胫腓骨开放性骨折的治疗原则余斌
胫腓骨骨折诊疗的方案
胫腓骨骨折的诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断标准：根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。
（二）分型1.通常最能指导临床治疗的分类分为稳定型与不稳定型。
一般的说，横断、短斜骨折属于稳定型；粉碎、长斜、螺旋骨折属于不稳定型。
这种分类必须根据每个病例的不同特点，不能一概而论。
按照创伤的严重程度，将胫腓骨骨折分为3度。
I度骨折无粉碎性骨片或仅有极少的粉碎性骨片。
骨折移位程度小于骨干横截面的1/5。
软组织损伤轻，无开放性创口或仅有微小的开放伤口。
II度骨折的粉碎性骨片较小。
骨折移位程度在骨干横截面的1/5~2/5左右。
软组织有中等程度损伤。
开放性伤口小，污染轻。
III度骨折严重粉碎，完全移位。
软组织损伤严重，开放性伤口较大，甚至有皮肤缺损。
污染严重。
⑵开放性骨折按软组织损伤的程度，可分为三度；一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻；皮肤创口小于1cm，清洁，骨折不粉碎。
二度：皮肤被割裂或挫伤，皮下组织与肌有中度损伤；皮肤创口大于1cm，软组织损伤不广泛，无皮肤撕脱。
三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌严重损伤，常合并血管神经损伤；高能量损伤累及广泛软组织损伤，严重的挤压伤，有需要修复的血管损伤，严重污染，骨折粉碎、节段性骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小。
（三）骨折的并发症1.骨折延迟愈合和不愈合局部疼痛和反常活动时骨折延迟愈合和不愈合病人的临床症状。
2.感染胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为严重的并发症，长导致截瘫。
3.骨缺损自体骨松质植骨仍是治疗骨缺损的有效方法，也可以采取llzarov技术治疗骨缺损。
4.畸形愈合对于胫骨干畸形愈合需要手术矫正的标准至今尚无明确定义。
5.皮肤缺损胫骨前内侧仅位于皮下，所以骨折往往造成皮肤缺损或损伤。
外科学—骨科—开放性骨折的处理原则和要点
开放性骨折的处理原则及要点1、开放性骨折具有以下三个特点：①骨折处的皮肤黏膜破裂：骨折断端与外界相通，骨折的断端或者伤口容易受污染，甚至感染。
②皮肤皮下组织和肌肉等软组织损伤：容易出现缺血、坏死。
缺血坏死以后也容易造成感染。
大面积的缺血坏死会导致软组织的缺损，导致骨折，没有软组织覆盖。
③是开放性骨折可以合并神经、血管等重要组织结构的损伤。
由于以上开放性骨折的特点使得在处理开放性骨折的时候，要与一般的闭合性骨折在方法和策略上有很多的不同。
开放性骨折的分度—根据软组织损伤的严重程度：Ⅰ度：指骨折断端，自内向外刺破，软组织损伤比较轻。
Ⅱ度：皮肤破裂或者是压碎，皮下软组织还有肌肉组织是中度的损伤。
Ⅲ度：广泛的皮肤、皮下组织及肌肉的损伤，通常合并神经、血管的损伤。
2、开放性骨折进行手术治疗之前，通常要进行术前的检查与准备。
①详细了解病史，特别是创伤的经过等许多情况，比如受伤的环境：受伤的环境是不是一个污染的环境，如果是污染的环境，伤口遭受了污染以后需要清创，需要更加彻底，同时需要预防感染的发生②检查全身的情况，特别是严重骨折和多发骨折，是不是合并有休克，还有其他重要脏器的损伤，比如肝脾损伤，在闭合性骨折的时候，也是需要特别注意的。
③检查确定一下有没有神经、血管、肌腱的损伤。
④手术之前要先观察伤口，要估计伤口的深度、软组织损伤的情况（软组织损伤是Ⅰ度、Ⅱ度还是Ⅲ度）、污染的情况（决定能不能一期闭合伤口，需不需术前术后长时间的用抗生素）、⑤进行影像学的检查，确定骨折发生的部位、骨折的类型、移位的情况。
3、进行清创的时间选择：原则是清伤越早，感染的机会就越少，治疗的效果也会越好啊，通常6~8小时内是清创最佳时间，在6~8小时之内污染的细菌只存留在组织的表面，还没有侵入组织的深层次，生长繁殖没有释放毒素，没有发生感染，6~8小时之内，如果清创治疗效果是比较好的。
超过了8小时，通常感染的机会就会增加，如果超过了24小时，在原则上清创以后，而且清创是有限清创，清创以后通常不闭合伤口。
开放性骨折治疗进展
