缺血性脑卒中病因及发病机制诊断ppt课件
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缺血性脑卒中病因分型及发病 机制诊断
1
病例摘要-病史
患者李某某， 男性 ，54岁。 主诉：发作性右侧肢体无力、麻木1天，于
2017-5-27日收入院。 现病史：入院1天前安静状态下无明显诱因出
现右侧肢体无力，下肢可行走，上肢可持物， 伴右侧肢体麻木，症状持续约5分钟完全缓解。 既往及个人史：高血压病史10年，最高 180/110mmhg，未用药、未监测；高脂血 症病史，未用药，未监测。否认糖尿病、心 脑血管病史，否认吸烟史。 家族史：无特殊。
1
阿司匹林肠溶片 100mg qd 瑞舒伐他汀钙10mg qd
2
阿司匹林肠溶片 100mg qd+氯吡格 雷75mg qd+瑞舒伐 他汀钙15mg qd
3
阿司匹林肠溶片 100mg+替格瑞洛 90mg bid+低分子肝 素0.4ml q12h+瑞舒 伐他汀钙20mg qd
18
辅助检查
血栓弹力图 普通检测结果显示：凝血因子活性正常，
2
病例摘要-病史
入院查体：血压 162/107mmhg(左 侧）、 160/100mmhg（右 侧）。神经系统查体 未见明显局灶定位体 征。
3
主要诊断-定位诊断
定位诊断
定性诊断
右侧肢体无力
4
右侧肢体麻木
主要诊断-定性诊断
• 急性缺血性脑血管病
短暂性脑缺血发作（TIA）
• 高血压3级很高危组
6
治疗
阿司匹林肠溶片100mg 瑞舒伐他汀钙10mg 叶酸、维生素B6、维生素B12降低HCY 改善循环治疗 发病第6天，5-31日时苯磺酸氨氯地平5mg，
血压波动在130-140/70-90mmhg。
7
辅助检查
三大常规未见明显异常 凝血六项：正常范围 糖化血红蛋白：5.41% 血生化:GLU:5.40mmol/L, TC:5.04mmol/L,
16
治疗调整
阿司匹林100mg qd 氯吡格雷75mg qd（6月8日）→替格瑞洛
90mg bid（6月10日） 瑞舒伐他汀钙10mg→15mg→20mg 低分子肝素钙 0.4ml q12h（6月10日） 羟乙基淀粉500mL （6月8日） 继续改善循环等治疗
17
治疗调整
10
辅助检查
11
头颅MRA
12
辅助检查
于6月6日，住院第11天行DSA检查13：左侧MCA起始端中度狭窄。
患者病情
住院第12天（6-7日）， 拆除绷带，准备安排出 院。
住院第13天起，（6月8 日-10日）日出现发作性 右侧肢体无力伴言语不 清，第13天发作2次， 第14天发作6次，第15 天 发作3次。 共发作10余次，每次症 状持续不到5分钟基本 完全缓解。
目前国际上基于病因学的缺血性 卒中分型 TOAST（1993年） 南伦敦改良-TOAST（英国2001 年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年） CISS-TOAST（中国2009年）
24
2005-美国 －SSS2001－ TOAST 英国－改
良TOAST 1993美国－
TOAST
2007-韩国 －改良
TOAST
2009-中 国－CISSTOAST
中国缺血性卒中分型(CISS)
25
CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
其他
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
21
诊断及发病机制
缺血性卒中
大动脉粥样硬化 心源性
小动脉闭塞
其他原因 原因不明
粥样硬化血栓性 动脉到动脉
穿支闭塞
栓塞
低灌注/ ห้องสมุดไป่ตู้子清除下降
混合型
22
核心问题和对应评估
病史询问 体格检查
预测预后
结构影像
评价 基于病因 学评价
和发病机
病因和发 病机制评
估
制的治疗
心源性卒 中相关评
价
脑血管影 像评价
背景
样硬化斑块（混合回声） TCD：脑动脉硬化血流改变。
9
辅助检查
阿司匹林及氯吡格雷片DNA位点检查 该患者CPY2C19酶活性表达弱，理论上认
为使用常规剂量 75mg/d的 氯吡格雷有一 定抵抗风险 该患者GPⅢaPLA1/A2、PEAR1、PTGS1 均为野生纯合型，对阿司匹林应答较好
中国高血压防治指南2010修订版 合并脑卒中临床并发症
5
危险分层
