假期留宿家长知情同意书
*假留宿家长知情同意书
本人**，系*****学院***级机*******专业*****班学生，性别：*。学号：*********，身份证号***********。宿舍：*******。因假期留校********，希望今年*假留宿学校，留宿时间为****年**月**日—****年**月**日。本人在校期间，保证遵守如下承诺：
1、已将留宿事宜告知家长，并取得家长同意的同意。
2、留宿期间严格遵守学校的规章制度，服从学校宿舍人员管理，同时确保住宿期间的安全，不使用违章电器、不留宿外来人员。
3、自行协调交清宿舍水电费。
4、如在留宿期间自行离开学校，及时告知宿舍管理员。
保证人：
年月日
家长回知栏
作为学生家长同时作出以下承诺;
1、知情并同意学生于****年暑假留宿学校，留宿时间段位****年**月**日—****年**月**日。
2、配合学校对学生暑假期间的管理；
3、于暑假学生留校期间保持通讯畅通。
家长意见：
家长联系方式：
家长签名:
年月日
学生家长知情同意书
附件4 湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查知情同意告知书尊敬的各位家长： 您好！ 结核病是一种慢性呼吸道传染病，我国每年约有90万人发病，发病人数位居全球第三位，被我国列为重大传染病之一，它严重危害人民群众健康。 肺结核传染性非常强，而学校是人群高度集中的场所，人口密度大，学生相互间接触密切，接触时间长，一旦出现传染性肺结核患者，极易造成结核病在学校内传播流行，不仅直接影响学生本人的身体健康，而且也影响到其他学生的身体健康和学校正常的学习生活秩序。 为了您孩子的身体健康，为了更好地防控结核病，控制校园疫情，按照﹝湖南省卫生计生委、教育厅关于印发《湖南省入学新生肺结核筛查工作实施方案》的通知﹞（湘卫疾控发[2018]4号），我区将对2018级入园入校新生按照依法依规、科学规范、应筛必筛、分类管理、知情自愿的原则开展结核病筛查。现将相关事宜告知，请您仔细阅读，希望得到您的全力配合和支持。 一、筛查对象 幼儿园、小学、初中、高中（含中等职业学校）、普通高等学校入学新生。 二、筛查方法 （一）幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。 （二）高中和寄宿制初中新生：进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性（硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎）者进行胸部X光片（或DR）检查。 （三）大学入学新生：进行肺结核可疑症状筛查和胸部X光片（或DR）检查，重点地区和重点学校同时进行结核菌素皮肤试验。 （四）上述筛查结果异常者：需到雨湖区结核病定点医院接受进一步检查。 具体见以下流程图： 1．幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：
“国庆”放假告家长书
“国庆”放假告家长书 “国庆”放假告家长书 尊敬的家长：您好！国庆节即将来临，根据上级部门的精神，本次“国庆”我校放假安排如下：10月1日一10 月7日休息，10月8日——10月10日上课(10月10日星期六上星期二的课)，10月11日(星期日)休息一天，10 月12日开始正常上课。 一、国庆节实践性作业为了加深学生对我国传统节日文化的了解，激发学生爱国之情，我校针对不同年段的孩子提出了以国庆为主题的实践性作业可供孩子们选择：?一、二年级主题：“我会画国旗，我会敬队礼” (1)绘画：用A4纸画一画五星红旗，要求画面整洁。以五星红旗为主要内容，也可以在作品中加入其他元素。(2)照片：拍1张“敬标准队礼”的照片。除此之外也可拍摄国庆出游、为父母做家务的照片。2.三、四年级主题：“我爱祖国山河美”(1)硬笔书法：用16开田字格专用纸抄写歌颂祖国大好河山的经典诗句。 (2)绘画：用8开纸画一幅“我爱祖国”的绘画作品。3.五、六年级主题：“国庆知识我来报”搜集有关国庆节的知识，用8开纸创作一幅手抄报作品, 要求排版合理，色彩明丽，抄写工整。 二、假期安全注意事项为了帮助您的孩子度过一个文明、安全、愉快而有意义的假期，希望您承担起监管孩子的责任，真诚提出以下几点建议，希望您予以配合。.加强安全意识。在您的孩子外出和走亲访友之际，一定要履行好监护人的职责，教育孩子拒绝乘坐无证、超载和非客运车辆，注意防盗、防火、防溺水，注意用水、用电、用气和交通安全。2.倡导健康生活。加强饮食卫
生，提倡有节制地饮食；注意疾病的预防，养成良好的卫生习惯；注意劳逸结合，合理安排作息时间。3.督促您的孩子按时完成小长假作业，认真复习；督促您的孩子按时作息，确保充足的睡眠和良好的精神状态。4.提醒您的孩子不要去江河里嬉戏游泳，以免发生意外。5?在家做好台风期间的抗台预防工作，教育孩子不随意外出，确保人身安全。预祝您节日快乐，家庭幸福，万事如意！xx小学2015 年9月29日
知情同意书