开放性骨折治疗进展余斌【摘要】@@%开放性骨折是创伤骨科常见病、多发病.随着社会发展,现代化高速工具所造成的开放性骨折日趋严重,病情越发复杂,治疗更加困难.经历一个世纪,开放性骨折治疗要求越来越高,治疗原则不断发生变化.该文总结近年国内外文献及治疗指南,从初始评估和处理、损伤程度评估、合理使用抗生素、清创、骨的处理及伤口闭合等6个方面对开放性骨折治疗进行综述.【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2013(034)001【总页数】5页(P6-10)【关键词】开放性骨折;初始评估;损伤程度;抗生素;清创;伤口闭合【作者】余斌【作者单位】510515广州, 南方医科大学南方医院创伤骨科【正文语种】中文开放性骨折是指骨折附近皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通，为创伤骨科常见病、多发病。
随着社会发展，现代化高速工具所造成的开放性骨折日趋严重，病情越发复杂，治疗更加困难。
开放性骨折治疗发展历经4个阶段：20世纪初期为第1阶段，此阶段治疗的主要目的仅为挽救生命；二次世界大战期间为第2阶段，治疗的主要目的为保存肢体；20世纪60年代中期为第3阶段，治疗的焦点主要集中于如何预防感染；20世纪60年代至今为第4阶段，随着抗生素应用增多及骨科医师临床治疗经验的提高，治疗的主要目的转移为如何保留受伤肢体的完整功能［1］。
从以上4个阶段可以看出，开放性骨折治疗要求越来越高，治疗原则不断发生变化。
这就要求骨科医师对不断更新的治疗理念要有正确认识。
1 初始评估和处理本文开篇就介绍初始评估和处理有2个原因：一是其在处理的时间顺序上排在第一位，二是早期正确的评估及处理对预后至关重要。
目前国外学者已将初始评估和处理提到非常重要的位置［2］。
在欧美国家，患者入院后第一时间处理患者的往往是高年资骨科医师及整形外科医师，而国内患者入院后往往由低年资住院医师完成治疗全过程。
初始评估及处理可简单地概括为“先救命、再治病”及“先全身、再局部”。
浅析交通事故伤中胫腓骨开放性骨折的特点及救治实践
浅析交通事故伤中胫腓骨开放性骨折的特点及救治实践摘要】交通事故中，因为有车速、道路、受伤者的姿势、受力不同，致伤程度就不同,胫腓骨开放性骨折伤者比较多，伤情严重，感染率高。
若早期处理不当，将会造成严重后果。
笔者就多年的临床实践总结此类伤情的特点及治疗中应注意的问题，对提高基层医院对交通事故伤中胫腓骨开放性骨折的急救工作很有帮助。
【关键词】交通事故伤胫腓骨开放性骨折清创感染随着交通事故不断增加,胫腓骨开放性骨折发病率明显上升。
以笔者所在的云南孟连县为例，年均收治交通事故导致骨折的病例明显高于其他暴力伤所致。
由于小腿解剖的特殊性,其骨折多为开放性。
胫排骨开放性骨折一直是骨折处理中的难点。
早期内固定固然有利于治疗骨折、处理创面等,但也可增加感染的风险。
同时,原本已脆弱的软组织能否经受外伤及手术的双重打击,全身情况能否经受外伤及手术的双重打击,如何正确选择手术时机及固定物,这些因素都影响着胫膝骨开放性骨折的治疗。
早期治疗以修复软组织为主,重点在于清创、抗感染,提供软组织修复的初期稳定;后期治疗是以“微创”为原则进行骨折内固定,以利于关节功能锻炼及骨折愈合。
1.正确判断伤情、抢救生命第一。
车祸事故伤中多发伤多见，含有漏诊的可能性，一旦漏诊，将导致严重后果，甚至可危及患者生命。
我们强调及早进行全面的体检，有针对性借助影像学、血液学检查，正确诊断伤情，以抢救生命为第一原则，及时处理危及生命的损伤。
对于危重病人，应采取积极抢救监测措施，维持足量有效血容量、血氧浓度，保持微循环的良好灌注，维持重要脏器的正常功能。
2.彻底清创、早期足量使用抗生素。
开放性胫腓骨骨折，由于骨折端直接或间接与外界相通伤口位置低，污染严重；且交通事故伤多为高能量损伤，软组织损伤较严重，若不及时处理，必将导致深部感染的发生，出现败血症、急性坏疽、骨髓炎等，甚至截肢，严重影响功能。
有学者亦报道肢体损伤中，膝关节以下感染率较高。
早期彻底清创是治疗开放性胫骨、腓骨骨折的基础，是预防感染最基本而重要的方法。
胫腓骨骨折的治疗方法
胫腓骨骨折的治疗方法在人体的骨折中，胫腓骨骨折是十分常见的一种类型，这种骨折一般较多出现10岁左右的儿童身上。
其中一般主要以经骨干单骨折最为常见，其次为胫腓骨干双折，在所有类型中腓骨干单骨折最少。
股骨下方主要通过胫骨连接对身体的重量进行支撑，同时腓骨还是连接人体小腿肌肉的重要骨骼，会承受16%左右的重量。
此疾病的产生主要由暴力导致，一般直接暴力多见于冲撞和压砸以及打击等，同时还会出现两小腿同一平面折断，严重的损伤软组织，此情况下十分容易出现开放性骨折。
针对间接暴力来说，一般较多发生在高处跌下等情况，或是在跑跳时扭伤以及滑到时导致的骨折。
胫腓骨骨折患者在早期时，需对其进行清创处理，一般在患者出现骨折的6小时到8小时左右进行实施时效果最为显著，为了更好的避免患者出现感染，需对其尽早实施开放性骨折。
对患者清创时需将失活的组织和各种污染物彻底清除，患者的健康组织在最大程度上进行保留，尽可能避免出现感染的情况。
