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第十七章妊娠的临床生物化学

妊娠(pregnancy)是胎儿在母体内发育成长的一个复杂的生理过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。

利用孕妇血样、尿液及羊水等作为标本，进行有关项目的测定是作出早孕诊断、了解胎儿在宫内发育成熟状态及发现遗传性疾病的依据，并对开展遗传咨询、优生、计划生育及保护母子健康都起到指导性作用。

第一节正常妊娠

一、胚胎及胎儿的发育

正常约40周; 分三个三月期(约十三周),

第一个:早期妊娠,末次月经起-13周,卵子受精→合子→桑葚胚→卵黄囊→囊胚→胚胎→分裂分化生长→形成组织器官→10周形成胎儿

第二个:中期妊娠,13-26,重要器官成熟→700g,30cm

第三个:晚期妊娠,26-40,器官完全成熟→3200g,50cm，37－42周可正常分娩

二、胎盘：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，具多种功能。

（一）胎盘功能：隔离母体与胎儿的血液循环、营养胎儿、清除胎儿废物和制造妊娠必

表 17－1

需的激素，通过胎盘屏障运输，IgG受体介导→胎盘达半年，见 P

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（二）胎盘激素：制造激素二类

蛋白质类激素：人类绒毛膜促性腺激素（hCG ）、胎盘泌乳素

类固醇激素：孕酮、雌二醇、雌三醇和雌酮，妊娠期75％-95％来源于胎儿-胎盘复合体1、人类胎盘绒毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG) 是最重要的激素

来源：hCG是糖蛋白，在胎盘合体滋养层细胞内合成,为胎盘独有。但男性与未受孕女性垂体分泌少量。由α-亚基在6号染色体和β-亚基在19号染色体组成。黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）及促甲状腺激素（TSH）与hCG的α-亚基结构高度同源，区别仅在β-亚基（也是测定的区别）。

存在形式：妊娠中hCG有7种异构体，由寡糖不同，血清中有游离的α-亚基、游离的β-亚基和游离的缺口型hCGn。尿液中β-亚基核心片段及少量未修饰hCG和hCGn。

排泄：肝（清除2 ml/min/m2）肾（清除0.4 ml/min/m2）中进行。hCG,hCGa,hCβG妊娠末期消失。首次晨尿与血hCG有可比性。

作用：hCG在妊娠前几周维持卵巢及黄体的分泌功能，支持早期胚胎，胚胎着床后hCG 的生成量呈对数递增，妊娠8-10周达到最高峰，随后逐渐下降，到妊娠160-180天时下降到最低点，此后稍又回升继续保持到分娩。作为衡量胎盘质量的一个指标。

2、胎盘催乳素（placenta lactogen，PL）也称人类绒毛膜促生长催乳素（human chorionic somatamammotropin，hCS），

来源：为单链多肽类激素，胎盘合体滋养层细胞合成与分泌，与生长激素有160个相同的氨基酸残基序列(96％同源)，与催乳素67％同源。分娩前胎盘分泌量1-2g/24h。

作用：催乳、代谢调节、促进生长、促黄体红细胞及醛固酮分泌。

测定意义：①滋养层细胞疾病，如葡萄胎PL↓但hCG↑,比正常高100倍；②预测先兆流产，此进PL持续↓；③35周PL<4.0ug/ml，先兆子痫、胎盘功能不良或宫内窒息。

3、胎盘甾体类激素(steroids hormone) 孕酮与雌激素

来源：孕酮从妊娠36天起胎盘利用母体血中的CHO合成(非孕妇血<15ng/ml)，到37周达最高峰，雌激素(孕酮、雌二醇、雌三醇)由中间产物17-羟孕酮合成。

测定意义：在妊娠过程中维持子宫内膜的正常形态、功能、充分供血并为分娩作准备。

三、羊水（作为标本用的较少）

（一）、羊水量是胎儿在子宫内的生存环境，10周30ml，20周400ml，38周1000ml。病理性改变（影像学检查）：过少见于子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常；过多见于妊娠期糖尿病、RH血型不合等。

