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[收稿日期]2004-05-31[本文编辑]

白玉金

从肝论治消渴

赵莉

(第二军医大学附属长海医院中医科,上海200433)

[关键词]消渴;肝;辨证论治

[中图分类号]R255.4[文献标识码]A[文章编号]1672-1977(2004)04-0303-03

①消渴,又称“消瘅”、“消中”,是指以多饮、多食、多尿,形体消瘦为主症的疾患。前人依其“三多”故又称为“三消’。消渴病与现代医学糖尿病基本吻合,是中西医学界比较公认的客观事实。糖尿病早期可无症状,到了症状期就出现多饮、多尿、多食、烦渴、易饥、消瘦、乏力等症状,这与消渴在临床上别无二致。对于消渴病的病机,历代各家论述颇多,较一致的任识认为“阴虚燥热”,即多基于肺燥、胃热、肾虚,治疗多从润肺、清胃、滋肾着手。近年来,从肝论治的报道时有见之,笔者结合有关文献对其病因病机及治则治法予以阐述。

1从肝论治消渴的理论探讨

消渴的发生发展与肝脏有着相当密切的关系,古人对此早有认识。清・黄元御在《四圣心源》中说:“消渴者,足厥阴之病也,厥阴肝木与少阳相火为表里……凡木之性,专欲疏泄,……疏泄不遂,……则相火失其蛰藏。”郑钦安在《医学真传》中进一步说:“消生于厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸症。”

1.1肝主疏泄,调畅气机机体各脏腑、器官、经络功能的活动,全赖于气的运动,而肝的疏泄功能又是保障气机升降出入的一个至关重要的因素。肺气之宣肃,心气之运血,脾气之运化,肾气之封藏,全赖于肝之疏泄正常。肝之疏泄正常,气机调畅,是保证全身气血调和,经络通利,各脏腑功能正常协调的重要条件。若肝失疏泄,不仅使人气机紊乱,还会犯肺、伐胃、耗肾、伤津、损血和夹痰。从而使人体气血津液疏布失调,发生消渴。

消渴以多饮、多食、多尿、消瘦为主要临床特征,主要病机是脏腑气化失调而阴血津液亏虚,燥热内生。阴血津液产生于气化运动中,气化运动又以元气为动力。元气根源于肾,借三焦经脉循行于全身,激发和推动脏腑组织的生理功能,实现新陈代谢,维系阴血津液的正常代谢活动。元气的运行依赖于肝的生理活动,肝属木,通春令,性调达,主升发,主疏泄,具有布散元气,调畅气机的作用。《研经言》云:“元阳者,升于春,应于肝。”《医学衷中参西录》又云:“元气根于肾,而萌发于肝。”肝之疏泄正常,气机通畅而不滞,元气布疏有序,气化正常。亦如《读医随笔》曰:“肝者,贯阴阳,……握气机升降之枢”;“肝和而三焦气化理矣。”“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病。”[1]若肝气亏虚,元气布散无力,则诸脏禀气不足,气化低下,阴血津液生化不足和疏布失常,发为消渴。

1.2促进脾胃的运化脾主运化水谷及水湿,而脾之升清与胃之降浊之间是否协调平衡,又与肝之疏泄功能密切相关。肝的疏泄正常,则脾胃升降功能正常,肝失疏泄,则脾之运化功能受阻,致水湿内停,进而产生痰浊;脾失健运,水谷精微不能四布,从而出现倦怠、消瘦症状。肝郁化火,郁火犯胃,胃阴被伤,胃热炽盛,消谷善饥。正如汪昂《素问灵枢类篡约注・病机第三》曰:“胃与大肠热结则消谷善饥,所谓瘅成为消中。”

1.3调畅情志肝的疏泄功能具有调畅情志的作用,实际上也是调畅气机功能所派生的。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,气血和调;肝的疏泄功能异常,则肝气郁结,心情易于抑郁,或心情易于急躁,稍受刺激,即易于发怒。

消渴患者多有长期的情志抑郁或卒然暴怒之病因,郁怒伤肝,疏泄失职,气机郁结进而化火,伤津耗液,而引发为消渴。如《灵枢・五变》篇云:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流……转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”亦如《临证指南医

[作者简介]赵莉(1973-),女,在读硕士研究生.

