常见急危重疑难病的基本知识

5～10分钟内接受病情评估和急救措施
有生命危险急症者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者
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溺 水
诊断依据 有淹溺史 可有脸色青紫、口鼻腔充满泡沫、肢体 冰冷、胃内积水而上腹胀大，可能心跳 停止。
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溺
致死原因
水
机械性窒息 水、泥沙、藻草等阻塞呼吸道 寒冷刺激引起喉头痉挛，致呼吸道梗阻 化学性窒息 淡水淹溺：血液稀释—溶血—高血钾—室颤 海水淹溺：高渗氯化钠—肺水肿—心力衰竭

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五、部分急危重症的现场急救指导
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中
暑
诊断依据 有高温环境中作业或烈日曝晒史。 可有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、 体温升高、肌肉痉挛、意识障碍等
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中
暑
现场救治原则 使患者迅速脱离高温环境，移至阴凉通风处或 有空调房间，轻者给予含盐冷饮，如冷开水、 绿豆汤、汽水、盐茶水；可服人丹、十滴水或 霍香正气水。 平卧，有条件者予以吸氧，伴发抽搐者，应保 持呼吸道通畅，清除口腔分泌物，防止舌咬伤。 高热者给予体表物理降温，用冷水或 50% 酒精 全身擦浴，电扇吹风；头部、腋窝、大腿根部 等大血管分布区放置冰袋；同时药物降温。
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2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 P<50次/分或P>120次/分 3、呼吸（R）： 正常 12 ~ 20次/分； 双肺，呼吸音清晰一致， 未闻及干湿罗音。 R<12次/分或R>24次/分
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4、血压（BP）： 正常收缩压应≤140mmHg(18.6kPa)，
常见急危重症疑难病
的基本知识
吴兵善
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一、常见急危重症的概念
指突然发生可直接危及病人生命的 病症。
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二、常见急危重症的范畴
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急危重症通常指病人的脏器功能衰 竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越 多，说明病情越危重（两个或两个以上 称“多脏器功能衰竭”），而最危重的 情况莫过于心跳骤停。 1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、 严重脑挫裂伤、脑死亡等。
现场救治原则 卧床休息 多喝淡盐水或糖水，补充丢失的水和电解质 对食物中毒后吃剩的食物应保存好，迅速通知 卫生检疫部门化验
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2、急性安眠药中毒
现场救治原则
如发现较早，病人尚未陷入昏迷，可予催吐： 即令病人喝下温水，然后用筷子等刺激病人舌 根、咽后壁，使其产生呕吐，反复进行 昏迷病人，保持气道通畅，有条件者予以吸氧 如心跳呼吸停止，立即现场心肺复苏 保存并携带病人服剩的药片和药瓶。
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(non-emergency patient)
（1）先“开枪”、再“瞄准”！
A、呼吸困难（Asphyxia）
— 端坐体位
— 立即开放气道
— 给予有效吸氧

气道异物者尚能维持通气，能强力咳嗽，应 鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳 出，否则立即用Heimlich（海氏）手法急救
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（2）先“开枪”、再“瞄准”！
舒张压≤ 90mmHg(12kPa)
血压<12/8 kPa（90/60 mmHg）即为低血压。 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可 能性； SBP<12Kpa(90mmHg)或>24Kpa(180mmHg) 或脉压差<20mmHg
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生命八征（1）
1 2 2 3 3 4
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5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分；
态，但这不是死亡。
触电急救现场应用的主要救护方法是人工呼吸法和 胸外心脏挤压法。
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常见急性中毒
诊断依据 有毒物接触史（经呼吸道、消化道、皮肤等途 径） 可有接触毒物特有的中毒表现及受损脏器功能 障碍的临床表现 可有脉搏、呼吸、血压、神志等变化，甚至心 跳呼吸骤停
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1、细菌性食物中毒
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溺

水
现场救治原则--水中救护
迅速从后面靠近落水者避免让落水采用漂浮的脊柱板。
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溺

水
现场救治原则--岸上救护
清除口腔、呼吸道异物，通畅气道，维持有 效通气（海氏腹部冲击法）

心跳、呼吸未停者，迅速倒出呼吸道、胃内 积水 心跳、呼吸骤停者立即心肺复苏，不控水
C A B
循环：胸外心脏按压 气道：徒手开放气道 呼吸：口对口人工呼吸
D
电击除颤+复苏药物（高级）
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5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握 的基本功，通过长期的模拟训练 提高动手能力。具体包括两大类 基本操作技能，涉及到心肺复苏 有3项，涉及到创伤急救有4项， 它们分别是：
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（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操 作技能共有3项技术—— a.徒手心肺复苏CAB b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）
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（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操 作技能共有 4项，称之为外伤的 四大急救基本技术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
B
第二步 呼 吸 Breathing
C
D
第三步 循 环
第四步
评 价
Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和度
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Circulation
• 心脏（心力、心律） • 血管（有无出血） • 血液（量和质）
• 有效吸氧
• 人工呼吸
4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏——判断后
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对高压触电者，应立
即通知有关部门停电，不
能及时停电的，也可抛掷
裸金属线，使线路短路接
地，迫使保护装置动作，
断开电源。注意抛掷金属
线前，应将金属线的一端
可靠接地，然后抛掷另一
端。
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第二步，应根据触电者的具体情况，迅速对症救护 一般人触电后，会出现神经麻痹、呼吸中断、
心脏停止跳动等征象，外表上呈现昏迷不醒的状

