复杂性结石合并急性梗阻性肾积脓的微创治疗

复杂性结石合并急性梗阻性肾积脓的微创治疗

Objective:To discussing the security and therapeutic effect of percutaneous nephrolithotomy of complexity Calculi with acute urinary tract obstruction with pyonephrosis.Methods:The clinical

characteristics,diagnosis of complexity calculi with urinary tract obstruct complicated with pyonephrosis in 19 cases were reviewed.The 19 cases,after antiinflammatory and countershock,underwent PCNL for the first stage.Results:All 19 cases were treated successfully.The total stone-free rate was nearly 100%.The average operation time was 76

minites.Conclusion:PCNL is a safety and effective method to treat acute urinary tract obstruction with pyonephrosis in the first steage.

s Pyonephrosis;Percutaneous nephrolithotomy 上尿路结石合并感染，易形成肾积脓，细菌入血，导致感染性休克，严重者破坏肾功能［1］。若合并其他内科基础病，如糖尿病，长期服用免疫抑制剂，甲状旁腺功能亢进，贫血，冠状动脉性心脏病，慢性阻塞性肺疾病等。可增加病死率。2009 年3月〜2011年12月收治复杂性结石合并肾积脓致感染性休克患者19例，经I期行一侧微创治疗，效果满意，报告如下。

资料与方法

本组患者19例，男9例，女10例；年龄40〜79岁，平均63岁；均有泌尿系结石史6个月〜25年。6例患有糖尿病，9例曾行体外冲击波碎石。发病时间3〜10 天。均有寒战高热，一侧或双侧肾区叩击痛，体温均》40C,血白细胞（13〜30）X 109/L , B超、KUB IVP、CT提示双侧多发（铸型）结石8例，肾结石合并单侧输尿管结石4例，双侧输尿管结石4例。

方法：予抗炎补液治疗1 0 〜1 4天及对症处理，控制血糖。

行尿培养及血培养。完善B超、KUB IVU、CT了解结石的大小位置各盏积水情况及肾周情况。患者一般情况稳定，择日手术治疗。双侧肾结石者，先处理容易取出安全的一侧，有症状的一侧，积脓一侧。肾结石合并同侧输尿管结石，先行输尿管镜碎石术，再行经皮肾镜。双侧输尿管者同时行输尿管镜碎石术。先采用全身麻醉，麻醉满意后取膀胱结石位。行膀胱镜检查，其中4 例合并左侧输尿管结石，先行输尿管镜检查，先行输尿管结石气压弹道碎石。置F5输尿管导管，接生理盐水持续滴注，至人工肾积水。改为俯卧位，超声检查，确定穿刺目标肾盏。使用urovision 肾穿刺套装器，超声引导下穿刺置入导丝，筋膜扩张器逐级扩张至F16,然后改为金属套叠扩张器扩张至F24,置入肾镜，撤出导丝。观察结石及各肾盏情况，并送检培养。使用瑞士EMS第四

代碎石清石系统，打碎并吸出碎石，肾内结石清理完毕，拔除输尿管导管，顺行导入F6COO双J管，撤出肾镜，置F14肾盂造痿引流。手术后5〜7天，肾造痿及尿管变淡红色，无脓液引出，无发热，复查KUB如D-

J管位置好，可拔除肾造痿，观察1天，无发热腰疼，拔除尿管出院。术后2 〜6周膀胱镜下拔除D-J 管。

结果

19 例术前尿培养，1 例无菌落发育，余结果均阳性，分别为大肠埃希菌9 例，肺炎克雷白菌3 例，铜绿假单孢菌3例，奇异变形杆菌1 例，粪肠球菌1 例，金黄色葡萄球菌1 例。血培养2 例为大肠埃希菌，1 例为铜绿假单胞菌，余阴性。

均在膀胱镜下插管成功，在B超引导下行经皮肾镜取石术，

I期单侧碎石成功。复查KUB提示结石基本取净，术后留置肾造瘘管引流脓液。3例术后7天内引流清亮，拔除。1例术后脓液持续引出，抗炎治疗14 天后拔除。术后行尿培养，1 例为铜绿假单孢菌，菌落数10万；1 例为粪肠球菌，菌落数10万。余培养阴性。3例术后体温正常，1 例术后发热，持续引流，根据尿培养应用敏感抗生素后体温正常。住院时间21〜35天，平均29 天。

术后复查KUB结石基本取净，术后定期观察随访。

讨论

上尿路结石导致同侧肾梗阻性积脓，使肾盂内高压的脓液渗入肾实质，形成脓性炎症及肾实质脓肿，最终导致肾实质破坏，患肾功能丧失。严重细菌及毒素入血至全身，出现严重的全身中毒症状，甚至弥散性血管内凝血及休克［1］。

老年人抗感染力低下，常合并糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖等内科疾病，使病情更加凶险。对手术耐受性差［2］，

早期可出现感染性休克，急性肾功能衰竭，导致患者死亡。

肾积脓临床表现多种多样，常易误诊为急性肾盂肾炎、阑尾炎、肠梗阻、肾周脓肿、肾肿瘤、胆石症等，误诊率高达50%。临床症状、实验室及影像学检查均不能区别脓肾和肾积水，只有肾穿刺才是惟一的确诊方法。患者有反复发作肾绞痛史，高热不退，尿急，尿频，尿痛，患肾区叩痛阳性，使用抗生素效果不佳，应考虑本病。“脓液分层现象”是肾积脓特有的疾病特征。由于肾盂肾盏中的脓液密度高于肾盂尿液密度，故在静息体位 B 超、CT中，脓液呈现分层分布的特征。临床症状体征及影像学方法，结合膀胱清洁试验可以有效地提高诊断率。肾穿刺抽出脓液，即可确诊肾积脓。

直到20 世纪80年代早期，肾切除术仍是梗阻性肾积脓的主要治疗方法，存在围手术期并发症多、病死率高的问题。曾报道，国内肾切除率达45%- 87%随着泌尿外科腔内技术的飞速发展及设备的不断更新，对于梗阻性肾积脓治疗方法多样化，肾切除率显著下降。及早解除梗阻，通畅引流，减低患侧肾盂的压力，最大限度地保护肾功能，已成为目前治疗梗阻性肾积脓的原则［3］。经皮肾镜已经成为肾结石的主要治疗方法，部分取代了传统的开放手术［4］。

急性发作型结石性肾积脓，由于发病时间短，解除梗阻后，肾皮质血运改善，肾功能多可恢复，保肾手术是可行的。脓肾的早期诊断和治疗对于防止肾功能的永久性损害和避免败血症的发生十分重要，一旦确诊，应立即引流和抗感染。PCNL与输尿

管镜碎石术及体外冲击波碎石是目前治疗上尿路结石的主要治疗方法