支气管哮喘从肝论治述要

气道慢性炎症疾病
IL-12 0 species GM-CSF ICAM-1/3 IL-1 IL-3 IL-5 CD4 antigen presentation iNOS MIP-1 MCP-3 RANTES TGF-1 IL-10 IL-8 PGE2 IL- LTB-4 eotaxin protease IFN- TNF- IL-12 EAF IL-6 IL-1 PAF MIP-1 MCP-3 PGE2 IL-3 IL-1 cytokines NO IL-6 IL-10 IL-12 0 species TXA2 IFN- LTB-4 LTC-4 G-CSF ICAM-1 eotaxin IL-2 TNF- IL-1
慢性粘液栓形成 (粘液分泌增加和炎症渗出)
直接和间接的气道高反应性
哮喘治疗的目标
气道炎症
气道高反应性
哮喘症状
•
•
哮喘实质是气道的慢性炎症性疾病
哮喘最显著的病理特征是气道炎症
•
气道炎症使得气道产生高反应性，由此导致各种哮喘
症状的发生，如喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等
哮病从肝论治
• • • • • • • 从风痰气瘀虚审病机 察症状辨肝肺相关证候 依肝肺相关理论立治则 调肝理肺法渊源 调肝理肺法内涵 调肝理肺常用五法 常用方药
• 临床特点：胸胁胀满，呼出为快，发病与情志恼怒、月经有关，脉弦
气郁、气逆
风、痰、瘀、虚
气郁、气逆是哮喘发作的病机关键
从风痰气瘀虚审病机
虚 • 气虚 • 阴虚 • 气阴两虚 • 阳虚
虚是哮喘发病的内在条件
临床辨证要点：以气血阴阳为纲，五脏为目辨析
察症状辨肝肺相关证候
• • • • • • 枢机不利 木叩金鸣 木火刑金 风摇钟鸣 木郁生痰犯肺 肝肾不足及肺
支气管哮喘从肝论治述要
北京中医药大学东直门医院 武维屏 教授
气道炎症
正常人 哮喘病人
哮喘的定义



由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、 嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分 (cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患 慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的 喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或） 清晨发作、加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可 自行缓解或经治疗缓解。
肝由此影响肺的宣降功能， 从而出现咳、喘、哮
依肝肺相关理论立治法
• • • • 共司气机升降，主气在肺，调气在肝 共主气血调畅，肝主疏泄，肺主治节 相克乘儒互制，金克木荣，木火刑金 经络联系相关
调肝理肺法
调肝理肺法渊源
• “谨察阴阳所在而调之，以平为期” （《素 问· 阴阳应象大论》 》） • “木郁达之”，“金郁泄之” （《素问· 六 元正纪大论》） ①“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅。”
RANTES IL-1
CD8
IL-8
RANTES
树突状细胞
LTB-4 TNF- IL-8 PAF IL-6
巨噬细胞
单核细胞
上皮细胞
histamine protease IL-4 cytokines LTC-4 IL-1
嗜酸性细胞
RANTES IL-3 O2 CR-3 EDN EDP MBP LTD-4 IL-1 IL-13 IFN- ECP GM-CSF
调肝理肺常用五法
合为一法，分则数法 • 疏肝理肺 • 清肝泻肺 • 柔肝祛风，宣肃肺气 • 疏肝利肺，解郁化痰 • 养肝益肾，肃肺止哮
常用方药
疏肝理肺法 • 小柴胡汤 • 四逆散 • 柴胡枳橘汤 • 逍遥散 • 桂枝茯苓丸
常用方药
清肝泻肺法 • 泻白散合黛蛤散加减 • 热咳验方
焦栀、酒芩、知母、苏子、桑白皮、葶苈子
常用方药
柔肝祛风，宣肃肺气 • 过敏煎加减
柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草
• • • • • 兼枢机不利：合小柴胡汤或四逆散； 外风引动者：合麻杏石甘汤； 气逆不降，难以平卧：再加泻肺散（葶苈子，莱菔子） 肺肝有热：合泻白散； 兼有痰热：多小陷胸汤或漏芦连翘散
常用方药
疏肝利肺，解郁化痰