一、复位固定方法对患者进行治疗时，还需按照患者骨折的具体类型选择不同的复位固定方法进行固定复位，对胫腓骨骨折患者进行治疗时，手法复位外固定方法和手术切开内固定复位方法都具有明显的优势与不足之处，所以在此情况下需对患者的手术方案尽早确定。
针对老年患者来说，对其展开治疗时可采用手法复位外固定，因为很多老年患者的骨质中，其有机质比较少，而且患者的骨质也比较脆弱，并没有较好的血液循环，所以对其展开手术治疗时十分可能会出现愈合延迟以及感染的情况。
针对儿童患者来说，治疗时采用手法复位外固定具有着很好的治疗效果，而且此治疗方法具有着很强的可塑性，针对螺旋性骨折的患者十分容易易嵌入到患者的软组织中，需直接切开复位内固定，不宜使用手法进行复位。
针对粉碎性骨折的患者来说，一般对患者治疗时并不能有效的达到功能性复位，所以此时可以选择切开复位固定对患者治疗。
同时按照患者的具体情况使用带锁髓内针加钢丝捆扎进行固定，此方式效果显著，尤其针对多段性的骨折效果最为明显。
开放性骨折的正确处理方法
开放性骨折的正确处理方法
开放性骨折是一种严重的骨折类型，通常伴有骨头突出皮肤表面，易受感染和
出血的风险。
正确的处理方法对于患者的康复和恢复至关重要。
以下是开放性骨折的正确处理方法：
1. 紧急处理，在发生开放性骨折时，首先要立即停止出血。
可以用干净的纱布
或衣物进行包扎，然后用压迫的方法止血。
同时要保持患者平静，避免患者过度惊慌和运动，以减少骨折部位的移动。
2. 清洁伤口，使用生理盐水或者清洁的流动水，轻柔地冲洗伤口，去除伤口周
围的污物和异物。
切忌使用酒精、碘酒等刺激性物质清洁伤口，以免加重伤口的感染和炎症。
3. 骨折固定，在清洁伤口后，可以用干净的纱布或绷带暂时固定骨折部位，减
少骨头的移动。
但切忌过度用力，避免对伤口造成二次伤害。
4. 就医治疗，开放性骨折是一种严重的伤情，需要及时就医治疗。
在送医途中，可以用干净的布或纱布覆盖伤口，避免外界污染。
医生会根据具体情况进行伤口的处理和骨折的固定，同时给予抗感染和止痛的药物治疗。
5. 术后护理，如果患者需要进行手术治疗，术后的护理工作也至关重要。
要注
意保持伤口的清洁和干燥，避免进食刺激性食物和饮品，避免伤口的感染。
同时，要遵医嘱进行康复训练和物理治疗，帮助骨折部位恢复功能和力量。
总之，开放性骨折的正确处理方法需要紧急处理、清洁伤口、固定骨折、就医
治疗和术后护理等步骤。
患者家属和周围人员也要尽量保持冷静，协助患者进行相应的急救和治疗。
希望大家能够加强对开放性骨折的了解，提高应对突发伤情的能力，保护自己和他人的健康安全。
开放性胫骨骨折的治疗要点
开放性胫骨骨折的治疗要点发表时间：2019-09-05T17:31:10.897Z 来源：《健康世界》2019年第08期作者：张本生[导读] 在生活中，开放性胫骨骨折是非常容易出现，但是处理胫骨骨折的方法多种多样，对于骨科医生来说，具有很大的挑战。
四川友谊医院骨科，四川，成都，610066在生活中，开放性胫骨骨折是非常容易出现，但是处理胫骨骨折的方法多种多样，对于骨科医生来说，具有很大的挑战。
因此，为了能使伤口得到有效的治疗，患者在治疗开放性胫骨骨折时，要严格遵从医生的安排，不得随意改用药物，本文针对开放性胫骨骨折治疗要点进行分析探讨，希望能够对广大朋友带来一些借鉴意义。
一、开放性胫骨骨折是什么开放性胫骨骨折是由多种因素组成的，有外部因素，也有内部因素。
外部因素如因暴力作用，而造成身体表层组织受伤以及肌肉挫伤等，内部因素则有软组织破裂和粘膜破裂等。
骨折除了自身身体脱臼外，大多数的骨折都是由于外部因素而造成的，如打架斗殴、过度运动、车祸等造成，外部因素造成的开放性胫骨骨折比内部因素造成的胫骨骨折更为严重。
当伤口被大量的细菌侵入时，细菌一开始会迅速的在局部繁殖，细菌繁殖过多时，会造成骨组织感染，严重者可能致残以及造成生命危险，轻者则会造成肢体功能障碍。
开放性胫骨骨折症状主要分为三个程度，骨折严重的可致肢体功能障碍，残废甚至引起生命危险等，第一种程度分为皮肤撕破软组织损伤轻，第二程度分为皮肤破裂或肌肉组织中度损伤，第三程度分为广泛肌肉严重损伤合并血管神经损伤。
因此，对于开放性胫骨骨折患者要高度的注意，按照医生的嘱咐来进行医治，避免因修复不当带来的危。
二、开放性胫骨骨折治疗要点开放性胫骨骨折治疗的方法多种多样，需要注意多方面因素，关于开放性胫骨骨折治疗注意事项主要有以下几点：(一)伤口超过六小时冲洗，防止清创术后伤口感染。
开放性胫骨骨折处理标准方法规定6小时之内要及时的进行清洗处理，但这个结论的支撑少之又少。
胫腓骨开放性骨折治疗探讨
胫腓骨开放性骨折治疗探讨本文就贡山县医院近10年的胫腓骨开放性骨折的的54例病例治疗方法予以探讨。
通过创面彻底清创、早期修复软组织及适当的外固定固定，再加上择期内固定手术，可获良好治疗效果。