表17-2。了解一下（二）、羊水的组成早期类似母体血清透析液，其变化见表P

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四、妊娠对母体的影响

妊娠过程产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮质类固醇，影响母体代谢、生理和内分泌系统，所以妊娠与非妊娠妇女的正常参考值是不同的。

（一）、母体血液学变化（需定期监测）

血常规：因血容量增加45％，Hb、RBC和WBC↓，分娩时WBC可↑。

凝血因子↑：Fib↑65％→ESR↑,固子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均↑,PT与APTT轻度缩短，但妊娠女性血栓危险性增加5倍。

（二）、母体生物化学变化（需定期监测）

血脂（TG CHO磷脂游离脂肪酸）↑40%;

酶类：CHE↓ALP↑3倍（来自胎盘）；CK可↑,转氨酶轻度↑

蛋白类：ALB↓GLOB↑;IgG↓IgD↑;皮质醇甲状腺素性激素结合球蛋白↑↑

(三)、母体肾功能的改变

20周时肾小球滤过率↑→Cr BUN UA轻度↓，以后正常；→肾糖阈↓,蛋白质丢失↑

(四)、母体内分泌变化

1、孕酮早期由黄体分泌来维持妊娠，50天后由胎盘产生。

2、皮质醇妊娠期总体↑

3、甲状旁腺素(parathyroid hormone PTH) 游离Ca不变，PTH↑40％，新调节点

4、甲状腺素妊娠期TT

4和TT

3

升高，FT

4

在中晚轻度↓，很少发生甲亢及甲减

5、其他见下表

正常妊娠期血液激素组分的变化

激素非妊娠妇女(范围) 妊娠后期妇女(范围)

黄体生成素（LH mIU/ml）5-25 ＜2 下降

促卵泡成熟激素（FSH mIU/ml）2-15 ＜2

垂体生乳素（PRL ng/ml）5-25 100-300 增10倍

生长激素（GH ng/ml）＜5 ＜7

促肾上腺皮质激素（ACTH ng/ml）7.8-120 12-60

甲状腺结合球蛋白（TBG μg/L）130～250 300～500

血清总T3（TT3μg/L）152±0.4稍增加

血清总T4（TT4μg/L）60～90 100～180

血清游离T3（FT3ng/L） 3.9～7.4 稍增加

血清游离T4（FT4ng/L）20～40 稍增加

醛固酮ng/dl 2-10 40-150

雌三醇ng/dl 0.07-0.3 5-25

孕酮ng/dl 1-25 7.0-250

1,25-(OH)2D3pg/ml 10-90 20-200

第二节妊娠的生物化学诊断

妊娠期胎盘及胎儿-胎盘复合体生成多种激素（孕酮、睾酮、雌激素、hCG、hPL及P-Sβ

1

G）、多种酶类，它们的含量均随妊娠进展而变动，其中有许多可出现在孕妇体液内。因此测定孕妇血样、尿液及其它体液内这类物质的含量可作为早孕诊断及监护胎盘、胎儿-胎盘复合体功能，了解胎儿宫内发育，成熟及安全的手段

一、妊娠的早期诊断

临床诊断妊娠：月经变化情况、体检、首次记音、超声和血清hCG检测。

hCG变化：停经后开始上升，8－10周峰值，100KU/L，具体见 P

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表17－3，确定妊娠的重要标志是血或尿的hCG。一般选用首次晨尿。

注意事项：尿中干扰物如蛋白质、药物、细菌、RBC及WBC，可有假阳性。

当hCG水平太低时，可出现假阴性，对可疑怀孕者应定期复检。

做好阴性与阳性对照，

血，尿hCG测定的其它临床价值：①双胎妊娠血清hCG值比单胎增加一倍以上，妊娠10周的单胎妊娠妇女血清值为10000-12000ng/ml，而双胎者为20000-40000ng/ml。②若孕妇血中hCG水平↓或连续测定呈下降趋势，如妊娠55-110天时<1000ng/ml者预示先兆流产。③放射免疫法测定hCG的β-亚基（hCG-β）能早期发现异常妊娠性hCG-β显著↑,可能为滋养叶细胞疾病。葡萄胎、绒毛膜上皮细胞癌及合体滋养叶细胞坏死、崩解情况。④异位妊娠时hCG值低于同期正常妊娠值。