知情同意书模板 知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中
途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；
放假家长通知书
放假家长通知书 家长在节假日期间切实担负履行起监护孩子的重任，本着"安全、就近"的原则，带领孩子共同度过一个愉快的节日，学校通常会发送通知书告知注意事项。下面为大家整理了一些有关放假的家长通知书，供大家参考学习，希望对大家有所帮助。 放假家长通知书范文一 亲爱的家长： 在国庆长假来临之际，在此首先感谢您一直以来对幼儿园工作的配合与支持。孩子的平安与幸福，是我们的最大心愿，为让全园师生度过一个安全、稳定、祥和的国庆"黄金周"，请您配合幼儿园做好安全教育，在节假日期间切实担负履行起监护孩子的重任，本着"安全、就近"的原则，带领孩子共同度过一个愉快的节日。现将有关事项安排如下，衷心希望继续得到您的帮助与支持： 一、国庆节放假安排 根据相关规定，20xx年"十一"国庆节放假安排：10月1日至10月7日共放假7天，但9月28日(星期日)和10月11日(星期六)上学不休息。 高速免费具体时间是10月1日零时至10月7日晚24时为止(以车辆驶出高速道口时间为准)。 二、安全事项 随着节日的来临，我园加强了对孩子在节日期间的安全教育，以此来提高孩子的自我保护意识。同时，为了确保孩子度过一个"健康、
安全、愉快、有意义、文明"的节日，我们特向您温馨提示： 1、加强防火安全教育，不准玩火，不能让孩子独自使用蜡烛，注意用电、用水安全。 2、加强交通安全教育，要遵守交通规则，教育孩子不在马路上玩耍，横穿马路，要走人行横道，不要随意或未经家长许可擅自外出玩耍。 3、加强饮食卫生教育，继续做好饮食卫生工作，教育幼儿要勤洗手、多喝水、吃熟食，不要带孩子到不卫生的摊点就餐，帮助幼儿养成良好的生活习惯。 4、特别提示：由于近期流感疫情活跃爆发期，我园希望家长本着安全教育的原则，尽可能的不要带孩子去人群聚集、空气流通性差的地方、疫情区游玩;可带幼儿走进大自然，参加一些安全而有意义的实践活动，精心呵护与培养幼儿对周围事物和现象的好奇心、认识、兴趣和探究欲望。 三、附上国庆出游儿童注意事项： 1、充足准备，有备无患 儿童的衣物、食品、药品、手推车等要在出行前准备好。喝牛奶的宝宝，要携带多个奶瓶替换，晚上回酒店要用热水消毒洗净，而且要自带热水瓶。 2、选择卫生条件好，交通方便的旅游景点 选择定点旅游，避免东奔西跑，天天换酒店。选择适合宝宝游玩的安全项目，不宜进行登山、探险类户外运动。
知情同意书模板
版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规
治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益 （包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用 告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关
2020年中小学国庆节放假通知国庆安全教育告家长书(模板)
2020年中小学国庆节放假通知国庆安全教育告家长书（模板）尊敬的家长朋友： 在这秋风送爽、金桂飘香的季节，我们祖国马上迎来71岁华诞。2020年国庆节恰逢中秋节，在这双节同庆的团圆喜庆的节日里，XXX学校全体教职工在这里提前向您送上节日的问候及有关放假的注意事项和温馨提示！ 一、放假时间 根据《国务院办公厅关于2020年部分节假日安排的通知》的文件精神，学校现将2020年国庆节放假时间安排具体通知如下: 9月27日(星期日)上周五的课，10月10日（星期六）上周一的课。 放假时间:10月1日～10月8日。 10月9日(星期五)上周五的课。10月11日星期日正常放假休息 以上时间点请家长配合学校按时接送您的孩子，感谢您的支持与配合！ 二、温馨提示 为了让孩子安全、快乐地度过假期，学校希望家长密切配合，担负起假期学生的教育管理工作。 （一）做好疫情防控。 鉴于目前境外新冠肺炎疫情形势严峻，国内输入性病例以及无症状感染者增多，“外防输入、内防反弹”两方面都要绷紧弦，不松劲，不可麻痹大意。学校要求如下：日常防疫措施不松懈，节日期间，尽量不去人群密集的公共场所，更不要前往疫情中、高风险地区。科学佩戴口罩、勤洗手、常通风、少聚集，做好自我防疫工作。 （二）交通安全。 （1）在假期如外出旅游或外活动时，必须有家长带领，不乘坐“三无”车辆，严禁搭乘无证驾驶或超速驾驶的摩托车，要时刻注意交通安全。 （2）行走：上路行走时要走人行横道，不能在道路上玩耍打闹或横穿猛跑等。不闯红灯，不乱穿马路，自觉遵守各项交通规则。 （3）坐车：机动车在行驶中，乘坐时要坐稳扶牢，防止紧急刹车，不得将头、手伸出窗外，以免被来往车辆擦伤。不准在车辆未停稳时急忙下车。 （三）防溺水。
知情同意书