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3、有机磷农药中毒
现场救治原则 使患者迅速脱离有毒环境或毒物，脱去污染 衣服、鞋、帽等，大量清水冲洗全身、头发， 口服患者应立即催吐 频繁呕吐且意识不清者，将患者头偏向一侧， 防止呕吐物误吸而窒息 保证气道通畅，有条件者予以吸氧

监测生命体征。
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4、一氧化碳（煤气）中毒
可有外伤，尤其要注意颈椎损伤。

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触电急救
* 触电急救最主要的是要动作迅速。快速、正 确地使触电者脱离电源 第一步，使触电者脱离带电体 对于低压触电事故，应立即切断电源或用有绝缘 性能的木棍棒挑开和隔绝电流，如果触电者的衣 服干燥，又没有紧缠住身上，可以用一只手抓住 他的衣服，拉离带电体；但救护人不得接触触电 者的皮肤，也不能抓他的鞋。
D、濒死状态（Dying）
— 立即呼救、仰卧位
— 尽快徒手心肺复苏
— 电击除颤+复苏药物
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2、最基本的五项急救首要措施 ——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）
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三、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
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通过对生命“八征”的重点 体格检查，来快速识别病人是否 属于急危重症——T、P、R、P，
C、A、U、S。
1、体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃；体温超过 37℃称为发热，低于 35℃称为低体 温，>39 ℃称为高热。
7、尿量（U）： 正常＞30ml/h；如果小于17ml/h称为 少尿、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱 水、休克或者急性肾功能衰竭。
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8、皮肤黏膜（S）：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶 血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障 碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血 管内凝血）。
如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克 早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为 浅昏迷（对强及痛刺激有反应）、中度昏迷 （反应减弱）与深昏迷（无反应）三种程度。
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6、瞳孔（A）： 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆， 对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔 缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小 为脑疝形成。
— 端坐体位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路 急性左心衰竭可出现心悸症状，应置患 者于端坐位，双下肢下垂，禁止行走
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（4）先“开枪”、再“瞄准”！
C2、昏迷（Coma）
— 开放气道，患者平卧，头偏向 一侧或侧卧，解开衣领、腰带； — 有效吸氧 — 建立静脉通路
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（5）先“开枪”、再“瞄准”！
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1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断
对症、但暂不对因 救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而 不遵循“治病→救人”的常规！
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患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
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生命八征（2）
5 6 2 7 3 8
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四、急危重症的处理技巧
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急危重症的医学专业特点
突发性、不可预测，病情难辨多变
救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争
分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗” 内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍， 必须全身综合分析和支持治疗
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2、各种休克：
由于各种原因所引起的循环功能 衰竭，最终共同表现为有效血容量减 少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和 功能受损的一组综合征。休克的常见 病因，可分为创伤性、低血容量性、 感染性、心源性、过敏性、神经源性 和内分泌性等类型。
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3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据 血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单 纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有 二氧化碳潴留）。
4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、 慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭 （心源性休克）等。
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5、肝功能衰竭：
表现为肝昏迷，包括急性肝坏 死和慢性肝硬化。
6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性 肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒 症”）。
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7、有生命危险的急危重症五种表现
A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量＞800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 ~10分钟）
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3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征
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万用的急诊施救措施与流程
A
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
B、大出血（Bleeding）
— 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容，防治休克 咯血取侧卧位或半卧位，置病侧在下方，
头低脚高，床尾抬高45度，适当拍背部，
同时开放气道，清理口、咽部血块
创伤立即止血、包扎、固定
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（3）先“开枪”、再“瞄准”！
C1、心悸（Cardiopalmus）
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6、各种支持疗法与高级手段：
呼吸支持——人工呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管
活性药物、抗心律失常
脑功能支持——降颅压、亚低温
肾功能支持——人工肾、血液净化
肝功能支持——人工肝、保肝药物
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通过对所谓生命“八征”（包括 T、 P、R、BP，C、A、U、S）的重点 体格检查，来快速识别病人是否属 于常见急危重症的“六衰”范畴。 有关急危重症的处理技巧，请记住 最重要的思路是先“开枪”、再 “瞄准”，采取最基本的五项急救 首要措施，广义和狭义的ABCD急 救流程，现场急救“七大”基本技 术，以及各种支持疗法与高级手段。