案・三消》曰:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”说明五志过极,肝气不疏,情志失调亦是本病发病的重要因素[2]。

2从肝论治消渴的治则治法

2.1疏肝法遵循“疏其气血,令其调达,而致和平”的经旨,疏理肝气为消渴的主要治法之一,常用于消渴初期,患者有忧郁不乐,或烦躁易怒,胸胁作胀等症,三消症状并不明显。胡素敏等[3]以疏理肝气为主,具体细分为:(1)舒肝解郁法:用逍遥散加黄芪、玉竹、山药、五味子、黄精等。(2)清肝泻火法:用青黛散加龙胆草、夏枯草、生地、天花粉、石斛等。

(3)调肝化瘀法:用四逆散加丹参、桃仁、红花、当归等。

(4)抑肝敛阴法:用白芍、生龙骨、生牡蛎、熟地、玄参、麦冬、山药、黄芪等。(5)养血濡肝法:用生地、熟地、沙苑蒺藜、何首乌、五味子、乌梅、白芍等。倪海祥等[4]认为消渴的发展和转归与社会心理因素密切相关,许多患者伴有明显的情绪障碍,充分认识到治疗精神症状对控制病情,改善患者生活质量有积极的帮助。对31例消渴患者在常规降糖药物的基础上,采用疏肝解郁法,方选丹栀逍遥散,基本药物为:柴胡、白芍、炒白术、丹皮、焦山栀、佛手片、绿萼梅、玫瑰花、郁金、生地、麦冬、石斛。同时随机设立对照组20例进行观察。治疗组显效率达54.85%,总有效率96.8%,优于对照组。元鲁光[5]以疏肝为主,配合健脾。证属肝郁气滞夹痰者,治以疏肝解郁,健脾祛痰。方用四逆散和半夏白术天麻汤加减。证属肝郁脾虚者,治以疏肝健脾。方用柴芍六君子汤化裁。赵紫霞等[6]以疏肝解郁法治疗糖尿病100例,重用柴胡、白芍,辅以五味子、黄芪,结合辨证进行加减,偏上消者加天花粉、天冬、麦冬、玄参、黄芩、生地;偏中消者加石膏、知母、石斛;偏下消者加山萸肉、山药、黄精、熟地等。总有效率为96%。王钢柱[7]以疏肝调气为法,运用中药制剂胰岛生系列,以佛手、柴胡、荔枝核调气机为主,葛根、荷叶升清,白芍、枸杞子、山茱萸等养血柔肝,并根据兼症加减,治疗2型糖尿病1024例。总有效率达90.72%。邹如政等[8]运用健脾疏肝法治疗消渴之肝脾不和证,方选逍遥散合参苓白术散加减。2.2养肝法消渴病人素体阴虚,肝阴血不足则疏泄无力,易致情志内伤而成郁,反之郁久化热又必耗伤气血阴津,使肝阴更亏,二者互为因果。肝郁化火,消灼肾阴;肝阴不足,子病及母,肾阴被耗,则肾气不固,封藏失职,约束无权,故见尿频腰酸;津亏不能上承,故咽干口燥;阴血亏虚,不能养筋,则见肢体麻木。在临床治疗中当从疏肝郁、补肝阴入手。该法多用于消渴中后期合并变症者。

陈刚等[9]自拟“疏肝滋阴煎”治疗2型糖尿病64例。药用:醋柴胡、醋白芍、山药、熟地、生地、玄参、丹皮、山萸肉、葛根、黄芪、生龙骨、生牡蛎、苍术,所有病例均辅以饮食治疗,空腹血糖≥13.9mmol/L时,加服西药降糖;空腹血糖≤13.9mmol/L时,单以中药治疗。总有效率达84.38%。吴虹斌[10]认为,消渴患者肝失疏泄,郁而化火,化燥伤阴,上刑肺金,中伤胃液,下灼肾水。因此在治疗上应以疏肝养阴为法,自拟疏肝养阴汤治疗2型糖尿病36例。药用醋柴胡、赤芍、白芍、葛根、乌梅、全当归、知母等。同时设立对照组31例,口服消渴丸。治疗2个月,总有效率达61.11%,高于对照组的38.71%。魏军平[11]认为肝血不足,肝失所养,阴液亦亏,可致消渴,治宜养血柔肝,方用《医宗金鉴》之补肝汤。药用:熟地、白芍、当归、天冬、麦冬、木瓜、川芎、枣仁、炙甘草。肝肾同源,肾阴不足,则肝失濡养,治宜“滋水涵木”,方选六味地黄丸加味。药用:生地、熟地、山药、枸杞子、山萸肉、泽泻、丹皮、沙参、玄参、麦冬、白芍。