知情同意书 第一节概述 一、知情同意书的概念 在临床医疗工作中，习惯将医疗告知与知情选择简称为知情同意。 1、医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。依照《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规规定，医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。 2、知情是指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用开支等有关的诊疗信息。选择是指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。患方的自主选择是基于医方的告知，针对具体的诊疗行为选择同意或不同意。 医疗活动中的告知与知情选择，应当是医患双方互相告知和双向选择。即在医疗活动中，不但医方须如实告知患者病情、诊疗措施、医疗风险等有关的诊疗信息，让患方做出选择；患方也应向医方介绍病史、配合查体等，让医方能够选择适宜的诊疗方案。
二、医疗告知的形式 医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。 (一)口头告知 在医疗活动中．对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查(有创治疗)或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求的条件下，可以通过口头告知的形式，如常规肌内注射、周围浅表静脉穿刺等。 (二)书面告知 在医疗活动中，对于重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创检查(有创治疗)或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施，应当履行书面知情同意手续，医患双方签署书面的知情同意书，如手术、麻醉、输注血液等。详见本章第二节。 (三)公示告知 医院通常通过设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、网站、电子触摸查询装臵、查询电话，编印、发放各类资料等形式向患方告知医院、医师、就诊流程、医疗信息等情况。 三、医疗告知的对象 （一）患者本人 当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。
家长知情同意书
知情同意书的撰写要求 总体要求： 1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力； 语句短小精炼，避免长句。 2.科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致，且与方案要求相一致。 3.避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇。 4.从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂，且保持与原文内容的一致性。 5.尽量使用陈述句，人称代词应明确身份。 6.避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言。 7.参加研究的志愿者应称为“受试者”，不称“病人”或“患者”。 8.知情同意书页眉和页脚请注明：知情同意书版本号和版本日期；第X页，共X页。 9.模板中划线部分为提示语，请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述；撰 写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有些内容并不适用于您的研究，请根据将进行的研究特点，用易于受试者理解的方式撰写。
知情同意书模板 受试者（家长）须知 尊敬的女士/先生： 我们将要开展一项XXX临床试验（研究题目），您可能符合该项试验的入组条件，因此，我们邀请您参加该项试验，该试验的申办方是××，主要研究者是××，本中心的主要研究者是××。 本份知情同意书将向您介绍该试验的目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不便或不适和试验主要事项，同时也向您介绍可供您选择的其他治疗方法以及您有在任何时候退出研究的权利。请您仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。本份知情同意书可能包含一些您不理解的词语或信息，请一定咨询您的研究医生，您将得到回答直到您满意。做决定前，您可以将未签字的知情同意书带回家考虑或与您的家人、朋友或任何您选择的对象商量。如果您决定参加本研究，请您在这份知情同意书上签名和签署日期。您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。 