病案首页规范性书写
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病案首页规范性书写
填写要求 修改说明及填写说明 常见的缺陷内容
评审标准对首页的要求
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手 术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的 要求，体现卫生部临床路径的要求。
2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检 查化验报告中获得支持
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病 案首页中体现，避免漏诊。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系 人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按 照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部 门结合医院级别类别增加具体项目。
27.农民、
31.学生、
37.现役军人、51.自由职业者、
54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、
90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：工人。
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数 字。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性 编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用 同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计 算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分 数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分 分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 1530月” 代表患儿实足年龄为2个月又15天。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首 页相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案 首页的通知》（卫医发〔2001〕286号） 执行。
一、基本要求
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。
二、修改说明与填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
我院代码：49101588-X
（二）医疗付费方式分为：
1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住 院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
患者一次住院只能有一个主要诊断
2、主要诊断一般应该是：
1 对患者健康危害最大
2 消耗医疗资源最多
3
住院时间最长
其它诊断的概念
其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况 其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称 以外的诊断，包括并发症和伴随症
7.全自费；
8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其 他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写 “就医卡号院诊治的次数。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、
21.企业管理人员 24.工人、
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，地址要详 细到门牌号码（城市）或村组（农村）
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在 地填写，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村）
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地 址。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响
照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
1.配偶，
2.子，
3.女，
4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，
6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，
8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成
年人）。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并
可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院 急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转 诊入院，或其他途径入院。
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、
“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称
得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精
确到10克。
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转 接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住 院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患 者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、 手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最 大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾 病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。
填写要求 修改说明及填写说明 常见的缺陷内容
评审标准对首页的要求
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手 术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的 要求，体现卫生部临床路径的要求。
2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检 查化验报告中获得支持
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病 案首页中体现，避免漏诊。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系 人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按 照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部 门结合医院级别类别增加具体项目。
27.农民、
31.学生、
37.现役军人、51.自由职业者、
54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、
90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：工人。
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数 字。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性 编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用 同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计 算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分 数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分 分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 1530月” 代表患儿实足年龄为2个月又15天。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首 页相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案 首页的通知》（卫医发〔2001〕286号） 执行。
一、基本要求
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。
二、修改说明与填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
我院代码：49101588-X
（二）医疗付费方式分为：
1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住 院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
患者一次住院只能有一个主要诊断
2、主要诊断一般应该是：
1 对患者健康危害最大
2 消耗医疗资源最多
3
住院时间最长
其它诊断的概念
其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况 其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称 以外的诊断，包括并发症和伴随症
7.全自费；
8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其 他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写 “就医卡号院诊治的次数。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、
21.企业管理人员 24.工人、
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，地址要详 细到门牌号码（城市）或村组（农村）
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在 地填写，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村）
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地 址。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响
照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
1.配偶，
2.子，
3.女，
4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，
6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，
8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成
年人）。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并
可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院 急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转 诊入院，或其他途径入院。
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、
“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称
得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精
确到10克。
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转 接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住 院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患 者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、 手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最 大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾 病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。