心肌梗死 完整版本

坏死心肌向外膨出
室壁瘤、心脏破裂
坏死组织吸收、纤维化 陈旧性心肌梗死
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心肌梗死后果
1.血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
2.心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克
3.泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ级 无明显心衰 Ⅱ级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ级 有急性肺水肿 Ⅳ级 有心源性休克
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临床表现
症状
➢ 先兆：乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞 痛发作
➢ 疼痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持 续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效
➢ 全身症状：发热、心动过速、白细胞增加和血 沉增快等
➢ 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差、 腹胀，呃逆
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临床表现
症状
➢ 心律失常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为 多见，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞
aVL
±＋±
＋
aVF
＋＋＋
Ⅰ
±＋±
＋
Ⅱ
＋＋＋
Ⅲ
＋＋＋
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心肌梗死的心电图定位诊断
梗塞部位
前间壁 前壁（局限）
高侧壁 下壁 正后壁 前侧壁 下侧壁 广泛前壁
出现梗塞图形的导联
V1、V2、V3 V3、V4、V5 Ⅰ、aVL Ⅱ、Ⅲ、aVF V7、V8、V9 V5、V6、Ⅰ、aVL Ⅱ、Ⅲ、aVF 、Ⅰ、aVL V1、V2、V3、V4、V5
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心肌酶学改变
心肌酶 升高时间 高峰时间
CK
6 hr
24 hr
CK-MB 4 hr
16-24 hr
AST 6-12hr
24-48hr
LDH TnI TnT
8-10 hr 3-4hr 3-4hr
2-3 d 11-24hr 24-48hr
持续时间
3-4 d
3-4 d
3-6 d
1-2 wk 7-10d 10-14d
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ST段抬高性心肌梗死的心电图
➢ 面向梗死区的导联出现：
宽而深的Q波（病理性Q波）
ST段呈弓背向上型抬高，或与直立的T波融合成 一条弓背向上的单向曲线
T波逐渐倒置
➢ 背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改 变：
R波增高
ST段压低
T波直立并增高
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ST段抬高性心肌梗死
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非ST段抬高性心肌梗死心电图
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诊断
➢ 老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、 休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或 胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电 图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确 定诊断
➢ 非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌钙蛋白测 定的诊断价值更大
一、冠状动脉病变
LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈和二尖瓣前乳突肌
左冠脉LCALCX：高侧壁、膈面(左优型)、左心房，可累及房室结
LM：左心室广泛梗死
右冠脉RCA 膈面(右优型)、后间隔、右心室，可累及窦
房结房室结
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病理
冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
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二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：
➢ 心内膜下心肌梗死：无病理性Q波；普遍性 的ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还 有V1导联）ST段抬高；对称性T波倒置
➢ 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置 改变
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心电图分期
动态性改变
有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时～2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日～2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周～数月 “冠状T”形成
20-30分 被供血的心肌少数坏死
1-12小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、 炎症细胞浸润等
1-7天
坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组 织形成
1-2周 开始吸收，逐渐纤维化
6-8周 形成瘢痕
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大块心肌梗死累及心室 Q波性MI 壁全层
心肌梗死呈小灶性分布 无Q波性MI 或仅累及心室壁的内层 (心内膜下心肌梗死)
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动脉Leabharlann Baidu样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
不稳定性
} 心绞痛 ACS
正常
脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
心肌梗死
缺血性中风 /TIA
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
危重的 下肢缺血 心血管死亡
6 ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血
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病理解剖和病理生理
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实验室检查
一般化验检查
白细胞 血沉
血清心肌酶含量增高
CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶
AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶
LDH
乳酸脱氢酶
血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高
CK-MB、TnI / TnT ——血清心肌坏死标记物
肌红蛋白：2h内升高，12h达高峰，24h内恢复正常---特异性差
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血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
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其他检查
超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能
诊断室壁瘤/乳头肌功能不全。心肌梗死时梗死 区心肌节段性运动幅度降低，并伴左室射血分 数降低 放射性核素 心肌显象/血池扫描，对梗死部位范围、程度等 作出定量诊断 心向量图
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诊断
• 典型临床表现 缺血性胸痛 • 特征性心电图 • 心肌酶/坏死性标记物的动态变化
心肌梗死
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定义
是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉 血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重 而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的 胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血 清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可 发生心律失常、休克或心力衰竭。
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病因和发病机理
冠状动脉粥样硬化基础上的血栓 形成、斑块破溃、出血或血管持续痉 挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环 又未能充分建立。
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心肌梗死的心电图演变
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下壁心肌梗塞 （1）
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下壁心肌梗塞 （2）
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下壁心肌梗塞 （3）
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(三)、定位、定范围
导联 前间 局限 前侧 广泛 下壁 下间 下侧 高侧 正后
隔 前壁 壁 前臂
壁壁壁壁
V1 ＋
＋
＋
V2 ＋
＋
＋
V3 ＋ ＋
＋
＋
V4
＋
＋
V5
＋＋＋
＋
V6
＋
＋
V7
＋
＋
＋
V8
＋
aVR
➢ 低血压和休克：为心肌广泛坏死，心排血量急剧下 降所致
➢ 心力衰竭：AMI引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右 室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降
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临床表现
三、体征：
1. 心率增快、心脏扩大 2. 心尖区S1低钝，出现S3、S4、奔马律 3. 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；
二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩 期杂音 4. 紫绀 5. 双肺湿罗音