胫腓骨开放性骨折的治疗原则培训课件

胫腓骨开放性骨折的治疗原则
3/12/2021
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初始的评估和处理
评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗
气道 呼吸 循环 止血 （尽量避免止血带）
稳定后对损伤全面评估和处理
神经、血管功能(反复 多次 每次干预后) 临时固定 去除污物（无菌操作）
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初始的评估和处理
历史回顾
开放性骨折治疗的四个历史阶段
第一阶段 20世纪初
挽救生命
第二阶段 世界大战期间 保存肢体
第三阶段 60年代中期 预防感染
第四阶段 60年代至现在 保留受伤肢体的完整功能
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提纲
初始的评估和处理 损伤程度的评估 合理使用抗生素 清创 骨折固定 伤口闭合
骨折部外露严重，常需软组织 覆盖
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损伤程度的评估
AO分型—更全面 但相对繁琐
闭合表皮损伤（IC）
开放表皮损伤（IO）
肌肉及肌腱损伤（MT）
血管及神经损伤（NV） 骨
IC1 无表皮损伤
IO1 由内向外刺破表皮
MT1 无肌肉损伤
NV1 无神经血管损伤
IC2 无表皮损伤，但有挫伤
IO2 由外向内表皮损伤直径 MT2 局限肌肉损伤，限于单 NV2 单一的神经血管损伤
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筋膜间隙综合征-诊断
疼痛 — 重要症状
早期出现 剧烈（杜冷丁无法止痛） 被动牵拉痛
感觉异常
高张力肿胀 张力性水泡
皮温减低 足背动脉脉搏动减弱
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筋膜间隙综合征-诊断
间室压力测定（ICP）-- 最常用的辅助检查
经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。
特点 1.确诊困难 2.后果严重
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筋膜间隙综合征-诊断
经典的“5P”征 — 不可靠 疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常
5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断 出现症状时未必发生筋膜间隙综合征
--筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤
我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点
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筋膜间隙综合征-治疗
保守治疗
1.松开石膏及绷带
2.消肿脱水药物
3.抬高患肢
筋膜切开减压 -- 最彻底有效的方法
时机：8小时内
切开指针应放宽，采取激进的态度
前室 外侧室
一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙
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筋膜间隙综合征-诊断
ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”
Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠 ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗
当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查 症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标 对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查 持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多
最初， ICP ≥30mmHg时行筋膜切开
舒张压- ICP ≤30 mmHg时切开
McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小 于30mmHg 是筋膜间室综合征的指标
ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法
Whiteside法：操作繁琐，使用不便 电子测压法：价格昂贵，不易普及
充分减压
切口应足够长（膝-踝） 禁忌局部切开及皮下腱膜切断
推荐采用双切口
已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口 腓骨切除因损伤较大，一般不采用
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深后室 浅后室
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筋膜间隙综合征-治疗
单切口 -- 沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口
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IC5 挫伤部位坏死
IO5 广泛的脱套伤
MT5 骨筋膜室综合征/大面 NV5 包括完全性及不完全
积
截肢在内的联合性神
损伤形成机制的分类可作挫为伤挤G压u综s合t征ilo分型的经血补管损充伤
按AO骨 折分型评 价
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AO Principles of fracture management.2th ed.
<5cm，边缘挫伤
一间室
IC3 局限性脱逃伤
IO3 由外向内表皮损伤直径 >5cm，挫伤严重，边 缘失活
MT3 明显肌肉损伤，两个间 室
NV3 局部的神经血管损伤
IC4 广泛闭合性脱套伤
IO4 严重的全层挫伤，碾伤， MT4 肌肉缺损，肌腱断裂，
广泛的开放性脱套伤，
广泛肌肉挫伤
皮肤缺损
NV4 广泛的多段性神经血 管损伤
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损伤程度的评估
尚无全面评价损伤程度的分型 警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤 评估应贯穿治疗全过程 通常在清创后才能获得准确评估
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筋膜间隙综合征-治疗
双切口
内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室
外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm
减压前室及外侧室
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筋膜间隙综合征
患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿 持续肿痛，术后10日来我院
减压不充分
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筋膜间隙综合征
术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。
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损伤程度的评估
尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法
常用:Gustilo分型
可靠性（中到差）
Brumback（JBJS）-60%一致性
准确性
伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度
记录伤口范围及程度（绘图 拍照） 无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染） 抗生素 预防破伤风（所有开放性骨折） 积极处理筋膜间隙综合症（全程） 拍摄X线片（跨两个关节）
早期正确的评估及处理对预后至关重要
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筋膜间隙综合征
定义
骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神
类型 Ⅰ Ⅱ
伤口 <1cm >1cm
污染程度 清洁 中度
软组织损伤 轻 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压
骨损伤 简单，轻度粉碎 中度粉碎
ⅢA
一般>10cm
ⅢB
一般>10cm
ⅢC
一般>10cm
重
皮肤严重损伤
重
皮肤严重缺损
重
血管伤需修复
胫腓骨开放性骨折的治疗原则
多粉碎，可能需软组织覆盖
Байду номын сангаас
骨折部外露严重，常需软组织 覆盖