ABCD2评分（总分0-7分） A年龄≥60岁 B血压≥140/90mmHg
C临床表现 单侧肢体无力 有言语障碍而无肢体无力
D症状持续时间 ≥60分钟 10-59分钟
D糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治 疗
得分 1 1
2 1
2 1 1
ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。
14
辅助检查
6月8日及10日复查两次头颅CT未见明显异常
15
辅助检查
血栓弹力图 普通检测结果显示：凝血因子活性正常，
纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常：R 值 为8min，MA为60.9. 血小板图检测结果显示：ADP的MA值为 48.5，ADP抑制率为22.6%，AA抑制率为 78.7%。 与阿司匹林及氯吡格雷DNA位点检测一致。
肯定 很可能 可能 玻璃样变
肯定 很可能 可能
粥样硬化
肯定
很可能
可能
26
肯定 很可能 可能
原因不明
无确定病因 难分类病因
病因分型—大动脉粥样硬化
粥样硬化血栓形成
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
TG:2.09mmol/L, LDL-C:2.63mmol/L, ALT:9.7U/L,AST:18.1U/L,CK:71.5U/L, HCY：20.06umol/L。
8
辅助检查
心电图：心率84次/分，窦性心律 心脏彩超：未见明显异常 颈部血管B超：右侧颈总动脉粥样硬化斑块
（中低回声），较大8.2*1.7mm 锁骨下动脉B超：右侧锁骨下动脉起始端粥
纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常：R 值 为6.4min，MA为64.8. 血小板图检测结果显示：ADP的MA值为 21.4，ADP抑制率为76.3%，AA抑制率为 90.9%。
19
辅助检查
20
预后及转归
自6月10日起--- 未再有言语不清及肢体无 力症状发作。
目前神经系统查体大致正常。 2周后随诊神经系统查体大致正常
1
病例摘要-病史
患者李某某， 男性 ，54岁。 主诉：发作性右侧肢体无力、麻木1天，于
2017-5-27日收入院。 现病史：入院1天前安静状态下无明显诱因出
现右侧肢体无力，下肢可行走，上肢可持物， 伴右侧肢体麻木，症状持续约5分钟完全缓解。 既往及个人史：高血压病史10年，最高 180/110mmhg，未用药、未监测；高脂血 症病史，未用药，未监测。否认糖尿病、心 脑血管病史，否认吸烟史。 家族史：无特殊。
1
阿司匹林肠溶片 100mg qd 瑞舒伐他汀钙10mg qd
2
阿司匹林肠溶片 100mg qd+氯吡格 雷75mg qd+瑞舒伐 他汀钙15mg qd
3
阿司匹林肠溶片 100mg+替格瑞洛 90mg bid+低分子肝 素0.4ml q12h+瑞舒 伐他汀钙20mg qd
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辅助检查
血栓弹力图 普通检测结果显示：凝血因子活性正常，
2
病例摘要-病史
入院查体：血压 162/107mmhg(左 侧）、 160/100mmhg（右 侧）。神经系统查体 未见明显局灶定位体 征。
3
主要诊断-定位诊断
定位诊断
定性诊断
右侧肢体无力
4
右侧肢体麻木
主要诊断-定性诊断
• 急性缺血性脑血管病
短暂性脑缺血发作（TIA）
• 高血压3级很高危组
6
治疗
阿司匹林肠溶片100mg 瑞舒伐他汀钙10mg 叶酸、维生素B6、维生素B12降低HCY 改善循环治疗 发病第6天，5-31日时苯磺酸氨氯地平5mg，
血压波动在130-140/70-90mmhg。
7
辅助检查
三大常规未见明显异常 凝血六项：正常范围 糖化血红蛋白：5.41% 血生化:GLU:5.40mmol/L, TC:5.04mmol/L,
16
治疗调整
阿司匹林100mg qd 氯吡格雷75mg qd（6月8日）→替格瑞洛
90mg bid（6月10日） 瑞舒伐他汀钙10mg→15mg→20mg 低分子肝素钙 0.4ml q12h（6月10日） 羟乙基淀粉500mL （6月8日） 继续改善循环等治疗
17
治疗调整
10
辅助检查
11
头颅MRA
12
辅助检查