标签：胫腓骨；开放性骨折；治疗1资料与方法1.1一般资料本组54（肢）例患者。
入院创面反复冲洗清创，早期修复软组织，选择合适的方式进行外固定。
全部患者石膏托外固定50肢，外固定支架固定4肢；其中一期内固定4肢，择期内固定42肢。
内固定患者中钢板内固定40例，不扩髓绞锁髓内钉固定2例。
其他自动出院2例，大面积皮瓣缺损转院2例。
1.2方法1.2.1皮肤伤口较稳定，软组织挫伤不严重，系稳定性骨折的，可行一期清创缝合+手法复位+石膏托外固定。
若复位不满意，可于1 w后，肿胀消退，再作2次调整复位，在骨折两端各穿1～2枚骨圆针，行闭合整复骨折后，以管型石膏固定。
利用骨圆针及石膏的固定作用，防止再移位[1]。
1.2.2伤后6 h内到院，伤口污染不重，软组织损伤亦不甚严重，特别是胫前区瓣挫伤不甚者，可行彻底清创+胫骨钢板螺钉内固定+长腿石膏托外固定，也可选择不扩髓绞锁髓内钉固定术。
1.2.3合并胫前区软组织严重挫伤或缺损等，只要条件允许，可施行彻底清创+腓肠肌内侧皮瓣前移覆盖胫前创面+长腿石膏托外固定，小腿后供区后期以中厚皮游离植皮。
1.2.4对创面大，污染严重，软组织损伤重的开放粉碎性胫腓骨骨折，主张选择骨外固定支架治疗[2]。
此类骨折软组织损伤重，骨质缺损或骨块多而碎，常不能行有效的内固定。
使用骨外固定支架，无须经过创面及剥离骨膜，即可完成骨折固定，具有骨折复位方便，固定牢固，可随时调整骨折对位对线，能早期负重，不影响上下关节等等优点。
1.2.5胫腓骨开放性骨折的患者，大部分在皮肤伤口愈合后进行择期内固定术，可以根据术者的习惯，选择钢板螺钉内固定或髓内钉固定术。
时间一般为伤后2 w左右，这一时期大致属于骨折的软骨痂形成期。
开放性骨折治疗的原则
开放性骨折治疗的原则在战争时代或是现今开放性骨折都是比较普遍的损伤。
在治疗原则上闭合性骨折与开放性骨折有很大的差别，早期治疗骨折的目的是为了预防感染，并且早期治疗的效果与后续治疗之间有很大的关系。
如果骨折在早期治疗不当，可能会造成患者残废，所以骨折的治疗原则及方法应该必须掌握。
开放性骨折指的是在发生骨折时，如果皮下软组织或是皮肤发生了破裂现象，导致外界与折断的部位相连通。
本文将对开放性骨折急救措施、治疗原则进行简要描述。
一、开放性骨折急救措施对开放性骨折患者进行急救处理是非常重要的一个环节，是为了保障进一步治疗与防止再次损伤的重要前提。
（1）需要具备整体观念的思想。
在患者发生开放性骨折时，要顾及患者整个身体情况，确定患者除了骨折以外，是否还有其他脏器损伤。
所以，首先应该对患者进行整体检查，尤其是要对合并的盆腔损伤、内脏以及颅脑引起高度重视。
部分患者受伤以后会导致其意识不清楚，对这类患者要提高警惕，避免出现误诊、漏诊。
致命伤优先级最高，要及时防治休克。
（2）止血。
患者如果有伤口出血的现象，应及时判断出出血的部位进行止血。
加压包扎是比较普遍的止血方法。
一般可以采用干净的布单或是无菌绵垫对开放性伤口进行加压包扎，不仅可以避免伤口再次污染，还可以止血。
但是要正确的进行止血操作。
上止血带的时间不能超过1h，每隔0.5h左右就应该在伤口进行加压和松懈2min左右，这样肢体坏死就可以有效的被防止。
（3）伤口的包扎。
采用无菌敷料进行伤口的包扎，在紧急情况下，可能会出现没有无菌敷料的状况，这时也可以使用干净的布单代替无菌敷料进行伤口包扎。
若是骨断处外露的情况，不要立即进行复位，而是进行无菌包扎，这样可以有效的避免深部组织被污染。
（4）临时固定。
为了避免神经、血管、软组织因骨折断裂处的活动引起休克现象的发生以及减少患者的疼痛，可以采取临时固定的措施。
利用夹板对骨折上下关节范围进行固定。
不能随便的进行移动或者搬动没有经过固定的患者伤肢。
开放性骨折的治疗原则
如此，作者在这里提出分型的概念以作为读者做更进一步讨论的参考。更重要的
是，开放性骨折的分型为外科医生提供了预后指南，并且可以使我们能对治疗方
法发表意见(20,21)。在北美和世界大多数地区，Gustilo-Anderson (18)的创伤分 型系统及 Gustilo 等（22）随后进行的修改已被广泛的接受和引用。本章自始至 终使用了这种分型。
By peakmoo
