复杂性肾结石治疗方法选择论文

复杂性肾结石治疗方法的选择
【摘要】复杂性肾结石治疗比较困难，方法多种。

本文综述可用于治疗复杂性肾结石治疗的方法，为治疗方法的选择提供依据。

【关键词】杂性肾结石；治疗方法
【中图分类号】r57 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0546-02
复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常
的多发性结石。

一般肾结石的复杂性与以下因素有关：（1）结石的成分、大小、形状及其在肾内的分布情况；（2）肾功能是否正常；（3）是否同时存在泌尿系感染[1]。

目前，治疗复杂性肾结石的主要方法有：（1）体外冲击波碎石术（eswl）；（2）经皮肾镜取石术（pnl）；（3）pnl与eswl联合疗法；（4）逆行输尿管镜取石术；（5）开放手术或腹腔镜取石术。

复杂性肾结石的治疗目的是保持长期的无石率、最大限度地降低结石复发率和感染率、积极保护残存的肾功能[1]。

现就其治疗方法分述如下。

1 eswl
eswl的费用少，治疗方便，可在门诊进行，但是应用eswl治疗复杂性肾结石应注意病例的选择。

程海峰等[2]应用eswl治疗移植肾肾结石46例，结石排净85.72%。

koko等[3]对61例单用eswl
治疗的鹿角形肾结石患者进行了41个月的随访，发现在所有患者的治疗过程中，共162次需应用其他辅助方式来处理eswl的并发症（如“石街”等）。

在治疗3个月后的无石率仅为18.0%，尽管治
疗周期结束时（41个月），无石率提高到63.9%，但由于其较高的并发症率，较长的治疗时间和住院时间，作者认为单用eswl治疗鹿角形肾结石是不够的。

美国泌尿学会也认为单纯eswl对复杂性肾结石的治疗效果非常有限，其平均无石率为54.0%（45.0%～64.0%）。

eswl治疗复杂肾结石的效率有限，eswl的结石清除率与肾脏的解剖、结石的大小、成分和位置等因素有关。

eswl治疗部分鹿角形结石的无石率显著高于完全性鹿角形结石，而治疗次数及并发症都明显减少；单纯eswl治疗硬度较大的部分和完全性鹿角形结石（如胱氨酸结石）的无石率非常低，因此不宜实施。

只有当患者存在手术禁忌证且结石表面积较小（≤500mm2），位于肾盂、上中盏的部分鹿角形肾结石方可考虑单用eswl治疗，而且在碎石前推荐插入输尿管双j管或者置入肾造瘘管，以防止eswl后石街形成[4]。

相对于其他的治疗方法，eswl的并发症相对较轻，主要为肾脏包膜下或腹膜后出血、石街形成等。

适当降低冲击波能量、增加冲击次数和术前插入双j管可以减少并发症的发生。

2 pnl
pnl是通过建立经皮肾造瘘通道后在肾镜直视下，利用碎石器和取石器械清除结石的技术。

由于pnl较高的结石清除率和相对安全性、微创性，已逐渐取代开放手术成为治疗复杂性肾结石的最重要方法。

pnl可用于几乎所有的复杂性肾结石（包括胱氨酸结石）和并存有肾盂输尿管连接处梗阻或肾盏憩室结石的治疗。

我国以广州
医学院一附院为代表采用微通道经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石
也取得良好效果[5]。

在治疗复杂性肾结石的各种方法中，pnl的平均无石率（78.0%，74.0%～83.0%）是最高的[1]。

尤其是随着软性肾镜的广泛应用、更好的取石钳和套石篮的出现、钬激光及超声/气压弹道碎石仪的推广使用，更进一步提高了结石清除率，减少了经皮穿刺通道的数量，降低了手术的风险性。

目前，以pnl为基础的腔内技术已经成为治疗复杂性肾结石的基本手段[3]。

虽然建立多个皮肾通道可以提高结石清除率，但同时也加大了损伤，导致较多肾单位被破坏，降低了肾脏储备，因此最理想的方法是建立一个皮肾通道即可进入大多数或全部集合系统。

netto等[6]对比了肋上通道和肾中下极通道治疗鹿角形肾结石的有效性和并
发症率，发现肋上通道的无石率和并发症率分别为87.5%和25.0%，中下极通道的无石率和并发症率分别为80.0%和21.4%。