1.试验背景 说明：（1）. 简要描述该试验所涉及的目标疾病及其标准治疗方法，试验药物的基本信息和国内、国外试验进展――语言要求通俗易懂。（2）. 对于本试验使用的（包括对照）药物或医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是试验性的，并对“试验性”进行说明，例如，“试验性”指本试验的药物、器械仍处于试验阶段，其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。（3）. 对试验用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“试验药物”、“试验步骤”、“试验过程”等。 2.试验目的 评价/探索××药物治疗××疾病的安全性及有效性 说明：试验目的的表述应与方案中的试验目的相一致，尽可能用通俗易懂的语言表达。 3.参加研究/试验所要满足的条件 简要描述本项试验受试人群的特点。 说明：以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准，避免照搬方案。4.研究/试验的人数
知情同意书
知情同意书 为增进员工风险意识，现将岗位风险做如下说明，请知悉，参 照执行。 微生物岗位风险： HIV存在于感染人的血液、精液、唾液、泪液、尿液、脑脊液、羊水、乳汁、宫颈分泌物和组织中，处理任何污染有血液的标本时都要采用有关血液和体液的预防措施。检测人员感染HIV的危险主要是通过接触感染者的血液，在处理其他体液如粪便、唾液、尿液、泪液、呕吐物及人乳汁时，也应小心谨慎，要戴上手套。在实验室中，皮肤（尤其是有擦伤、割伤、剥脱、皮炎或其他损伤存在时）和眼晴、鼻子、口腔的粘膜被认为是入侵的可能通道。是否通过呼吸道感染尚不清楚。应当考虑在实验室中是否有必要使用锐利器材。应当小心使用和恰当丢弃针头、锐利的器具、碎玻璃及其他锐利物品。对来自所有人的血液的临床标本、体液和组织的操作都严格遵循BSL-2标准，采用规范的操作，安全控制设备和设施。 结核杆菌可出现在痰液、胃灌洗液、脑脊液、小便和一系列组织的破伤部位。暴露于实验中产生的传染性气溶胶是主要的危险。结核杆菌在热固定的涂片上仍能生存，在准备冻存和进行液体培养操作时，容易产生气溶胶。因为很小剂量（如ID50<10细菌）的结核杆菌就能引起人的感染，所以从已知或可疑病例中收集的痰液和其他临床标本应被视为潜在的感染危险，并采取相应的预防措施。生物安全 2级操作规程，安全控制装置和设施。对临床标本进行操作时，如准备抗酸染色涂片，要防止产生气溶胶。所有能引起气溶胶产生的操作必须在1级或2级生物安全柜中进行。
霍乱弧菌主要来自霍乱弧菌提取液的摄入和胃肠道外意外接种 对培养物或有潜在传染性的标本进行操作时，要执行生物安全2级 操作，使用安全控制装置和设施。虽然已经有了霍乱疫苗，但是不 推荐在实验人员中常规接种。 理化岗位： 1.急性中毒 急性中毒是指短时间内受到大剂量的有毒物质的侵蚀而对身体造成损害。 窒息 窒息是指人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧而引起的组织细胞功能紊乱和形态结构损伤的病理状态。 麻醉作用 由于接触高浓度的某些化学药品导致中枢神经抑制而引起头昏，头晕，头痛或昏迷的症状。 全身中毒 全身中毒是化学药品直接破坏肌体组织而引起。 过敏和刺激作用 重复接触某一化学药品引起过敏，化学药品对皮肤、眼睛及呼吸系统刺激后发生化学反应，引起炎症。 2. 慢性中毒 慢性中毒 慢性中毒是指毒物在不引起急性中毒的剂量条件下，长期反复进入机体而出现的中毒状态或疾病状态，这种伤害通常是难以治愈的。 致癌作用 致癌性指慢性毒性导致癌症，如砷、石棉、氯甲醚可导致肺癌；苯引起再生障碍性贫血；氯乙烯单体引起肝癌。
知情同意书
知情同意书模板 我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。 本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。 若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。 本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。 若为多中心研究，请同时列出组长单位。 1. 为什么进行这项研究？ 简要描述本项研究的背景和目的。（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍） 结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景； 结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。首次使用的英文缩写前须有中文注释。 对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。 2．哪些人将被邀请参加这项研究？ 简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排