于6月6日，住院第11天行DSA检查13：左侧MCA起始端中度狭窄。
患者病情
住院第12天（6-7日）， 拆除绷带，准备安排出 院。
住院第13天起，（6月8 日-10日）日出现发作性 右侧肢体无力伴言语不 清，第13天发作2次， 第14天发作6次，第15 天 发作3次。 共发作10余次，每次症 状持续不到5分钟基本 完全缓解。
目前国际上基于病因学的缺血性 卒中分型 TOAST（1993年） 南伦敦改良-TOAST（英国2001 年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年） CISS-TOAST（中国2009年）
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2005-美国 －SSS2001－ TOAST 英国－改
良TOAST 1993美国－
TOAST
2007-韩国 －改良
TOAST
2009-中 国－CISSTOAST
中国缺血性卒中分型(CISS)
25
CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
其他
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
21
诊断及发病机制
缺血性卒中
大动脉粥样硬化 心源性
小动脉闭塞
其他原因 原因不明
粥样硬化血栓性 动脉到动脉
穿支闭塞
栓塞
低灌注/ ห้องสมุดไป่ตู้子清除下降
混合型
22
核心问题和对应评估
病史询问 体格检查
预测预后
结构影像
评价 基于病因 学评价
和发病机
病因和发 病机制评
估
制的治疗
心源性卒 中相关评
价
脑血管影 像评价
背景
样硬化斑块（混合回声） TCD：脑动脉硬化血流改变。
9
辅助检查
阿司匹林及氯吡格雷片DNA位点检查 该患者CPY2C19酶活性表达弱，理论上认
为使用常规剂量 75mg/d的 氯吡格雷有一 定抵抗风险 该患者GPⅢaPLA1/A2、PEAR1、PTGS1 均为野生纯合型，对阿司匹林应答较好
中国高血压防治指南2010修订版 合并脑卒中临床并发症
5
危险分层
ABCD2评分（总分0-7分） A年龄≥60岁 B血压≥140/90mmHg
C临床表现 单侧肢体无力 有言语障碍而无肢体无力
D症状持续时间 ≥60分钟 10-59分钟
D糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治 疗
得分 1 1
2 1
2 1 1
ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。
14
辅助检查
6月8日及10日复查两次头颅CT未见明显异常
15
辅助检查
血栓弹力图 普通检测结果显示：凝血因子活性正常，
纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常：R 值 为8min，MA为60.9. 血小板图检测结果显示：ADP的MA值为 48.5，ADP抑制率为22.6%，AA抑制率为 78.7%。 与阿司匹林及氯吡格雷DNA位点检测一致。
肯定 很可能 可能 玻璃样变
肯定 很可能 可能
粥样硬化
肯定
很可能
可能
26
肯定 很可能 可能
原因不明
无确定病因 难分类病因
病因分型—大动脉粥样硬化
粥样硬化血栓形成
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
TG:2.09mmol/L, LDL-C:2.63mmol/L, ALT:9.7U/L,AST:18.1U/L,CK:71.5U/L, HCY：20.06umol/L。
8
辅助检查
心电图：心率84次/分，窦性心律 心脏彩超：未见明显异常 颈部血管B超：右侧颈总动脉粥样硬化斑块
（中低回声），较大8.2*1.7mm 锁骨下动脉B超：右侧锁骨下动脉起始端粥
纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常：R 值 为6.4min，MA为64.8. 血小板图检测结果显示：ADP的MA值为 21.4，ADP抑制率为76.3%，AA抑制率为 90.9%。
19
辅助检查
20
预后及转归
自6月10日起--- 未再有言语不清及肢体无 力症状发作。
目前神经系统查体大致正常。 2周后随诊神经系统查体大致正常