开展检查的不得分； 由于未及时开展检查导致纠纷的倒扣5分 2、开展临床随访或影像-临床联合读片会，有疑难病例 的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录 2 无制度或无记录的不得分；未有效开展此项工作，流于形式的酌情扣 0.5~2分 3、报告及时、准确、规范： （1）急诊检查结果报告时间≤30分钟。 （2）常规检查结果报告时间≤2小时； （3）大型影像设备（MRI）、各种造影检查结果报告时 间≤48小时 10 现场观察病人检查及报告的全过程或抽查报告单，报告未在规定的时 间内出具或不准确的扣2分/例； 出具报告规范、整洁、字迹易辨，无涂改，无法辨认不得分，基本能 辨认酌情扣0.5~2分/例；检查者漏签名扣2分/例（计算机打印报告 亦应人工签字）；报告单填写不全扣0.2分/项 4、有影像报告的分级审核及签字制度 5 随机抽查检查报告单，报告未审核签字的扣1分/例 5、对错误的诊断报告有上级医师/科主任的更正重新报 告及签字的制度 2 工作人员对该制度不熟悉的不得分；随机抽查报告单，未达到规定要 求的不得分 6、科主任或各专业负责人至少每季度向临床主动征求 意见并提供改进服务 2 查看相关记录，无随访、未定期下临床征求意见的不得分；不能改进 服务的酌情扣分
二甲评审病理科检查表
检查项目分值基本要求扣分标准存在问题扣分1.服务项 目满足医院任务需要15 1.开展石蜡切片，术中快速冰冻切片，细胞学诊断，免疫组织化学染色（可选）(查项目 表) 2.对医院不能提供的部分病理学诊断服务项目与有资质的三甲医院有委托服务协议及 服务记录（查记录） 3.有制作细胞涂片，石蜡切片，冰冻切片，免疫组化时限，并符合规定（查规定） 4.有经过审批的新增病理诊断技术（查资料） 5.有完整的危急值报告记录（查记录） 一项做不 到扣4分 2.病理诊 断报告及时规范16 1.病理诊断报告内容与格式符合规范，合格率≥90%（调阅报告） 2.病理诊断报告应在5个工作日内发出（疑难病例和特殊标本除外），发出率≥90%（调 阅报告） 3.病理诊断与临床诊断不符合，涉及病变部位或病变性质，有重新审查记录（查记录本） 4.疑难病例，有上级医师复审并签署全名（调阅报告） 一项做不 到扣5分 3.审核制 度落到实处24 1.申请单与标本有双标志和双核对（调阅申请单与标本） 2.对蜡块，切片，取材工作记录单三相核对（查记录） 3.有上级医师会诊完整记录（查记录） 4.有科内疑难病例会诊完整记录和签名（查记录） 5.有病理诊断补充，更改或迟发的记录，原因分析 6.有院际病理切片会诊记录（查记录） 一项做不 到扣5分 4.质量管理30 1.标本采集，送达，固定时间记录，时间精确到分钟（查记录） 2.有不合格标本处理记录（查记录） 3.有完整的标本交接资料（查记录） 4.有快速病理诊断知情同意书（查文档） 5.快速病理诊断30分完成的书面形式发出（调阅诊断书） 6.特殊染色质量达到室间质评合格标准（查资料） 7.免疫组化质量达到室间质评合格标准（查资料） 8.有不良事件报告记录（查记录） 9.每季度至少一次临床病理讨论会（查记录） 10.科室定期对取材质量有自查，总结和改进等资料（查资料） 一项做不 到扣3分
41121-3放射科影像质量控制方案
放射科影像质量控制方案 质控小组组长：李建彬 副组长：李景成 成员：李相峰孙颖华张兰强田义亮 为加强放射科影像质量管理和质量控制，保证放射科诊断质量和医疗安全，落实“医疗质量持续改进计划”，制定放射科影像质量保证方案。 一、放射科影像质量保证组织和人员职责分工 （一）建立影像质量保证工作小组，小组成员包括高年资影像诊断医师、放射科技师、影像设备维修人员相关专业工程技 术人员。 （二）放射科常规X线统一管理，放射科主任负责影像质量保证方案的全面实施，组织定期和不定期的核查。影像质量保 证工作小组成员中，影像设备维修人员或相关专业技术人员 负责影像设备正常运行，保证影像设备运行稳定，参数准确， 发生设备故障及时检修。技师负责X线检查扫描过程的质量 控制。影像诊断医师负责诊断操作的质量控制和影像诊断质 量报告的控制。 （三）各种设备日常保养责任落实到人。 二、放射科工作人员准入要求 （一）从事X医师和技师人员应经上岗培训，取得X医师和放
射科工作人员证。 （二）从事放射科诊断应有执业医师资格。技术人员应有中专及以上学历，或已取得技师资格。 （三）从事放射诊断和技术人员应经放射防护知识培训合格，取得放射工作人员证。 三、影像质量评价制度 （一）室内放射技术质控每周一次。核查X线摄片体位是否符合标准：胶片尺寸统一，影像放大比例统一，不同时期检查，图像放大比例前后一致。评价影像质量，分析不合格片和差 级片原因，提出改进办法。 （二）在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，技师与技术人员沟 通，提出改进建议。 （三）根据诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报告质量。（四）技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告，上级技师或医师要及时处理。如质量问题较多，或出现严重质量 问题，由影像质量保证工作小组研究解决。 （五）定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，一般每年不少于6次，统计影像诊断与临床诊断的符合率， 分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。四、影像质量评价标准 （一）X影像质量标准
