器官移植伦理学问题

器官移植中主要的伦理学问题是提供器官的供者在什么情况下提供的器官：是否自愿或事先有无同意捐献器官的意愿？是否供者可以不需要这个器官而保持其生活质量？抑或供者已经不再需要所提供的器官？答复如果都是肯定的，器官移植就可视为符合伦理学。

西方国家许多人都立下遗嘱，死后愿将器官无偿地捐献给需要它的人。西方国家车祸较多，因车祸而死亡者身体一般均较健康，器官可供移植。也有亲属自愿献出一个肾脏以挽救亲属生命者。法国则规定，凡生前未表示拒绝捐献脏器者，经治医院有权在其死后将脏器取出以供移植。国外许多国家已开始应用脑死亡概念，若昏迷病人脑电图多次呈一直线，而又不属服用麻醉药、深低温、婴幼儿等情况，即使靠人工呼吸机、升压药物尚能维持心跳血压

者，也可确认为死亡，其脏器可提供移植。

美国曾有有申请成立营利性的企业，经营供移植的人类脏器，但被国会否决。因为一旦提供器官有利可图，便可能诱使一些人以此谋利，出售不合格的器官，甚至把急需用钱的人

解剖开来拍卖给有钱的人。

器官移植的技术要求较高，费用也很惊人，以最常见的肾移植为例，每例的费用约为3～4万元，还不算手术成功后终身服用的抗排异的免疫抑制剂。肝移植费用更数倍于此。当卫生资源有限时，器官移植病人的费用，往往会挤掉其他人可享用的卫生资源。这是从宏观上不能不考虑的一个伦理学问题，也是一个卫生经济和卫生政策问题。国外在60年代一度广泛开展器官移植，以后逐年减少，收缩到几个中心深入研究。当然，像角膜移植、皮肤移植等费用不大、贮存要求不高而疗效肯定的器官移植是值得推广的。

器官移植是将某个健康的器官通过手术或其他方法放置到一个患有严重疾病、危在旦夕的病人身体上，让这个器官继续发挥功能，从而使接受捐赠者获得新生。

器官移植在二十世纪以前一直是人类的梦想，在二十世纪初期，医学界对治疗那些身体某个器官功能严重衰竭的病人依旧束手无策。由于受种种客观条件的限制，器官移植在当时只是停留在动物实验阶段。到了五十年代，世界各地的医生开始进行人体试验，但由于不能很好地控制移植后的排斥反应，器官移植的效果不尽人意。这种情况一直延续到诺华公司发明了免疫抑制药物--环孢素（新山地明）。环孢素的发明使移植后器官存活率大大提高，器官移植事业得到了飞速的发展，这是二十世纪尖端医学的重大成就之一。

器官移植是人类关于自身科学的伟大成果之一。经历了幻想阶段、动物实验阶段、临床应用阶段后进入现代器官移植时期。目前，我国的器官移植水平还和国外有较大的差距。脑死亡标准的确立将会有数以万计的病人能得到有效的器官移植治疗而获得新生。知情同意是器官移植的首要伦理问题。活体供体、尸体供体、胎儿供体、异种器官供体、克隆器官供体、人工器官、干细胞移植是供体的主要来源。受体选择在伦理学方面应遵循：效用、公平、对患者忠诚的原则。伦理学等社会科学的进步将促进器官移植事业的发展。

1 器官移植概述

1.1 器官移植的起源器官移植是人类关于自身科学的伟大成果之一。早在我国的战国时代列御寇所著的《列子》中就有扁鹊为扈，赵两人施以毒酒使之失去知觉三天，开胸互换心脏，两人均愈的记载。1987年美国华盛顿召开的国际环孢素学术会议以扁鹊像为会徽，以纪念这位神医［1］。而1495年的欧洲，Alonso desedano所画的油画中就描述了St. Cosmas 和St. Damian两位医圣为病人移植肢体的故事［2］。而这些都应归为器官移植的幻想阶段。