开放性骨折的治疗原则 诊断 在大多数情况下，开放性骨折的诊断非常明确。一个受伤的病人在内部骨折 的上方或附近通常存在一个流血的深裂伤口。在一些情况下，骨折部位可能会因 为严重的软组织缺失而暴露在外，这就十分明确了开放性骨折的存在。然而，并 不是所有的骨折都有很明显的表现。对这种骨折进行及时、正确的诊断和治疗需 要依赖于对病人仔细的检查，对病人病史中突出特征的描述，对 X 线照片准确的 理解及很好的临床判断。 在对开放性骨折进行详细评估之前，应先稳定病人并依据美国外科医师协会 提出的“进展性创伤生命维持原则”对潜在的、威胁生命的损伤进行评估和治疗 （13）。在早期治疗中，首要的是维持病人的气道，呼吸和循环。应该尽早对开 放的活动性出血伤口应用加压绷带。一旦病人情况稳定，就需要对相关损伤进行 彻底、系统的探查。在获得颈椎棘突的侧位 X 线片之前，需要在颈部置放颈托。 需要拍摄胸部和骨盆的 X 线片以对潜在的出血来源或肺功能不全进行评估。然后 尽快仔细检查四肢以诊断骨折或脱位（13）。 检查医生必须尽最大可能记录每个肢体的神经和血管功能。手术医生应该记 录通过毛细血管充盈、静脉灌注和外周脉搏状态所反映的肢体循环状态。同时应 该细致地检查肢体外周神经的功能状态。通过施压和轻触进行的早期感觉功能检 查可以提供一个粗略的肢体感觉评估，但更细微的感觉缺失（尤其是上肢）检查 需要进行两点辨别试验。因为疼痛和夹板固定可能会导致继发性肌肉痉挛，所以 对伤肢运动功能的检查比较困难 。应对比正常侧和损伤侧，并精确记录结果。 这些都很重要，因为如果检查不充分或结果记录不确切经常会遗漏创伤造成的局 部神经麻痹。正规的运动强度评估在急性损伤时是不现实的。检查者应该仔细记 录下对病人能够运动的运动肌群的准确描述，这有助于发现这种运动是主动还是 被动的（1，2）。 在记录伤肢的神经血管功能后，应该适当的复位（或减轻）所有已经查到的 骨折或脱位并进行充分的夹板固定。一旦血管在正常肢体结构恢复后不再扭结， 许多在复位术之前具有血管功能不全相关体征（触诊发凉、无脉或脉搏减弱、外 观微暗或苍白、毛细血管充盈不足）的肢体常会复原。如果肢体仍然显示出血管
开放性胫骨骨折治疗指南
开放性胫骨骨折治疗指南 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020JBJS 综述：开放性胫骨骨折治疗指南更新2015-05-05 23:20 来源：作者：赵行琪字体大小- | +开放性胫骨干骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战，针对其治疗方案的选择也是众说纷纭，近期，Raman Mundi 教授等人发表在 JBJS REV 杂志上的对开放性胫骨骨折的治疗指南做了更新，现介绍如下：关键点：1. 虽然伤后 6 小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，不过近期的一些研究证据并不支持这一方式。
理想的冲洗液和冲洗压力依然争议很大。
2. 预防性抗生素的应用需尽快开始，抗生素的抗菌谱要覆盖革兰氏阳性菌，例如一代头孢类抗生素。
Gustilo 及 Anderson 分型中的 III 型损伤应该加用其他种类的抗生素，虽然最优抗生素还未得到大家公认，不过选择氨基糖苷类抗生素还是合理的。
损伤部位局部使用抗生素作为全身系统抗生素应用的辅助可降低感染风险，对于 III 型损伤效果明显。
3. 扩髓与不扩髓打入髓内钉都可作为开放性胫骨骨折的固定方式，且效果相近。
外固定并不是最终的固定方式，不过短期使用（少于 28 天）可作为更严重创伤治疗的缓兵之计。
4. 软组织损伤不严重的患者，可以在初期做到无张力缝合。
对于需要延迟闭合创面的损伤，即便是使用负压创面引流，创面闭合的时间也应该控制在 7 天内。
胫骨干骨折是目前骨科医师常常面对的主要长骨骨折，特别是以年轻男性为主。
不过，多达 24%（523 例骨折中的 123 例）胫骨干骨折为开放性损伤，仅次于开放性骨折最多见的指骨骨折。
另外，开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重的软组织损伤 (Gust ilo 和 Anderson III 型损伤)。
开放性骨折的治疗原则及手术处理
开放性骨折的治疗原则及手术处理开放性骨折是指暴力作用于人体发生骨折的同时合并周围软组织和皮肤或粘膜的严重损伤，骨折端与外界环境相通。
近十年来对软组织损伤的认识，已强调软组织损伤的重要性，将其看作是“软组织损伤合并了骨折”。
01开放性骨折的特点1、伤口的污染和感染。
2、高能量致伤多，组织损伤重。
对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗的难点就在于软组织的修复与功能重建上。
3、治疗要求高。
02开放性骨折的分类目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨折分类方法，还有Hannover骨折评分系统，AO/ASIF分类等，还有OTA分类。
1、Ⅰ型低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。
2、Ⅱ型外力较大，伤口通常是外向内造成。
常发生肌肉组织坏死。
3、Ⅲ型高能量损伤，伤口自外向内。
