哮喘从肝论治

调肝理肺法辨治支气管哮喘概述：支气管哮喘是气道的慢性变态反应性炎症性疾病，炎症由多种炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分参与。

这种慢性炎症导致气道高反应性、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

我国约有哮喘患者1500万。

哮喘防治的权威文件是《哮喘防治的全球创议》global initiative for asthma GINA。

发病机制十分复杂，气道炎症学说是最重要的机制。

气道变态反应性炎症是导致哮喘患者气道高反应性和气道弥漫性、可逆性阻塞的病理基础。

此外还与感染、运动、遗传等有关。

早期炎症，后期导致气道重塑，所以支气管哮喘早期肺功能检查是可逆的，到后期可逆性减低。

临床表现：典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息，多数有季节性，日轻夜重（夜半及凌晨易发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。

上述症状和体征可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期患者可无任何哮喘症状。

非典型的支气管哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽（CVA）。

最重要的检查是肺功能检查。

哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降。

（FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、呼气流量峰值PEF）。

PEF的测定值占预计值的百分比（PEF%）和PEF昼夜变异率是判断支气管哮喘严重程度的有用指标。

激发：下降>=20%；舒张试验：通气功能低于正常的患者，增加>=12%，且FEV1绝对值增加200ml以上。

其余检查还有胸部X线、动脉血气分析等。

诊断和鉴别诊断：诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

5.临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（FEV1增加>=12%，且FEV1增加绝对值>=200ml）；③PEF日内或两周内变异率>=20%。

符合1-4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。

不典型支气管哮喘：主要指咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma CVA),以顽固性咳嗽为唯一临床表现，无喘息症状，易被误诊为“支气管炎”等疾病。

诊断：1、病史咳嗽和胸闷症状常呈季节性，部分患者患有其他变态反应性疾病（如过敏性鼻炎等）或有家族过敏性。

2、肺功能试验气道反应性测定、支气管激发试验或支气管舒张试验有助于不典型哮喘的诊断。

3、试验性治疗原先经积极的抗感染和镇咳治疗无效，给予平喘和抗过敏治疗后咳嗽和胸闷症状明显缓解，也有助于CVA诊断。

分期GINA将哮喘分为急性发作期和慢性持续期，我国哮喘防治指南中增加了临床缓解期。

治疗：治疗目的：①达到并维持哮喘的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③维持肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性加重；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。

常用的治疗药物：分为控制药物和缓解药物两类。

1.控制药物：是指需要长期每天使用的药物。

这些药物主要通过抗感染作用使哮喘维持临床控制。

其中包括吸入型糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（LABA，须与ICS联合应用）缓释茶碱等。

2.缓解药物：是指按需使用的药物。

这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。

代表药物：糖皮质激素是最有效控制气道炎症的药物。

给药途径包括吸入、口服、透皮贴剂或静脉注射等。

多数成人哮喘患者吸入小剂量激素，即可较好控制哮喘。

（吸烟会降低ICS 疗效，故吸烟者必须戒烟并给予较高剂量的ICS）。

ICS在口咽部局部产生的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。

伴有活动性肺结核的患者，可以在抗结核治疗同时给予ICS 治疗。

ICS是长期治疗哮喘的首选药物。

肺的生理特点：1.主气、司呼吸2.主宣发和肃降3.通调水道4.朝百脉，主治节5.肺外合皮，其华在毛6.肺主声音开窍于鼻7.肺与大肠相表肺的病理特点：1.邪易侵袭2.气易上逆3.痰易留伏4.痰瘀易结5.虚实易成6.寒热易见升降理论在肺系疾病中的运用人体气机升降出入正常，才能保证正常生命活动：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。

“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。

气机调畅在肺尤其重要：“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利，肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上”。

《医门法律》肺脏本身气机的调理：宣散法或肃降法为主。

宣法包括宣散发表、宣疏肺气、宣郁理气及宣通壅滞。

常用药物：麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、苏叶、防风、桔梗、牛蒡子、射干、马勃等。

降法包括肃降肺气、降气化痰、降火肃肺、肃肺祛痰。

常用药物：苏子、杏仁、桃仁、旋覆花、白前、沉香、枇杷叶、瓜蒌、槟郎、葶苈子、青礞石等。

临床上肺失宣发和肃降两种病理现象往往并存，治疗时应注意宣中有降、降中有宣，最终达到升降平衡。

此外，在药物配伍上，桔梗主升、枳壳主降，杏仁、前胡集宣降为一体，杏仁偏温，前胡偏凉，临床两对药物常一起使用，升降寒热兼顾，以共同调节和恢复肺的升降出入平衡。

肝肺气机的调理：“。

人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而生，升降得宜，则气机舒展”。

--叶天士且肝性刚直，易升易亢，必须赖肺气肃降以制约（金克木），肝升肺降，则气机内外上下运周不休。

调肝理肺法：调肝即疏肝、平肝、清肝、养肝（柔肝）；理肺指宣肺、肃肺、清肺、温肺。

合为一法，分则数法。

另外尚有肺肾升降出入的调理、调理中焦脾胃气机以助肺之宣降、肺肠同治以调节升降平衡等。

肝与咳、喘、哮咳、喘、哮之病与肝的密切关系，古今医家早已重视。

《素问咳论》：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。

”《素问脉要精微论》：“肝脉搏坚而长。

因血在胁下，令人喘逆。

”《万病回春》：“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝。

”卜平：《叶天士喘咳病治肝十一法》一．肝肺生理相关1.共司气机升降，主气在肺，调气在肝人身之气，其根在肾，其主在肺，其调在肝。

“升降者，病机之要也。

升为春气，有散之之义，降为秋气，有敛之之义。

”《顾氏医镜》“黄元御专主左右升降之说。

以心肺阳也，随肺气而右降，肝肾阴也，随脾气而左升。

”2.共主气血调畅，肝主疏泄，肺主治节肝肺二脏，气血相依3.生克乘侮互制，金伐木荣，木和金清4.经络联系相关：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别出贯膈，上注肺。

