2020年ICD植入后电风暴的临床处理进展(全文)

2020年ICD植入后电风暴的临床处理进展（全文）

电风暴是指24小时内发生至少3次或以上明确的室性心动过速（VT）和/或心室颤动（VF），导致ICD干预（包括抗心动过速起搏和/或放电）或检测为持续性VT（≥30s）。有些作者在定义电风暴时，将VT/VF发作的间歇期设置为5min。电风暴是一个严重的临床事件，在ICD二级预防的患者中，电风暴的发生率为10％－40％，而一级预防患者电风暴的发生率约为4％，电风暴发生后48h内院内死亡率可高达14％。

一、电风暴的发生率、诱发因素以及发生基质

二级预防的ICD植入患者，其电风暴的发生率约为10％－40％，而一级预防患者电风暴的发生率低于二级预防患者，约为4％。电风暴发生的时间窗在二级预防患者为4－9个月，而在一级预防患者约为11个月。电风暴的发生是由于致心律失常基质以及自主神经张力和心肌细胞环境

的急性改变等因素相互作用的结果。尚未证实存在可重复性的独立性的预测因子。可能的诱发因素包括药物治疗的改变或依从性差、心力衰竭的恶化、手术后早期、情绪应激、酒精摄入过多、电解质紊乱以及心肌缺血。但SHIELD试验结果表明，148例电风暴病例仅有13％有明确诱因，大多数病例发生电风暴无明显诱因。电风暴的心律失常类型80％以上是单形性VT，小部分为多形性VT或VF，尤其见于心肌缺血。ICD植入时的心律失常类型与电风暴的心律失常类型之间有显著的相关性，Verma等证实因

VT植入ICD的患者，64％的电风暴由VT所致，因VF植入ICD的患者，45％的电风暴由VF所致。了解心律失常类型有助于治疗策略的选择。

二．电风暴的预后以及临床意义

发生电风暴的患者虽经积极的治疗，仍有较高的死亡率。电风暴是死亡的独立预测因子，总死亡的相对风险在一级预防患者以及二级预防患者分别增加7.4倍和2.4倍。电风暴的患者非心脏性猝死的发生率高于无电风暴的患者，且与无电风暴的患者相比，电风暴的患者更易出现缺血相关的事件。MADIT II研究提示，电风暴发生组较无任何室速/室颤事件组相比，3年内总死亡率增加了近3.5倍。临床结果显示，与电风暴相关的急性期的死亡率并不高，这表明有关电风暴的急诊治疗策略是相对成功的。然而，继之于电风暴后死亡率非常高，并且多因非心律失常原因所致，所以电风暴发生后初始几个月不仅应针对潜在的心律失常原因，还应针对所有的其他心脏原因。药物治疗的潜在副反应以及反复电击所致的心肌损伤或钝抑均可导致心力衰竭恶化，最终导致心血管死亡。除了死亡率的上升，电风暴的发作也会增加患者的再住院率及经济负担，甚至引发患者的急性心力衰竭和导致过度紧张或抑郁。

关于电风暴发生后引起ICD放电治疗，对ICD参数的影响有一长期观察研究证实，ICD多次电击后24h内除颤电极导线的起搏阈值有升高，且有统计学意义，对导线阻抗及感知参数变化的影响无统计学差异，而长期的随访结果（观察时间分别为3个月和12个月）则显示除颤导线起搏阈

值、阻抗和感知等参数的变化均无统计学差异，而电击本身对除颤器本身功能亦无影响。

三、处理

电风暴的治疗包括控制室性心律失常；明确潜在的诱发因素；评估基础心血管疾病的变化；合理的治疗策略的选择，防止再次电风暴的发生以及降低死亡率；密切随访，特别是电风暴发生后最初几个月内。

（一）、急性期处理

1. 纠正可逆性因素

当一些可逆性因素如药物副作用、电解质紊乱，或心肌缺血一旦证实，必须采取措施立即纠正。

2. 药物治疗

电风暴发生时，患者均出现交感神经张力增高的临床表现，选择性β1受体阻滞剂常为首选，如无效，可选择非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔。人心脏的肾上腺素能受体主要是β1、β2和α1受体，其中80％为β1受体，β2受体接近20％，还有极少量的α1受体。非选择的β受体阻滞剂对交感神经末梢肾上腺素的释放比选择性β受体阻滞剂有更好的阻断作用，同时

完全阻断β1和β2受体较选择性阻断β1受体有更好的抗心律失常作用。常联合使用镇静剂如咪唑安定。

在排除长QT综合征伴尖端扭转性VT（Tdp）所致电风暴，Ⅲ类抗心律失常药物如静脉给予胺碘酮或索他洛尔是有效的。胺碘酮联合β阻滞剂比单独应用索他洛尔或β阻滞剂更有效。Ⅰ类抗心律失常药物通常应避免使用。但普鲁卡因酰胺、氟卡胺和奎尼丁对一些ICD电风暴的患者有效。利多卡因对一些病例有效，特别是电风暴与急性心肌缺血有关时。联合应用作用机制不同的抗心律失常药物如胺碘酮联合利多卡因证实对一些病例有效。Brugada综合征患者出现电风暴应给予异丙肾上腺素和奎尼丁治疗。

多形性VT如不伴QT间期延长，胺碘酮常作为治疗电风暴的的抗心律失常药物。长QT综合征伴Tdp所致电风暴，静脉给予硫酸镁、钾剂以及超速起搏（起搏频率≥90次/分）抑制Tdp的再发有效。对于非先天性长QT综合征反复发作的长间歇依赖的TdP急性患者，异丙肾上腺素可防止Tdp的反复发作。心肌缺血诱发的多形性VT，应给予β受体阻滞剂以及进行血运重建。

3. 导管消融

导管消融目前已成为治疗电风暴的有效治疗手段，且安全性较高。导管消融主要适应于反复发作或无休止性单形性VT，对室性早搏诱发的多形性VT/VF，可考虑针对触发灶消融。目前，药物及射频消融的混合治疗模式也被很多电生理医生所推荐。而近期发布的研究证据也显示射频消融对ICD患者的电风暴有效，且对于药物无效的VT有着显著的疗效。2019年，HRS/EHRA/APHRS/LAHRS关于室性心律失常导管消融专家共识中也对ICD术后电风暴药物治疗效果不佳或者为了减少电风暴的复发推荐导管消融治疗。

4.心脏自主神经干预

大量临床研究数据表明，对于室速电风暴的患者，自主神经调节可以通过降低心脏交感神经的活性发挥治疗作用。神经调节包括心脏去交感神经术（包括心交感神经外科切除术）、心脏星状神经节阻滞术等。有数项临床单中心小样本临床研究证实，对于药物治疗和/或导管消融无效的电风暴，采用心脏去交感神经术，可有效减少电风暴的发作，但该方法还需要更多更大样本临床研究来证实其有效性和安全性。另一项研究发现，对电风暴药物治疗无效患者，采用经皮途径给予布比卡因或联合利多卡因进行心脏星状神经节阻滞也可以减少电风暴的发作。

5.肾去交感神经术