据统计200余例开放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%，Ⅲb型30%，Ⅲc型15%。
03开放性骨折治疗原则1、治疗原则：抢救生命、保持肢体、预防感染、组织重建、功能恢复。
2、治疗策略：对严重开放性骨折进行分期处理，包括创伤急救、一期手术、二期手术、功能康复。
其中早期强调：•反复彻底清创。
•使用内外固定保持骨折端稳定。
•采用有效方法闭合伤口，消灭创面。
•短期合理应用光谱抗生素。
对开放性骨折一期处理，注意以下要点：1、视所有开放性骨折为急诊。
2、进行全身彻底检查以发现、处理有危及生命的损伤。
3、在急诊室开始应用光谱抗生素，一般连续用2~3天。
4、立即清创，充分冲洗。
对Ⅱ型Ⅲ型开放性骨折应在24~72小时内反复冲洗。
5、稳定骨折（外固定支架、内固定、外固定、牵引等）。
6、伤口开放5~7天（延期软组织修复、皮瓣移植或转移）。
7、早期行自体骨移植。
8、伤肢康复锻炼。
04抢救生命与开放性骨折急救重点在于抢救重要器官的严重损伤、隐匿骨折、威胁生命的损伤，抗休克。
对开放性骨折的评价，除了控制活动性出血外，可边抢救边明确。
开放性骨折的处理原则
开放性骨折的处理原则摘要为了在第一时间内正确处理开放性骨折,尽量不导致患者骨折畸形愈合或不愈合,甚至留下难以恢复的功能障碍或残疾。
因此,尽快提高对开放性骨折伤员的正确诊断水平,增加冶愈率,把畸形愈合和不愈合降致最低水平,同时也是减少医患纠纷的主要措施。
关键词开放性骨折处理原则功能锻炼根据我院近5年收治骨折病例80例的统计,开放性28例(35%),其中复杂开放性骨折4例,可见其发病率并不低。
现介绍正确处理开放性骨折中的体会。
而潜在性开放性骨折或伤口为自内向外型的开放性骨折,常易误诊,理当注意。
临床上,当接诊创伤病员时,切忌满足于骨折的诊断,还需进行全面地详细查体,排除全身及局部的并发症,有的并发症可在短期时间内危及病员生命而需紧急处理,如休克、脑挫裂伤、血气胸、腹腔出血等;有的并发症需在治疗骨折的同时一并处理,如神经血管、肌腱的损伤。
在诊断明确,排除了危及生命之并发症存在的情况下,应尽早尽快、积极有效地对开放性骨折进行正确处理。
早期彻底清创:任何伤口均有发生感染的可能,必须早期清创,越早预后越好,力争一期愈合。
尤其是手部伤口,一旦发生感染,将不同程度影响手的功能。
彻底清创是防止感染的最根本手段,只有在彻底清创的基础上,才能切实有效地闭合伤口和防止感染。
虽然清创不可能消除侵入的细菌,但可彻底地消除有利于细菌生长的条件。
笔者认为:清创不彻底是开放性骨折治疗效果不理想的重要原因,应该引起我们的注意。
在清创术时,刷洗患肢,组织清创,彻底止血,是术中的基本操作和要求,切不可存在侥幸心理而简单从事,应毫不怜惜的去除一切失去生机的组织;清创时一般不用止血带,便于辨别组织的生机,对创伤重、出血多的病人为防止休克的发生,可以上止血带,但清创完毕后应放松止血带彻底止血。
清创后,可用双氧水、抗生素溶液或消毒液冲洗伤口。
采取可靠措施复位和稳定骨折:彻底清创虽然是防止感染的重要措施,但是,如果不进行有效的骨折复位固定,仍有发生伤口感染和组织坏死的可能,这是因为清创后的创面常需植皮,骨折的不稳定常导致植皮的失败,而使创面感染。
余斌教授《开放性骨折的治疗原则》05-固定方式选择和更换（下）阿联笔记
余斌教授《开放性骨折的治疗原则》05-固定方式选择和更换（下）阿联笔记由阿联携手创伤网络学院推出的《阿联笔记》书接前文：昨天我们讲解了固定方式选择和更换钢板?髓内钉（是否扩髓）?外固定适应症?外固定转内固定的时机和标准?今天通过余斌教授的病例来巩固一下吧！病例1看个病例，男性26岁，车祸导致右胫骨开放骨折3小时。
你看术后这些指标都高，所以我们用皮肤潜在的一个撕脱，我们担心有术后感染。
我们当时一个清创，然后进行个有限的内固定加外固定。
当病情平稳以后5天，我们更换一个内固定，达到一个很好的结果。
你看这个病人，最后术后得到很好的一个愈合。
这个病人主要诊断是右胫骨开放性粉碎骨折，是个Gustilo IIIA型的右腓骨近端骨折，右小腿软组织严重挫伤，所以我们处理的一期清创，有限内固定加外固定支架固定；二期更换钢板内固定，也取到很好的结果。
这是这个病人的经验。
病例2：Michael Nerlich教授赠送好！这是一个德国的Michael Nerlich教授，在我们中国来到我们科访问以后，送我们一个病例，男性18岁，双下肢股骨开放骨折，评分是15分。
那么他急诊行清创，外固定，一侧行外固定一侧行内固定。
三天后病情平稳再更换内固定。
它告诉我们：双股骨开放骨折，双侧同时进行髓内钉治疗，会导致肺栓塞可能性非常大。
为了病人的医疗安全，它分期治疗达到很好的结果。
你看这个患者，术后三周，六周，他的情况几个月就愈合了。
我们从中学到什么？所以这个病人是，双侧股骨干开放骨折。