1.2 器官移植的发展人类器官移植经历了大约一百多年的动物实验阶段后，开始应用于人类自身，相应的进入了临床应用阶段。1954年美国波士顿的Murray第一次实行同卵双生间的肾移植成功并长期存活，这是移植医学史上首次获得有功能长期存活的病例。随着免疫学的发展，人们对器官移植的认识愈来愈深入。1958年Dausset发现了第一个白细胞抗原后，1959年Murray和法国的Hamburger各自为异卵双生同胞实施了肾移植，受者以接受全身X 线照射为免疫抑制，使肾移植有功能长期存活。1962年Murray改用硫唑嘌呤为免疫抑制药物，进行尸体肾同种异体移植成功。这三次不同类型的肾移植获得成功，标志着现代器官移植时期的开展。其后具有代表性的事件有：1960年Woodruff的全脾移植；1963年Hardy

的肺移植；1963年Starzl 的原位肝移植；1964年Hardy的异种（猩猩）心脏原位移植；1964年Detterling的小肠移植；1966年Kelly的胰移植；1966年Lillehei的胰肾联合移植；1967年Barnard的同种心脏原位移植；1980年Lacy、Kotianavsky的胰岛移植；1981年Reitz的心肺联合移植；1983年Williams、Starzl的腹部多器官的移植等［3］。

1.3 国内、外器官移植工作的比较我国的器官移植开展较晚, 至少比国外晚了10年。夏求明、李君权等人曾将国内外器官移植情况列表比较［4］，见表1、表2。尽管中国器官移植近年来有了很大的进步(如在胚胎器官移植、细胞与组织移植、脾脏移植领域处于国际领先水平) 。但是, 国际上衡量一个国家器官移植水平仍以大器官即心、肝、肺、胰等移植的成绩为标准。从表中我们也不难发现我国的器官移植水平还和国外有较大的差距。表

1 国内外首例器官移植年度表

2 国内外移植器官最长存活时间

2 器官移植的伦理学问题

在“Three Tales of Wonder”中曾讲述这样一个故事:国王Khufu召见巫师Djedi, 让他当众表演接头术。Djedi成功地用魔力将砍下了头的鹅、长腿鸟、牛的头接好。国王Khufu仍不甘心, 差人将一名犯人押上大堂, 准备再让Djedi表演时, Djedi吓得惊慌失色,高声喊道: 我的陛下, 绝不能对人类做这样的事情啊［2］! 这也许是对器官移植涉及伦理学问题最早的描述。

2.1 器官移植涉及的脑死亡问题完成第一例心脏移植手术Sapporo医科大学的Wada教授在伦理学上几乎导致了一场轩然大波。手术刚完成时,Wada教授被尊为民族英雄,可不久就有人指控Wada犯有杀人罪。最后,公诉人因为拿不出客观证据而撤诉。但同时他要求供体的死亡必须被诊断为不可逆性心肺功能的停止。从这一点考虑, Wada教授的行为可能就是谋杀。而当时的新闻调查也报道了Wada教授可能毁掉了一些证据。此事件后, 人们对医生的信任度大大下降, 由此而引发的关于脑死亡的病人是不是真正意义死亡的讨论更是绵

延不休［5］。

目前，世界各国大多以枕骨大孔以上的全脑死亡作为脑死亡的标准。脑干反射消失是临床判断脑死亡的关键，其指标是：(1)自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸；(2)不可逆性深昏迷，无自主性肌肉活动；对外界刺激毫无反应，但脊髓反射可以存在；(3)脑干反射，包括瞳孔对光反射、角膜反射、垂直性眼球运动等均消失；(4)脑电图呈平直线。这种状态经过12h反复检查都相同，就可以诊断为脑死亡［6］。美国1068年通过了脑死亡哈佛标准。日本于1997年出台了有关器官移植的法规，该法规严格规定了脑死亡的诊断程序和标准，允许医生可以将脑死亡病人的心脏等器官摘除用于移植［5］。