”二.咳、喘、哮与肝相关病机1.枢机不利肝胆相表里，为开阖之枢机。

枢机通利，则升降出入油然无碍，枢机不利，则肺气出纳即受阻碍，肝肺之气升降亦即失调。

枢机不利多源于：①邪侵②气郁③血瘀④肝虚⑤痰阻（气结痰凝）2.木叩金鸣当指肝木之实邪犯肺3.木火刑金“气有余便是火。

”4.风摇钟鸣外风始受于肺，内风始生于肝。

内风又有肝实与肝虚之风。

5.木郁生痰犯肺郁痰应是指生痰因素以肝为主导环节者。

肝气郁结，失于疏泄，津液失布，凝而成痰；肝郁化火，郁火灼津，炼液成痰；肝气瘀滞，横克脾土，脾失健运而痰浊内生。

此皆因肝郁而生痰，可谓之郁痰。

郁痰有寒热之别。

6.肝肾不足及肺“水足木荣，龙火自潜，冲气不冲。

”《医学衷中参西录》临床上咳喘哮的发生，无不与风盛、气逆、痰阻、血瘀相关。

1.外风始受于肺，内风始生于肝，外风引动内风是咳、喘、哮发作的中心环节。

2.肝气以升为常，肺气以降为用，气机升降失畅是咳、喘、哮发病的病机关键。

3.肝主疏泄，肺主治节，气血失调、痰瘀内阻为咳喘哮发生的病理基础。

气血阴阳亏虚与肝肺关系：1.肝肾乙癸同源，肺肾金水相生，肺肝肾阴血亏虚是咳、喘、哮发生的内在因素。

2.肺为五脏之天，脾为百骸之母，，肾为一身之根，肺脾肾阳气不足是咳、喘、哮迁延的根本缘由。

3.阴血不足、阳气亏虚又是风、痰、气、瘀的基础，虚实胶结，咳、喘、哮难平。

以此为基础辨治支气管哮喘一．风、痰、气、瘀、虚为哮喘病机之要风：“人之为风，有外感之风，亦有内生之风，而天人之气恒相感召，真邪之动，往往相因，故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应。

”《杂病广要》以内外风邪为主导致的哮喘名为风哮。

此类哮喘，诱因明确，起病急骤，发病前常有先兆症状。

外风所致者，多见于肺气不足，卫外不固之人，诱因以外感风邪为主，发前多有鼻咽作痒、喷嚏、流涕或有恶寒发热等邪犯肺卫皮毛之先兆症状，继而咳嗽、喘憋、哮鸣骤作，或速发速止，止后如常人，或反复不断，缠绵经久。

内风所致者，多见于阴虚或气阴两虚之体，发前多以情志刺激为诱因，或发于女子月经前后，以呛咳、胸憋、咽干为先兆，以干咳少痰、胸胁胀痛、舌红少苔、脉弦或弦细为主症，哮发骤然，止后如常人。

痰：痰之辩证，首辨寒热，次辨兼夹。

寒热：痰稠黄胶黏难咯，因感热邪而发者为热痰，痰白清稀多沫，易于咯出，遇寒而发者为寒痰。

兼夹：兼恶寒发热、无汗、头痛等表寒证者多为外寒哮、或寒包火哮，或外寒内饮哮；兼胸胁胀痛、咽干、苔腻、脉弦者多为郁痰犯肺哮；兼面色晦暗、唇甲青紫、舌暗、脉涩者为痰瘀互阻哮。

无论寒痰热痰郁痰瘀痰，凡以痰阻为主要病机，皆谓之痰哮。

气:气之病机，在气郁气逆。

外感内伤，皆可致气郁。

气逆主要是肝肺气逆，多为气郁之甚而成，或为热盛、恼怒所生。

以肝郁气逆为主要病机，痰浊不甚，舌苔不腻之哮喘，名之为气哮，也成肝郁气逆证哮喘。

此证与痰哮、瘀哮、木火刑金证哮病、风哮都有密切联系。

因此气郁气逆实为哮病发作期的病机关键，治哮不理气非其治也。

气郁致哮者，多因情怀不舒、所欲不遂而诱发或加重，以哮鸣喘息、胸憋胀闷、胁肋胀痛、苔薄白或薄黄、脉弦为主症；气逆致哮者，多因恼怒而诱发，或哮发与月经有关，每发则喉中鸣响，呛咳胁痛，胸憋难以平卧，苔薄黄，脉弦。

瘀：气滞、痰阻、热煎、寒凝、外伤等均可致瘀。

瘀血与痰浊互阻，日久不愈，伏藏体内，可成宿根。

瘀哮辩证以哮喘缠绵久发、面色晦暗、胁痛、唇甲青紫、舌暗瘀斑、脉涩为要点。

虚：临床所见哮喘患者以肺脾肾阳气亏虚和肺肝肾阴血虚为多见。

肺脾肾阳气亏虚，一则卫外不固，外邪易入；二则三焦气化无权，水津失布，痰浊易生。

肺肝肾隐血不足，一则阴不涵阳，虚火上炎，犯肺灼金；二则虚风内动，失于潜降，妄动上扇，可成风摇钟鸣之势。

正虚日久不复，则痰瘀风火等宿根内伏，导致哮喘反复，缠绵难愈。

二、肝肺功能失调为哮喘发作期基本病机特点1.外风引动内邪是哮喘发作的始动环节。

2.痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素。

3.气郁、气逆是哮喘发作的病机关键。