那么一期清创外固定，加单侧的髓内钉固定，二期再更换髓内钉，达到很好的结果。
对于某些严重损伤病人，整个治疗期间，都无法更换内固定怎么办？我们只能用外固定支架，做一个终末治疗。
病例3你看这个患者，损伤非常严重，整个软组织缺损，骨的缺损。
所以我们只能通过外固定支架，做一个清创，内置固定。
那么二期进行骨搬运，外固定支架做个终末治疗，也取到很好的结果。
这是术后情况。
我们从中学到什么？从以上病例可以看出，不要为了更换内固定而更换内固定，所有要长期佩戴外固定支架，给患者造成的不便，远小于不恰当内固定所导致的灾难结果。
开放性骨折的早期处理原则
开放性骨折的早期处理原则（含多图）随着国家经济的飞速发展，生产生活中开放性骨折发生率日趋上升，但在其处理上目前仍存在许多问题。
开放性骨折日趋严重、复杂开放性骨折日趋严重、复杂，通常是非常严重的骨与软组织损伤，其早期处理决定预后。
近年来，南方医院创伤骨科针对开放性骨折的早期处理进行经验总结，余斌教授受邀于2017CAOS创伤大师讲堂对「开放性骨折的早期处理原则」进行深度讲解。
余斌教授首先从两个开放性骨折处理的病例讲起：病例1：7岁，女，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于当地医院急诊行清创、血管吻合及骨折内固定。
三天后发现远端血运差，急诊切开减压后转入南方医院创伤骨科。
患者当地医院处理术前及术后X 线片患者转入南方医院时大体照片转入南方医院后急诊探查发现：组织广泛坏死，血管栓塞，钢板外露。
最终结局是左小腿截肢。
转入南方医院后行急诊探查由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢对于这样的一个病例，我们是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的处理上，能够在神经血管修复后进行外固定架固定而非钢板螺钉内固定，可能结局就不是这个样子。
即使不进行内外固定，神经血管修复后单纯的石膏支具固定二期手术也可能会是个好的结局。
所以说早期的正确、规范处理非常重要。
病例2：38岁，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折（ⅢA 型），于外院急诊行清创及钢板内固定，5天后左小腿缺血坏死。
转南方医院院急诊手术探查，广泛的软组织坏死及动静脉栓塞与第一个病例的小女孩一样，由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢。
通过两个令人心痛的病例，余斌教授指出开放性骨折的早期处理一定要引起骨科医生的重视：国内现状是开放性骨折多在急诊处理，而急诊骨科医生多为低年资住院总、研究生、进修生甚至本科实习生进行早期的处理；而在欧美，这样的开放性损伤一定要有高年资医生进行。
南方医院创伤骨科回顾大量文献及临床病例总结出开放性损伤在早期处理的陷阱及教训：1、全程关注骨筋膜室综合征，正确把握切开减压时机2、充分考虑软组织损伤情况3、重视分期治疗原则4、早期治疗决定预后骨筋膜室综合征的诊断及治疗关于骨筋膜室综合征既往的「5P征」（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）诊断原则，余斌教授指出其并不可靠，5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。
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初始的评估和处理
评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗
气道 呼吸 循环 止血 （尽量避免止血带）
稳定后对损伤全面评估和处理
神经、血管功能(反复 多次 每次干预后) 临时固定 去除污物（无菌操作）
初始的评估和处理
记录伤口范围及程度（绘图 拍照） 无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染） 抗生素 预防破伤风（所有开放性骨折） 积极处理筋膜间隙综合症（全程） 拍摄X线片（跨两个关节）
IC5 挫伤部位坏死
IO5 广泛的脱套伤
MT5 骨筋膜室综合征/大面 NV5 包括完全性及不完全
积
截肢在内的联合性神
损伤形成机制的分类可作挫为伤挤G压u综s合t征ilo分型的经血补管损充伤
我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点
Janzing HM, et al. Injury,2001,32:415-421. Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.