知情同意书
知情同意书 方案号: 知情同意书版本号: 知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 (括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写) 方案名称: 方案编号:KY2008-×××(“×××”为伦理审查委员会首次受理号) 方案版本号:01，2008年×月×日01 (“”为版本序号，随版本更新而依次递增)知情同意书版本号:01，2008年×月×日(“01”为版本序号，随版本更新而依次递增) 研究机构: 主要研究者(负责研究医师): 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的:背景意义(包括国内、国外研究进展)――语言要求通俗易懂。 研究过程:(包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、 。(例需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂)如:如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。)
风险与不适:对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 受益:通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 作为研究受试者，您有以下职责:提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况;告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适;不得服用受限制的药物、食物等;告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。 第×页共×页 方案号: 知情同意书版本号: 隐私问题:如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。 如果您因参与这项研究而受到伤害:如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和,或相应的补偿。 您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。 如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
学校“十一”国庆假期安全告家长书
学校“十一”国庆假期安全告家长书 尊敬的家长： 您好！在国庆节来临之际，塔尔坡学校全体师生祝你们全家节日快乐，身体健康，合家幸福！ 首先感谢您对我们学校工作的关心和支持。根据国家法定假日的调整，我校也将按照国家统一要求放假。国庆节即将来临，您的孩子将迎来七天的假日，现将我校国庆节休假等有关事宜告知如下： 时间安排：2021年10月1日——10月7日放假，10月8日返校上课。 在这期间，您的子女将在家里学习与活动，教育子女的重担将落到您的肩上，敬请你们主动承担起自己的监护职责，在假期中对子女进行以下几方面的教育与管理，保证孩子学习好、活动好、身体好。 一、做好流感防控工作： 秋冬流感防控形势严峻，为有效预防传染病的传入，建议您和孩子在国庆期间尽量不外出旅游，减少与外来人员的来往，尽量减少到空气不流通、人群密集的公共场所玩耍。 二、注意以下方面的安全： 1. 注意防溺安全：在放假期间，您还要经常提醒孩子牢记“六不一会”，即不准私自下水游泳或到水边玩耍嬉戏，不擅自与同学结伴游泳，不在无家长或监护人带领的情况下游泳，不到无安全设施水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不盲目下水施救，并学会基本的应急自救、求助、报警方法。 2.注意消防安全：如果您的孩子单独在家时，一定要提醒孩子注意用火、用电安全，以免发生意外。
3.注意饮食安全：在放假期间，您要教育孩子不要暴饮暴食，不吃路边小摊上的食品，少吃油炸食品，谨防病从口入。 4. 注意交通安全：教育孩子遵守交通规则，过马路时要小心来往车辆；严禁在马路上追逐、玩耍，严禁子女驾驶电动车、摩托车上路，严禁乘坐无牌无照的机动车辆，以防止交通伤亡事故的发生。 5.加强居家安全教育：教会孩子学会自我保护，遇到陌生人搭讪最好不要理睬，陌生人敲门时不要开门；节假日尽量不要让孩子在家单独活动，要清理家中的安全隐患，确保孩子在家安全。 6、外出旅游，必须由家长陪同；不要的危险的、地势险峻的地方去。 三、学习教育 教育孩子养成刻苦学习的好习惯，回家后自觉、认真、有序地完成老师布置的假期作业，主动阅读有益的课外书籍报刊，以丰富孩子的课外知识；走进名著，广泛地阅读，充实精神生活，完善自我人格，提升人生境界；走进自然，深入社会，关心时事，关心他人，体验生活。 四、养成教育 1.教育子女在家不睡懒觉，不贪看电视；要绿色上网，帮助家长做一些力所能及的家务事。 2.教育子女讲究卫生，做到饭前便后洗手，养成良好的个人卫生习惯。 3.对社会上易出现的一些传染性疾病，要注意做好防护。 五、积极参与“向国旗敬礼”活动利用举国庆祝第69个国庆节的契机，鼓励孩子们用自己的真情实感，感受祖国的变化，从幸福生活中学会感恩，积极参与“向国旗敬礼”活动，并将照片传给班主任老师。
