CRRT置换液配方及调整..

碳酸氢盐置换液
HCO3-易分解，需临时配制。 钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配
方。 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(Ⅰ级证据)。 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级)
枸橼酸盐置换液
优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤 器寿命
缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。
CRRT置换液配方的调整
计算浓度时所需物质的分子量 成分 氯化钠 葡萄糖
l C6H12O6 [CH2OH(CHOH)4COO]2Ca KCl CaCl2 MgSO4 NaHCO3
GS(5%)
500mL
NaHCO3(5%) 125mL
MgSO4(25%)
1mL
葡萄糖酸钙(10%) 10mL
KCl (10%)
5mL
根据电解质水平再做相应调整, 如低钙 可静脉补充10%葡萄糖酸钙, 高钾可不加 KCl, 酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。
糖尿病减少葡萄糖用量。
碳酸氢盐配方——Port配方
体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会
常用置换液类型
醋酸盐 乳酸盐 碳酸氢盐 枸橼酸盐
醋酸盐置换液
醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。 优点：稳定、可储存，利于商品化生产。 缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率 目前已不推荐使用
6.5~13mmol/L(每增加1 mL则浓度升高0.65 mmol/L)。
[1]Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.
[2]张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.中华医学会2008年全国重症医 学研讨会论文集
140 3.8 110 1.5 0.94 10.5 35
计算浓度 (mmol/L)
142
114 1.35 1.56 11.1 35 305
上海中山医院配方及成分
配方
用量 （mL）
NS 注射用水
2500 1000
GS(50%)
10
葡萄糖酸钙
40
(10%)
KCl(10%)
12
MgSO4
3
(25%)
NaHCO3
CRRT置换液配方及调整..
1
2020/11/26
主要内容
CRRT基本概念及原理 CRRT置换液的基本组成 CRRT置换液类型及常用配方 CRRT置换液配方的调整
CRRT相关基本概念
肾脏替代治疗(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
乳酸盐配方——林格乳酸盐溶液
乳酸盐缓冲液： Na+135mmol/L 乳酸盐25mmol/L Ca2+1.5~3mmol/L
根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾 不含葡萄糖成分 现已较少应用
碳酸氢盐置换液 优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的
吸附 5000
50000
CRRT置换液的基本组成
组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质 基本一致。 成分种类 成分浓度 pH值 渗透压
机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度
单位(mmol/L)
血浆
Na+ K+ Ca(游离45%) Mg2+ 磷离子 ClHCO3乳酸 葡萄糖
枸橼酸三钠 (二水)
枸橼酸 (一水)
葡萄糖 (一水）
分子量 294.1
含量(g) 22
210.14
8.0
198.17
24.5
加注射用水至1000mL
mmol 75 38 120
ACD—A
枸橼酸盐溶液用于CVVH
• 通常采用前稀释 • 置换液中不含钙
成分
NS 注射用水 NaHCO3(5%) 葡萄糖酸钙(10%) MgSO4(25%) KCl (15%) GS(50%)
142 4 2.5 1
1.0-1.5 104 24 1.0 4.0
组织间液
145 4.1 1.25 1 110 27 1.5 4.0
细胞内液
10 155 <1 15 50
3 10 4.0
CRRT置换液配制原则 无致热原 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个
Port配方
酌情加入 KCl(10%) 含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏
低的缘故 必要时可将NS 1000mL换为0.45% NaCl，
Na +浓度可降低19mmol/L
Port配方的缺陷 操作繁琐 电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入
季氏改良Port配方 同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。
置换液配方的调整——电解质浓度
Na 减小血浆/置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤 超滤量对血钠浓度影响
乳酸盐置换液 乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子 优点：稳定、可储存 研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血
乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。
*Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative--part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):282-289
150~190mL/h
陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316
ACD—A
枸橼酸盐溶液用于CVVH
• 补充葡萄糖酸钙(10%) • 必要时可补充MgSO4(25%) • 输入血滤管路静脉端
• 监测指标 ➢ 滤器后管路游离Ca 0.2~0.4mmol/L ➢ 外周V或A 游离Ca 1~1.2mmol/L
置换液。 缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。 研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐
组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。
*Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.
枸橼酸盐置换液
枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3 降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用 可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗
(Ⅳ级证据)
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
ACD—A
枸橼酸盐溶液用于CVVH
• ACD-A配方 • 输入血滤管路动脉端
乳酸盐置换液 缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液
增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。 正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，
干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(Ⅲ级证据)。 仅适用于肝功能正常患者。
血液透析(hemodialysis, HD)
弥散
血液滤过(hemofiltration, HF)
对流
血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF)
弥散+对流
CRRT相关基本概念
连续性肾脏替代治疗 (Continuous renal replacement therapy, CRRT): 治疗持续时间 ≥24h，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整
恒定输入，影响治疗效果。
南京军区总院改良PORT配方
不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。 缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐
南京军区总院配方成分和浓度 成分 Na+ K+ ClCa2+ Mg2+
葡萄糖 HCO3渗透压
*按加入KCl(10%)12mL计算
参考浓度 (mmol/L)
250
成分
Na+ K+ ClCa2+ Mg2+ 葡萄糖 HCO3渗透压
参考浓度 (mmol/L)
140 4.2 105.1 2.4 0.8 9.7 39 301
计算浓度 (mmol/L)
139.8 4.2 105 2.4 1.6 7.3 39 305
陕西省人民医院改良PORT配方
配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。 张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究. 中国血液净化，2004.
季氏改良Port配方
优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。 缺点：
与Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易导致高血糖； 容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果； A，B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会
碳酸氢盐配方——Kaplan配方
两组交替输入 不含葡萄糖成分 不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。 有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。
碳酸氢盐配方——协和医院配方
NS
2000mL
分子量 58.5 180 430 74.5 111 120 84
计算置换液的离子浓度的方法
计算的方法： 举例：氯化钠分子量58.5，即1mol氯化钠为58.5g，即1000mol=58.5g 1gNaCl=1000/58.5=17.09mmol 改良的PORT配方中含有3000mlNaCl，浓度为0.9%，即27gNaCl，共461.43mmol 碳酸氢钠的分子量为84，即1mol碳酸氢钠为84g，即1000mol=84g 1gNaHCO3 =1000/84=11.9mol 改良的PORT配方中含有250mlNaHCO3，浓度为5%，即12.5g，共148.75mmol 改良的PORT配方共4270ml，即4.27L，Na浓度为（461.43+148.75）
连续性静脉静脉血液滤过 (Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH): 清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分
CRRT的基本作用原理与机制
透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物
弥散 分子量
对流 500
体积(mL)
2000 500 125 20
3 5
简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方
置换液
Na+ ClHCO3枸橼酸根 葡萄糖 输速 (mL/h)
离子浓度(mmol/L)
配方1
配方2
140.54
141.61
107.33
107.33
0
12.60
11.07
7.27
11.1
11.1
2000
3000
4%枸橼酸钠直接加入置换液 输入速度170mL/h 可根据体重、凝血功能监测情况调整速度
/4.27=142.87mmol/l
置换液配方的调整——葡萄糖浓度 超滤液每日可丢失葡萄糖40~80g[1] RRT过程中胰岛素分泌受抑制, 导致血糖升高[2] 以PORT配方或改良PORT配方为基础, 根据患者血糖水平及营养状况调整
调整GS(5%)与注射用水的比例(1:2至2:1不等)——总量为1000mL 将GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入GS(50%)10~20mL，葡萄糖终浓度为