• 痰浊犯肺：自拟柴朴二三汤（半夏厚朴汤加柴胡、 炒莱菔子、陈皮、白芥子） • 痰热犯肺：自拟柴胡陷胸汤（大柴胡汤合小陷胸 汤 • 血气不足，肺肾虚寒，痰浊久伏：《景岳全书》 金水六君煎 • 肝血不足，脾虚痰湿内盛：当归芍药散
IL-8 GM-CSF eotaxin
PAF GM-CSF IL-8
LTE-4 SCF
B细胞
神经细胞
IL-3
IL-1
IL-5
TNF-
GM-CSF
Байду номын сангаас
C-kit IL-6
IFN-
TNF- IL-13 IL-3 LTB-4 eotaxin IL-6 PGD2 histamine
ICS+LABA 介质释放调节
（《素问玄机原病式· 六气为病· 热类》）②“郁，谓奔迫也”。 （《素问玄机原病式· 五运主病》）③明· 吴昆云：“郁，怫也。怫其 常性，则气失其和”。
• “疏其血气，令其调达，而致和平” （《素问· 至真要大论》）
调肝理肺法渊源
• 郁：气失调畅，当升不升，当降不降，或 结滞壅塞，奔迫上逆，皆为之郁。 • 达者，畅达气血也 • 泄者，去壅通郁也
GINA 2006
哮喘 : 由多种细胞和细胞组分参与的
CPLA2 IL-8 IL-16 FGF CGRP IGF-I MCP-2 PGE2 PGF2 15-LT5 TNF- iNOS COX2 NEP SLPI 15-LD IL-3 IL-5 IL-10 MIP-1 ICAM-1 PDGF IL-17 IL-6 IL-11 ET-1 VIP 9/13 HODE 15-HETE eotaxin adhesion molecules GRO- NO MCP-1 GM-CSF
肥大细胞
NCF MCP-3 IL-14
Th-0
tryptase
IL-5
IL-1
adhesion molecules
RANTES MIP-1 LTC-4
0 species IL-4
PGE2 RANTES MCP-2 MCP-3
cytokines
IL-4
IgE
IL-4
IL-10
IgE IL-13
LTD-4
由于肝郁不疏，肺气膹郁在哮喘发病中至关重要， 故调畅肝肺气机，疏达肝肺气血理应成为 治疗哮喘发作的重要治法。
调肝理肺法内涵
• 从肝肺同治立法，旨在调气机，和气血， 化痰瘀，补虚损，适寒热，助肺宣降，以 平定哮喘。 • 调肝：疏肝气、解肝郁、平肝阳、清肝火、 熄肝风、滋肝阴、养肝血等 • 理肺：宣肺、肃肺、清肺、泻肺、敛肺、 润肺、补肺等
常用方药
养肝益肾，肃肺止哮
• 阴虚火旺：加味一贯煎或滋水清肝饮化裁 • 阴损及阳，气失摄纳：《辨证录》定喘神奇丹 （人参、牛膝、麦冬、五味子、熟地、山萸肉） 加味 • 肝肾阴虚，兼瘀热内伏 ：犀角地黄汤合四逆散加 味 • 寒热错杂，虚实并见 ：乌梅丸
谢 谢！
神经激肽
IL-6 IFN- SCF
Th-2 肌成纤维细胞
平滑肌细胞
chemokines
哮喘定义的内在机制
危险因素 (造成哮喘发生)
炎
气道 高反应性
症
气流 受限
危险因素 (造成哮喘急性发作)
症状
GINA 2006
气流受限的形式
气道壁重建 纤维化 急性支气管痉挛 (平滑肌收缩)
继发于炎症的 气道壁水肿
从风痰气瘀虚审病机
痰 • 寒痰 • 热痰 • 郁痰 痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素 • 瘀痰 瘀 • 气滞 • 痰阻 • 热煎、寒凝、外伤
痰瘀辨证要点
• 痰：痰声漉漉，色质量味，重视舌苔． • 瘀：久发缠绵，面色晦暗，唇甲青紫，舌 质暗红，或有瘀斑。
从风痰气瘀虚审病机
气 • 气郁：郁者，滞而不通。 • 气逆：逆者，气机升降失常，逆而向上
成纤维细胞
IFN- TNF- IL-2
Th-1
LTD-4 TXA2 MPO BIP LTC-4 PGS
内皮细胞
G-CSF IL-6 L-selectin TNF- ET-2 IL-1
MCP-3 IL-8 LTC-4 TNF- IL-10 MCP-1 IL-5
IL-13 PGS GM-CSF IL-6 IgE IL-8
从风痰气瘀虚审病机
哮喘发作期的基本病机特点： • 风盛、气逆（气郁）、痰阻、血瘀、正气 亏虚，肝肺功能失调
• 五脏皆令人哮，发作以肺肝为要．
病因病机示意图
从风痰气瘀虚审病机
风
• 外风：外风始受于肺 • 内风：内风始生于肝
风邪引动伏痰（瘀）是哮喘发作的始动环节
风盛辨证特点：起病骤急，诱因明确，体质禀赋或为肺脾气虚， 或为脾肾阳虚，或为肝肾阴虚。
LTD-4 LTE-4
O species
嗜中性细胞
MIP-1 TGF ICAM-1 HB-EGF IL-6 TXB-2 PDGF-B MCP-2 IL-2 15-HETE
IFN-
GM-CSF IL-4 IL-2
GM-CSF
PAF
ET-1
IL-4
GM-CSF ICAM-1
PAF
嗜碱性细胞
MCP-1