知情同意书地内容要求与样板
知情同意书的容要求与样板 知情同意书的容要求 知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。 下面是知情同意书的容要求： 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作） 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。
9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的述；在信息性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。 知情同意书的模板 模板1： 介绍 我们真诚地邀请您参加这项名为“******”研究。本研究旨在探讨******。在您决定参加之前，了解该研究的目的和容是非常必要的。请您认真阅读这份介绍，并和您的医生、家人和朋友讨论。如果有什么不清楚地，或您想了解更多的容，请您向医生询问或直接与该介绍后所列的人员联系。
家长知情同意书
我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX 老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未遂（具体症状）。经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在进一步自杀的可能。经过XXX医院精神科医生诊断，孩子罹患了抑XXX心理疾病，需要休息XXX周。学校为了保障其生命安全，并得到及时治疗，要求学生立即离开学校回家休息。但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意孩子立即离校，希望他用一周时间安排好他的学习生活。我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时离校可能带来的所有后果。 我们感谢XX X学校XXX学院的老师为孩子所做的工作！ 家长签名 XXX年X月X日
我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX 老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。因为路途遥远（工作繁忙，经济困难…），我无法及时赶到学校。因此特授权XXX学校XXX学院替我行使监护责任，将其送至精神科专科医院确诊，如果XXX同学不愿意求治，学校可以强制护送其去医院。如果精神科医生认为他有必要住院治疗，我也授权学校替我行使监护责任，强制其住院治疗。我会尽快赶到学校来履行我作为XXX同学法定监护人的责任。 感谢学校对我们孩子的关心和对我们家的帮助! 我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX
老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大学生心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意送精神科专科医院就诊。我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时就医可能带来的所有后果我们感谢XXX学院的老师为孩子所做的工作。 家长签名 XXX年X月X日 我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX 老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未
职业中学校XX年国庆放假告家长书
