大庆炼化公司机械伤害事故

2007年12月28日4时10分左右，大庆炼化公司腈纶厂成品车间发生一起机械伤害事故。事故造成

事故单位简

大庆炼化公司拥有主体生产装置 30 套，主要产品为汽柴油、煤油、润滑油、腈纶、聚丙烯酰胺、地 毯等 20 类 200 多个牌号的石油化工产品，是集炼油、化工、化纤、轻纺生产销售于一体的综合性石 油化工企业 腈纶厂主要生产棉型短纤维、毛型短纤维、毛型丝束和膨体毛条。拥有年生产

2007 年 12 月 28 日零时左右，大庆炼化公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包

岗位的邢某、吴某、

王某3人启动H1801B 打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发生夹毛，机器出现故障

报警。班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘监盘，自己到打包机的二层位置处 理故障。故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中夹毛卡死，打包机再次停 机。零时 30 分左右，班长刘某联系的保全工肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与 邢某二人交替站在升高为

1.7 米的手推电瓶车上进行清理夹毛作业，另一名打包工吴某负责监护操作

盘。4 时 10 分左右，预压头上部积存的短纤基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能 升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭

风线阀门，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机

内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的

班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出。现场工作人员立即将邢某送到医院抢救，经抢救

无 效 ， 于 4 时 4 0 分 死 亡 。

三、事故原因

1 . 直 接 原 因

3 万 t 长丝和 1

毛条 的生

邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装置操作规程中规定的清理夹毛作业程序进行作业，在未

确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清毛作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡。这是造成事故的直接原因。

2 . 间接原因

（1）当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装置操作规程中规定的打包机开车操

作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反操

作规程从事了手动试机作业。这是事故发生的原因之

2）腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严，操作规程落实不到位，

对事故风险没有足够的重视，没有采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业。这是事故发生的又一原因。

（3）腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作

业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检

查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象。这也是造成事故的原因。

四、责任者处理

1.腈纶厂成品车间打包工邢某，在执行清理夹毛作业过程中，严重违反腈纶厂打包机装置操作规程，盲目冒

险作业，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.腈纶厂成品车间打包岗位班长刘某，作为现场直接指挥者，违反腈纶厂打包机装置操作规程中规

定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下执行手动试机作业，对事故的发生负直接管理责任，给予开除厂籍留厂察看处分。

3.腈纶厂成品车间工艺副主任刘某，对车间内危险环境和岗位检查管理不细，对操作规程贯彻落实

不力，导致一线作业人员违章操作，对事故的发生负管理责任，给予行政记过处分。

4.腈纶厂成品车间主任曲某，作为车间安全生产第一责任人，对车间日常安全管理不严，操作规程落实不到位，对事故的发生负管理责任，给予行政记过处分

5.腈纶厂生产副厂长李某，日常安全教育培训不力，日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，对事故的发生负管理责任，给予行政警告处分

6.腈纶厂厂长李某，作为腈纶厂安全生产第一责任人，对事故的发生负领导责任，给予行政警告处

分

范措施1. 要认真吸取事故教训，在日常生产过程中，加强对员工尤其是危险岗位作业人员的安全教育培训，

加强对各项管理制度、标准及操作规程的学习，增强员工安全意识，提高作业人员的安全意识和风

险识别能力，杜绝盲目冒险作业，保证安全生产

2. 要认真查找工作中的漏洞、不足，进一步完善各项安全管理措施，加强对操作规程的教育培训力度，将培训真正落实到一线作业岗位，强化基层安全工作，做到本质安全；日常加强安全隐患排查和治理，及时查找事故隐患，严肃查处违章作业，真正做到警钟长鸣，常抓不懈，防止类似事故再次发生，实现安全生产