医院感染管理检查表
枣庄市中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者： 检查 项目 检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施 院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开） 将医院感染管理指标纳入医院质控内容 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要 兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新 有科室的医院感染管理工作总结和工作计划 对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络 门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开 实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品 传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录 急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施 感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置 医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施 每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录 治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用
检验科医疗质量检查表
检查者：检查日期： 检查指标检查要点检查方法检查情况 一、制度执行情况临床实验室执行各项规章制度、技术规范和标准；传染病疫情报告、 急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理（职业暴露、消毒 记录、医疗废物、）、检验质量管理、试剂管理、差错事故登记处理、 教育培训、信息反馈、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、危化 品管理记录。 1.查看各项管理登记记录 2.查看科室业务学习资料及 现场抽查医务人员对业务学 习内容的掌握 3.抽问危急值掌握情况 二、统一标准，统一质控，保证质量1.组织实施临床检验分析前质量保证措施，标本接收等标准操作规 程。 2.执行临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完 整。 1.现场查看患者准备、标本采 集、标本储存、标本运送、标 本接收情况 2.急诊报告是否30分钟内发 出 三、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求1．实验室生物安全管理小组。 1.生物安全管理小组活动记 录。 2．检查废弃物交接、工作人 员生物安全培训、菌、毒株保 管、持续改进、应急事故处理 记录 四、全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改 进制度并有效实施。 2．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质 量控制和参加室间质评记录。 3．查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 4.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 5.“危急值”登记 1.查看科室质量管理登记记 录，不定期抽查登记本是否延 续记录。 2. 现场检查实验室室内质量 控制和参加室间质评记录；室 间质评不合格项目有无原因 分析及整改措施。 3.查看危急值登记本 五、检验报告及1．检验报告单用中文形式报告。报告内容规范（应有操作者姓名、 1. 查看检验报告是否实行双
放射科质量管理