职业中学校XX年国庆放假告家长书 尊敬的家长朋友们：您好！在国庆节来临之际，江油职中全体师生祝你们全家节日 快乐，身体健康，合家幸福！ 首先感谢您对我们学校工作的关心和支持。根据国家法 定假日的放假安排，我校也将按照国家统一要求放假。国庆节即将来临，您的孩子将迎来一个小长假，现将我校国庆节放假等有关事宜告知如下： 、放假时间：国家规定XX年10月1日一一10月7日 放国庆假7天，我校根据实际情况于XX年9月30日上午11: 40 分上课结束后开始放假（归宿假提前半天放假） 、返校时间：14 级：10 月 5 日下午6：00 前返校， 晚6：40分开始上课；15级、16级10月7日下午6：00前返校，晚6：40 分开始上课。 在这期间，您的子女将在家里学习与活动，教育子女的 重担将落到您的肩上，敬请你们主动承担起自己的监护职责，在假期中对子女进行以下几方面的教育与管理，保证孩子学习好、活动好、身体好。 、做好流感防控工作秋冬流感防控形势严峻，为有效预防传染病的传入，建 议您和孩子在国庆期间尽量不外出旅游，减少与外来人员的 来往，尽量减少到空气不流通、人群密集的公共场所玩耍。 教育孩子要养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，不面对他人咳嗽，不喝生水，不食用不洁净的食物，注意均衡饮食，保持生活居住场所空气流通。秋季昼夜温差大，要让孩子及时添减衣服，勤晒被褥，预防感冒，加强身体锻炼，保证充足的睡眠时间，提高免疫能力和抵御各
种疾病的能力。 2、注意以下方面安全： 1）注意交通安全：教育孩子遵守交通规则，过马路 时要小心来往车辆；严禁在马路上追逐、玩耍，严禁子女驾驶电动车、摩托车上路，严禁乘坐无牌无照的机动车辆，以防止交通伤亡事故的发生。 2）注意消防安全：如果您的孩子单独在家时，一定 要提醒孩子注意用火、用电安全，以免发生意外。 3）注意饮食安全：在放假期间，您要教育孩子不要 暴饮暴食，不吃路边小摊上的食品，少吃油炸食品，谨防病从口入。 4）注意防溺水安全：在放假期间，您还要经常提醒 孩子不要到河边、水渠去玩耍。以免发生意外。 5）加强居家安全教育：教会孩子学会自我保护，遇 到陌生人搭讪最好不要理睬，陌生人敲门时不要开门；节假日尽量不要让孩子在家单独活动，要清理家中的安全隐患，确保孩子在家安全。 6）提醒孩子不得到营业性网吧、歌厅等娱乐场所去。 7）外出旅游，必须由家长陪同；不到的危险的、地 势险峻的地方去。 孩子的健康、快乐、安全，关系到每一个家庭的幸福， 让我们共同努力，切实做好每一个孩子的教育工作，让孩子度过一个愉快、充实、平安、祥和的假期。
知情同意书告知规范
知情同意书告知规范标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
盐城新东仁医院 知情同意书告知规范 患者在医疗过程中享有知情权及同意权，为了更好的维护医患双方权利，最大限度的减少医疗纠纷，特制定此规范： 一、知情同意书使用范围 1.各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术，大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 2.胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3.一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀恍镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 4.可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验:如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘸性的药物:如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 5.各种麻醉技术。 6.诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开
腹腔探查手术等。 7.输血及使用血液制品。 8.技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 9.实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度，在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签宇后方可实施。 二、告知内容 概括而言为患者的病情、诊断、治疗及预后。具体内容包括就诊及诊治过程中发现的阳性体征；有意义的辅助检查结果；初步诊断、补充诊断、确定诊断或出院诊断；病情程度；对生命和健康的危险程度；手术的术前、术后诊断；麻醉方式；拟定手术方式；手术医师姓名；术中和术后可能发生的并发症及意外；有一定危险性可能产生不良后果的检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；由于患者体质特殊或者病情危急可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；临床试验性检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；疗养方法，如服药方法；劝告转诊，对限于医疗条件、医疗设备无法诊治、有转诊条件且暂无生命危险的患者应劝告转诊等。 三、告知顺序 1、在医疗过程中，医师在向患者履行告诉义务时，必须把患者做为第一告诉对像。