筋膜间隙综合征-治疗
保守治疗
1.松开石膏及绷带
Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.
深后室 浅后室
筋膜间隙综合征-诊断
ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”
Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠 ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗
当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查 症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标 对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查 持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多
减压不充分
筋膜间隙综合征
术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。
损伤程度的评估
尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法
常用:Gustilo分型
可靠性（中到差）
Brumback（JBJS）-60%一致性
准确性
伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度
类型 Ⅰ Ⅱ
伤口 <1cm >1cm
污染程度 清洁 中度
损伤程度的评估
AO分型—更全面 但相对繁琐
闭合表皮损伤（IC）
开放表皮损伤（IO）
肌肉及肌腱损伤（MT）
血管及神经损伤（NV） 骨
IC1 无表皮损伤
IO1 由内向外刺破表皮
MT1 无肌肉损伤
NV1 无神经血管损伤
IC2 无表皮损伤，但有挫伤
IO2 由外向内表皮损伤直径 MT2 局限肌肉损伤，限于单 NV2 单一的神经血管损伤
早期正确的评估及处理对预后至关重要
筋膜间隙综合征
定义
骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神
经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。
特点 1.确诊困难 2.后果严重
筋膜间隙综合征-诊断
经典的“5P”征 — 不可靠 疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常
5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断 出现症状时未必发生筋膜间隙综合征
2.消肿脱水药物
3.抬高患肢
筋膜切开减压 -- 最彻底有效的方法
时机：8小时内
切开指针应放宽，采取激进的态度
前室 外侧室
一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙
充分减压
切口应足够长（膝-踝） 禁忌局部切开及皮下腱膜切断
推荐采用双切口
已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单组织损伤 轻 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压
骨损伤 简单，轻度粉碎 中度粉碎
ⅢA
一般>10cm
ⅢB
一般>10cm
ⅢC
一般>10cm
重
皮肤严重损伤
重
皮肤严重缺损
重
血管伤需修复
多粉碎，可能需软组织覆盖
骨折部外露严重，常需软组织 覆盖
骨折部外露严重，常需软组织 覆盖
Gustilo RB, et al. J Trauma,1984,24:742-746 Brumback RJ, et al. JBJS(Am),1994,76:1162-6.
舒张压- ICP ≤30 mmHg时切开
McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小 于30mmHg 是筋膜间室综合征的指标
ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法
Whiteside法：操作繁琐，使用不便 电子测压法：价格昂贵，不易普及
McQueen MM,et al. JBJS(Br),1996,78:99-104. Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.
--筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤
筋膜间隙综合征-诊断
疼痛 — 重要症状
早期出现 剧烈（杜冷丁无法止痛） 被动牵拉痛
感觉异常
高张力肿胀 张力性水泡
皮温减低 足背动脉脉搏动减弱
筋膜间隙综合征-诊断
间室压力测定（ICP）-- 最常用的辅助检查
最初， ICP ≥30mmHg时行筋膜切开
筋膜间隙综合征-治疗
单切口 -- 沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口
筋膜间隙综合征-治疗
双切口
内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室
外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm
减压前室及外侧室
筋膜间隙综合征
患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿 持续肿痛，术后10日来我院
<5cm，边缘挫伤
一间室
IC3 局限性脱逃伤
IO3 由外向内表皮损伤直径 >5cm，挫伤严重，边 缘失活
MT3 明显肌肉损伤，两个间 室
NV3 局部的神经血管损伤
IC4 广泛闭合性脱套伤
IO4 严重的全层挫伤，碾伤， MT4 肌肉缺损，肌腱断裂，
广泛的开放性脱套伤，
广泛肌肉挫伤
皮肤缺损
NV4 广泛的多段性神经血 管损伤
胫腓骨开放性骨折的治疗原则
南方医科大学南方医院 余斌
历史回顾
开放性骨折治疗的四个历史阶段
第一阶段 20世纪初
挽救生命
第二阶段 世界大战期间 保存肢体
第三阶段 60年代中期 预防感染
第四阶段 60年代至现在 保留受伤肢体的完整功能
提纲
初始的评估和处理 损伤程度的评估 合理使用抗生素 清创 骨折固定 伤口闭合