放射科质量管理 一、质量管理目标 (1) 从质量、安全、服务、费用等方面入手，依法行医，规范管理，确保以病人为中心，为病人提供优质以以医疗服务。 (2) 加强放射医技人员“三基”培训，做好患者及家属的放射防护工作，抓好常规X线、CT、MRI、DSA及介入等各种检查技术质量。提高放射科各种诊断报告书写质量及诊断水平。 (3) 以三级医师负责制为核心，建立诊疗责任原则，在病人来放射科检查全过程中的各环节、规范落实各岗位工作人员的责任。对病人做到及时检查、认真检查，诊断做到正确、及时。 （4）减少放射科医疗质量差错及医疗事故。 二、质量管理制度 1、实行专家督导、主任监督下的组长负责制，诊断、技术组组长在科主任的指导下定期对全科医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全科医疗质量。 2、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价。每季度定期按放射科的医疗质量考核标准，对技术、诊断组的医疗质量进行检查、考核、评分，做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。 3、具体的医疗质量管理，包括技术组岗位责任制；诊断组岗位责任制；介入组岗位责任制；影像图像质控管理；诊断报告质量管理；疑难、少见病例处理规范；漏诊、误诊病例讨论读片制度。具体见附表 4、制定具体的工作程序： ①、建立相关的医疗质量项目指标。 ②、由科室主任和诊断、技术组长对技术、诊断各组进行定期检查考核。 ③、定期进行的检查考核结果，要及时评定总结。 ④、对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并做记录，根据具体情况，制定相应的办法和对策，提出改进措施。 三、质量管理指标 1、技术：严格按常规操作，检查部位准确，无错项、漏项，做好防护工作。X线甲级片率40%以上，废片率<2%。 2、诊断：诊断报告书写规范，专业术语运用恰当，描述详细。描述与诊断结论符合，能准确回签临床提出的问题。报告签发制度完善并能落实，各种资料记录完整、准确。进修、实习医师、住院医师书写的诊断报告必须有上级医师签名。普通X线检查诊断符合率≥70%，CT检查诊断符合率≥70%，核磁共振检查诊断符合率≥70%。大型检查诊断符合率不达标者要有病例分析。 3、介入：检查诊断符合率≥70%，治愈、好转率应为同级医院均值以上。
医院感染管理检查表
板山坪镇卫生院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者： 检查 项目 检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施 院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施 医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开） 将医院感染管理指标纳入医院质控内容 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新 有科室的医院感染管理工作总结和工作计划 对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络 门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开 实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品 传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录 治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用
置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，容器上应标明失效曰期或者有效期 检验科布局是否合理，有无单独的清洗、消毒间；洗手设备完善；实验室门可自动关闭，出口有生物危险标志，细菌室应配备生物安全柜 人员个人防护规范：工作过程中穿工作服、戴工作帽；必要时穿隔离衣、戴口罩、手套；外出前洗手或手消毒；定期进行体检 静脉采血必须一人一针一管一带，微量采血应一人一针一管一片 报告单应消毒后发放，残留标本灭菌后按医疗废物处理 制定严格的病原微生物安全保管制度，作好病原微生物菌（毒）种和样本进出和储存的记录，建立档案制度，并指定专人负责。对高致病性病原微生物菌（毒）种和样本应当设专库或者专柜单独储存。 实验室在相关实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或者送交保藏机构保管，并作好记录。 院感管理科对医务人员和其他相关人员进行院感知识培训并有记录 定期进行环境卫生学、院感病例监测和消毒灭菌效果监测、分析、报告，对发现的问题有相应追踪反馈机制 能定期为临床医务人员提供细菌耐药及病原学检测的信息 对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施 对购进的消毒产品、一次性医疗卫生用品进行审核把关，索证建档，对其储存、使用及用后处理进行监督 医疗废物管理医疗废物管理制度健全，职责明确医疗废物分类收集 锐器放入利器盒或者防穿透的容器内 医疗废物包装物、容器标识清楚 医疗废物密闭运送 医疗废物运输流程合理 医疗废物交接登记制度健全，记录完整 医疗废物暂存符合要求 对相关工作人员的培训和防护到位有医疗废物遗撒泄露处理预案