2.3清肝法肝郁化火,中犯于胃,胃火内炽,津液耗伤,则烦渴多饮,多食善饥。临床治疗中当从清肝火、除湿热入手,该法多用于消渴病人出现明显的三消症状者。

郝金凤等[12]认为消渴湿热型与肝的关系密切,肝气郁结,肝失疏泄,影响脾之运化而湿聚,日久湿聚化热,湿热互蒸,阻遏气机,或肥甘厚味损伤脾胃,脾失健运,湿阻中焦。故拟清肝除湿之法,选用龙胆泻肝汤加减。陈进[13]应用清肝泻热汤治疗46例2型糖尿病。药物组成:黄连、栀子、葛根、黄芩、天花粉、麦冬、大黄、生地、丹皮、知母等,并设立对照组32例,服用金芪降糖片。治疗2个月后,治疗组的总有效率达89.2%,与对照组比较有显著性差异。魏军平[11]认为肝为刚脏,内郁风火,郁怒伤肝或肝郁日久化火,火性炎上,反侮肺金,消灼肺阴,扰乱中宫,胃燥津亏,亢阳耗液,下损肾阴,发为消渴。故治疗应清肝泻火,方用《沈氏尊生书》的清肝汤加减。药用:丹皮、山栀子、当归、菊花、密蒙花、黄精、何首乌、柴胡、生龙骨、生牡蛎。邹如政等[8]用清热疏肝法治疗糖尿病肝郁化热证,方选疏肝清热汤。药用:醋柴胡、赤芍、白芍、枳壳、枳实、厚朴、天花粉、玄参、生大黄。

2.4活血法消渴患者肝气易郁,气滞或气郁化火灼津均可致血瘀,而血瘀又可作为新的致病因素,使消渴加重或导致其变证的发生发展。因此,在调肝之余,活血化瘀亦应贯穿消渴治疗的始终。在从肝论治的同时,结合活血,可取得良好效果。

游柏稳等[14]临床采用疏肝活血方治疗2型糖尿病72例,并与达美康治疗的36例进行对比观察。处方为:柴胡、白芍、川楝子、蒺藜、淮山药、苍术、玄参、葛根、麦芽、丹参、益母草、地龙。治疗3个月后,治疗组的总有效率为91.67%,与对照组比较有统计学差异,同时比较血液流变学指标,治疗组亦有明显改善。李瑾等[15]以调肝活血法为主要方法治疗糖尿病取得较好的疗效。药物为:丹参、郁金、川芎、玫瑰花、桃仁、三七、水蛭等。王建萍[16]根据2型糖尿病患者肝郁脾虚、血脉瘀阻的病理特点,采用疏肝健脾、活血化瘀法治疗2型糖尿病60例。基本方为:柴胡、郁金、佛手、赤芍、白芍、三棱、丹参、白术、山药、枳壳、黄精,并随症加减。治疗20d,总有效率为93.3%。杨秀兰等[17]采用柔肝化瘀、益气养阴法治疗2型糖尿病56例,药用柴胡、白芍、香附、益母草、黄芪、丹参、丹皮、生地、知母、玉竹、薏苡仁、淮山药、甘草,随症加减。治疗21d后,总有效率为87.5%。邹如政等[8]用活血疏肝法治疗消渴的肝郁血瘀证,方选桃红化瘀煎,药用桃仁、水红花子、当归、柴胡、赤芍、白芍、枳壳、枳实、丹参、黄精、五味子、茵陈。

3结语

《内经》中早有肝与消渴病的发生有关的记载,如《灵枢・本脏》篇曰“肝脆则善生消瘅”。消渴的发生发展与肝的疏泄功能失调有着内在的联系,情志失调是其重要的病因,肝