他们认为虽然肋上通道的并发症较多但仍在可接受范围内，治疗后结石清除率较高，对某些结石患者（特别是结石位于上组肾盏者）可以选择应用。

有学者认为多通道采用微通道效果较好，并发症少[7]。

pnl时应用软性肾镜时可进一步提高结石清除率。

国内刘迎等对93例鹿角形结石采用单通道经皮肾镜联合软镜下钬激光碎石，结石完全清除率87.5%[8]。

wong和leveillee[5]对45例鹿角形结石（结石直径≥5cm）患者只建立一个肾上极通道，用软性肾镜和钬激光碎石，经过平均1.6个疗程的治疗，结石清除率为95%。

williams
和leveillee[9]研究也发现单通道软性肾镜结合钬激光治疗复杂性肾结石的成功率超过90.0%，可在不降低无石率的情况下明显减少并发症率。

pnl的主要并发症是出血和损伤肾脏周围脏器，约0.6～1.2%需要进行选择性肾动脉栓塞或肾脏切除[10]。

此外，还有感染、败血症、动静脉瘘、肾周血肿等。

肋上通道还可能引起气胸、胸腔积液等。

并发症的发生率与经皮肾通道的数目有关，通道数量越多，并发症发生率越高。

3 pnl和eswl联合治疗
pnl和eswl联合应用是治疗复杂性肾结石主要方法之一。

早在1994年aua就推荐采用eswl与pnl联合治疗体积较大的鹿角形肾结石[11]。

与单用pnl相比，联合治疗减少了经皮肾通道的数目，从而有助于降低出血、尿外渗和败血症等并发症的发生率；与单用ewsl相比，联合治疗减少了eswl的应用剂量，从而减轻了大剂量冲击波可能给机体带来的危害。

联合治疗有两种方式，一种是先用eswl，然后用pnl；另一种是先用pnl，然后用eswl粉碎肾镜难以达到部位的结石，最后再用pnl清除结石碎片。

aua的报道显示，联合治疗时以pnl+eswl+pnl （“三明治”疗法）的无石率明显高于eswl+pnl+eswl，但联合治疗的平均无石率（66.0%，60.0%～72.0%）低于单用pnl（78.0%）。

究其原因，主要是联合治疗时在eswl后直接让患者自行排石，而未行第2次pnl[12]。

第2次pnl的主要作用是尽快地取出结石碎片
以缩短排石时间，降低尿路感染和结石复发几率，因而十分重要。

segura等[11]报道采用pnl+eswl+pnl联合疗法结石清除率为
67.8%～90.5%，平均80.8%。

目前，对pnl后施行eswl的时间意见不一，但各种方法疗效并无明显差异，一般认为在pnl后1～2周再行eswl较为合适[13]。

近年来，由于软性肾镜的应用，pnl术后eswl的使用率有下降趋势，但无条件医院仍需采用。

4 逆行输尿管镜取石术
逆行输尿管镜治疗复杂性肾结石以输尿管软镜为主，多在国外及国内大城市的大医院使用，其损伤介于eswl和pnl之间。

使用可弯曲的输尿管软镜，能够到达硬性输尿管镜不易到达的部位，但是输尿管软镜仍难以抵达部分肾下盏。

在激光传导纤维的选择上，多使用200μm的激光传导纤维。

近年来，有新的一体式电子输尿管软镜最大弯度可达270°，基本可达肾盂、肾盏全处[14]。

由于光纤的限制，单用输尿管软镜治疗复杂性肾结石的手术时间长，所以多作为其他治疗方法的辅助。

程跃等[15]认为组合式输尿管软镜可用于治疗鹿角形结石。

mugiya等[16]采用输尿管软镜与eswl联合治疗鹿角状结石，结果显示13例完全鹿角状结石清除率为61.0%，10例部分鹿角状结石清除率为80.0%，并发症有尿路损伤、感染等。

此结果与单用eswl治疗鹿角状结石的结果相似，仍存在结石清除率过低的问题。

marguet等[17]联合应用输尿管软镜和经皮肾镜治疗了7例复杂性肾结石，其中5例结石被完全清除，
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