哮喘从肝论治

调肝理肺法辨治支气管哮喘

概述：支气管哮喘是气道的慢性变态反应性炎症性疾病，炎症由多种炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分参与。这种慢性炎症导致气道高反应性、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

我国约有哮喘患者1500万。哮喘防治的权威文件是《哮喘防治的全球创议》global initiative for asthma GINA。

发病机制十分复杂，气道炎症学说是最重要的机制。气道变态反应性炎症是导致哮喘患者气道高反应性和气道弥漫性、可逆性阻塞的病理基础。此外还与感染、运动、遗传等有关。早期炎症，后期导致气道重塑，所以支气管哮喘早期肺功能检查是可逆的，到后期可逆性减低。

临床表现：典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息，多数有季节性，日轻夜重（夜半及凌晨易发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。上述症状和体征可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期患者可无任何哮喘症状。非典型的支气管哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽（CVA）。

最重要的检查是肺功能检查。哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降。（FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、呼气流量峰值PEF）。PEF的测定值占预计值的百分比（PEF%）和PEF昼夜变异率是判断支气管哮喘严重程度的有用指标。激发：下降>=20%；舒张试验：通气功能低于正常的患者，增加>=12%，且FEV1绝对值增加200ml以上。其余检查还有胸部X线、动脉血气分析等。

诊断和鉴别诊断：

诊断标准：

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激以及病

毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

5.临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；

②支气管舒张试验阳性（FEV1增加>=12%，且FEV1增加绝对值>=200ml）；③PEF日内或

两周内变异率>=20%。

符合1-4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。

不典型支气管哮喘：主要指咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma CVA),以顽固性咳嗽为唯一临床表现，无喘息症状，易被误诊为“支气管炎”等疾病。

诊断：

1、病史咳嗽和胸闷症状常呈季节性，部分患者患有其他变态反应性疾病（如过敏性鼻炎等）

或有家族过敏性。

2、肺功能试验气道反应性测定、支气管激发试验或支气管舒张试验有助于不典型哮喘的诊

断。

3、试验性治疗原先经积极的抗感染和镇咳治疗无效，给予平喘和抗过敏治疗后咳嗽和胸闷

症状明显缓解，也有助于CVA诊断。

分期

GINA将哮喘分为急性发作期和慢性持续期，我国哮喘防治指南中增加了临床缓解期。

治疗：

治疗目的：①达到并维持哮喘的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③维持肺功能水平

尽量接近正常；④预防哮喘急性加重；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。

常用的治疗药物：

分为控制药物和缓解药物两类。

1.控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗感染作用使哮喘维持临床控制。其中包括吸入型糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（LABA，须与ICS联合应用）缓释茶碱等。

2.缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。

代表药物：糖皮质激素是最有效控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服、透皮贴剂或静脉注射等。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素，即可较好控制哮喘。（吸烟会降低ICS 疗效，故吸烟者必须戒烟并给予较高剂量的ICS）。ICS在口咽部局部产生的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。伴有活动性肺结核的患者，可以在抗结核治疗同时给予ICS 治疗。ICS是长期治疗哮喘的首选药物。

肺的生理特点：

1.主气、司呼吸

2.主宣发和肃降

3.通调水道

4.朝百脉，主治节

5.肺外合皮，其华在毛

6.肺主声音开窍于鼻

7.肺与大肠相表

肺的病理特点：

1.邪易侵袭

2.气易上逆

3.痰易留伏

4.痰瘀易结

5.虚实易成

6.寒热易见

升降理论在肺系疾病中的运用

人体气机升降出入正常，才能保证正常生命活动：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。

气机调畅在肺尤其重要：“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利，肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上”。《医门法律》

肺脏本身气机的调理：

宣散法或肃降法为主。

宣法包括宣散发表、宣疏肺气、宣郁理气及宣通壅滞。常用药物：麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、苏叶、防风、桔梗、牛蒡子、射干、马勃等。

降法包括肃降肺气、降气化痰、降火肃肺、肃肺祛痰。常用药物：苏子、杏仁、桃仁、旋覆花、白前、沉香、枇杷叶、瓜蒌、槟郎、葶苈子、青礞石等。

临床上肺失宣发和肃降两种病理现象往往并存，治疗时应注意宣中有降、降中有宣，最终达到升降平衡。

此外，在药物配伍上，桔梗主升、枳壳主降，杏仁、前胡集宣降为一体，杏仁偏温，前胡偏凉，临床两对药物常一起使用，升降寒热兼顾，以共同调节和恢复肺的升降出入平衡。

肝肺气机的调理：

“。。。人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而生，升降得宜，则气机舒展”。--叶天士

且肝性刚直，易升易亢，必须赖肺气肃降以制约（金克木），肝升肺降，则气机内外上下运