国庆中秋放假期间安全教育告家长书回执单
国庆中秋放假期间安全教育告家长书回执单 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
国庆、中秋放假期间安全教育告家长书(回执单)尊敬的家长： 您好!首先感谢您一直以来对我校工作的理解与支持。每逢节日放假期间，学校领导和各位老师十分关注您的子女在假日里的学习和安全。学校希望家长在学生的安全和学习问题上与学校进行密切地配合，共同度过一个安全而有意义的国庆节！为此，学校向您提出以下几点说明和要求，希望您积极配合，履行监护职责。 1.交通安全：国庆长假期间，道路上人多车辆多，外出时必须十分注意交通安全。孩子外出时，有家长带领；要求子女不得私自以学校名义随意外出。禁止孩子独自骑自行车上道，外出必须和家长说清楚去向，并且不要逗留太久。不乘坐无牌无证三轮车、拖拉机、摩托车等非客运车辆和超载车辆 2.教育孩子自觉养成良好的个人卫生习惯，饭前便后勤洗手，防止传染病的发生，学生在购买有包装的食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，不购买“三无”食品、过期食品食用，确保健康返校。。 3.教育孩子不得独自或同学结伴在未经家长同意的情况下擅自到水域玩耍，防止意外。 4.教会孩子正确使用家里的常用电器，如电视机、电脑、饮水机、煤气罐的正确开关。 5.教育孩子不要攀登高建筑物或树木。
6.教育孩子远离不健康的音像出版物，家长应关注孩子阅读的书籍和观看影视内容，努力为孩子创造良好的精神世界。 7.生活处处皆教育，娱乐学习两不误。在愉快度假的同时，让子女帮助父母做一些力所能及的事，培养劳动习惯。督促子女完成老师布置的作业，合理安排时间，做到劳逸结合。 温馨提醒：年月10月1日到10月7日在家休息，10月8日（星期六）回校上课。 最后，希望这7天长假，家长能督促孩子合理安排学习、阅读、娱乐、锻炼和休息时间，在平安和健康中度过快乐而有意义的国庆节！ 滨淮镇中心小学年9月30日…———————————————…——————————（由此线剪下） 告家长书回执单 我已阅读《国庆放假期间安全教育告家长书》，愿意配合学校的安排。学生姓名年级联系电话 日期家长签名 年月日
知 情 同 意 书
知情同意书 研究项目简介： 目前我们正开展一个用XXXXXXX对手术后疼痛和癌性疼痛治疗的研究项目。XXX国内研制单位为XXXXXXXXXXXXXXXX，并经国家食品药品监督管理局批准（批准文号：XXXXXXXXXXXXX）同意进行本项研究。 研究药物简介： 本研究所用的试验药为XXXXXX；对照药为XXXX，由XXXXXX提供。二者均为强效镇痛药，前者于XXXX 年在国外上市，广泛用于缓解中重度的癌性疼痛和手术后疼痛。在我国，该药也被列为推荐选择的强镇痛药物之一。后者在我国也已应用于临床多年。XXX与XX同属于X受体激动剂，其镇痛强度与XX基本相当。该药使用后15-30分钟起效，1小时血液浓度达峰值。与XX相比，该药持续时间长（约为8小时），而毒副作用及依赖潜力和XX相似，常规使用本药可能出现的不良反应均属于XXXXXX药的典型不良反应，如XX、XX、XX、XX、XXX、XX、XX等，但以上该反应发生率较低，且随用药时间延长逐渐减轻、消失或停药后消失。 用药方法和观察内容： 本研究采用随机双盲对照设计，您有可能使用XXX，也有可能使用吗XXXX，试验组和对照组用药方法相同。 手术后疼痛患者采用单次给药，一次肌肉注射一支，观察X小时内疼痛缓解情况和不良事件。若X小时后无效，我们将根据实际情况给您应用其他镇痛药物。 癌性疼痛患者采用X周给药，根据您的疼痛情况并参考过去曾经使用的镇痛药情况决定给药剂量，每次肌肉注射X－XX支，每日XX次，连续使用X周，观察期间的疼痛缓解情况和不良事件。用药第1－4日进行剂量调整，通过改变给药剂量或改变给药次数，使24小时基本无疼痛，第XX－X日剂量维持。若全日剂量X支仍无效，我们将根据实际情况给您应用其他镇痛药物。 参与本项目的好处： XXX与XXXXX均为强效镇痛药，无论您使用哪一种药物，都能有效缓解您由于手术或者癌症造成的疼痛，提高睡眠和饮食质量，有助于您尽快康复和提高生活质量。本次使用的XXX和XXXXX均免费提供。 参加本项目的风险： XXX的不良反应。我们将会及时给予适当的处理。 您的权利： 您参与试验是完全自愿的，您可以随时退出试验而无需理由，绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治；您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研究使用；试验期间，您可随时了解有关的信息资料，如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时,可与主管医生联系。