手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺

钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin 字体大小

-|+ 目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个

重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉

（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率高达40% ，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不确切。先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体

穿透率为10% ，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT ）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。Verlaan 等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel 等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究来确定该技术的有效性。患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。手术操作过程：患者以标准的方式置于Jackson 手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3 点钟位置或者9 点钟位置置入Jamshidi 针，Jamshidi 针应靠椎弓根的外侧部分。通过前后位透视，Jamshidi 针进针约2cm，并且确

保针尖远离椎弓根的内缘(Fig. 1A)。

导针插入Jamshidi 针中并移除Jamshidi 针，全部导针置入并通过前后位透视后再通过侧位透视确保所有导针均经过椎体的后壁而没有进入椎管(Fig. 1B)，并通过侧位透视对导针进行微调，椎弓根钉的长度通过术前及术中的影像来确定(Fig. 1C) ，拧入椎弓根钉后移除导针，本研究采用的微创系统为Depuy Viper 2 (Depuy Orthopaedics, Warsaw, IN) 或Stryker MANTIS (Stryker,Kalamazoo, MI) 。在需要融合时，同种异体抑制物、骨形态蛋白及去皮质的松质骨可通过后路切口置入小关节间。术后通过

CT 扫面确认椎弓根螺钉的置入情况

图1：经皮椎弓根螺钉置入技术A; 前后位透视下置入克氏针，确保克氏针进针2cm 时针尖位于椎弓根的内侧壁的外缘；B 前后位透视置入克氏针成功后需通过侧位透视确保克氏针的位置位于椎体与椎弓根交界处；C：通过侧位透视确保克氏针进针深度合适。

CT 评级CT 扫描评估椎弓根螺钉置入的准确性如下：I 级椎弓根螺钉位于椎弓根内，II 级椎弓根螺钉穿破椎弓根但<2mm ，III 级椎弓根螺钉

穿破椎弓根但≤4mm，IV 级椎弓根螺钉穿破椎弓根但> 4mm 。在CT 轴位、冠状位、矢状位上评估椎弓根在上下内外四壁被穿破的情况。2-3 名

评估者对CT 评级进行分析，他们意见一致时为最终的分级。记录术后较严重的并发症及再次手术的情况。

图2：CT 扫描多平面重建测量椎弓根的长度本研究中共经皮置钉172 例，其中CT 评级为II 级

(<2mm)的椎弓根螺钉中有20 例(11.6%)出现椎弓

根内侧壁穿破，5 例患者（2.9%）存在外侧壁穿破，1 例（0.6%）穿破下壁；评级为iii 级（2–4mm）中有2 例患者（1.2%）出现内侧壁穿破，1 例患者（0.6% ）出现外侧壁穿破；评级为iv 级（＞4mm）中无患者出现内侧壁穿破，2 例患者（1.2%）出现外侧壁穿破。

图3：该患者因车祸伤导致L1 骨折及L5 脱位骨折，该患者行经皮椎弓根固定T12–L5 。CT 冠状面、矢状面、横断面图像表明L2 左侧椎弓根螺钉（矢状面上的箭头所示）位于椎弓根的中心。

图4：该患者因车祸伤屈曲引起牵拉伤导致T10 骨折，该患者行T9–T11 内固定融合术。冠状面及横断面显示T10 右侧椎弓根螺钉置入偏外，CT 评级为IV 级。

图5：该患者因高处坠落致T10/11 节段的韧带损伤并L2 爆裂骨折，经皮行T10–L3 内固定融合

术。CT 冠状面显示T11 右侧椎弓根螺钉内侧壁存在轻微的破裂（箭头所示），但横断面显示该螺钉的内侧及外侧壁的穿破CT 评级为II 级。此外对所有的腰椎和骶椎螺钉（L1 到S1共68 例螺钉）均需查看小关节受累情况，其中9 例螺钉的轨迹影响到了小关节正常的关系（13.2% ，Fig. 6）。

图6：该患者行经皮L5 、S1 椎弓根螺钉固定并融合。CT 扫面显示L5 双侧椎弓根螺钉影响到了小关节面，冠状面及横断面图像显示L5 右侧螺钉（箭头所示）影响到了关节面。

该研究中的26 例行后路经皮脊柱融合的患者未出现感染病例，在随访期间所有患者均未出现新发的无力、瘫痪或其他神经功能障碍，4 例患者在骨折愈合后行二次手术取出内固定；1 例因髂

骨粉碎性骨折的患者在L4 内固定术后出现L4 水平内固定棒的滑出，该情况在术后6 个月随访时发现但无临床症状；术后随访1 年时1 例女性患者出现机械性的背痛，辅助检查显示L4–5 未融合，但患者无任何神经症状，该患者拒绝行L4-5 未融合翻修术，转而选择取出内固定，术中发现L4 的椎弓根钉有穿出椎弓根的风险。

图7：椎弓根长度的形态学分析A 胸椎及腰椎各节段左右椎弓根长度的平均值（mm ）；B 各个节段左右椎弓根长度的测量值（均数±标准差。既往很多研究已经证实经皮椎弓根螺钉置入术的可行性，各个报道中所采用的技术有轻微的差别，比如透视导航或者CT 导航抑或机器人导航等，但很少有文章报道仅靠X 线透视进行操作。虽然经皮置钉的文献浩如烟海，本研究的创新点在于仅通过X 线透视对创