平安工程申报表

公路水运建设项目“平安工程”

申报表

项目名称（全称）：

申报单位（盖章）：

申报时间：年月日交通运输部、安全监管总局联合编制

填表说明

一、公路水运建设项目“平安工程”申报表包括项目基本情况、项目主要参建单位、项目安全生产业绩、推荐意见、评审意见以及申报单位自查表等组成；除推荐意见和评审意见由推荐单位和评审机构填写外，其他栏目均由申报单位如实填写，内容要翔实，文字表述要简练，填写不下可附页；申报单位应对审查材料的真实性负责。

二、申报表一式两份，单独装订，包含电子文档；申报表宜采用打印稿，或用蓝黑墨水正楷字体填写，其他相关材料按标准规格装订成册，首页为目录。

三、推荐意见表中的“中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见”是央企自主推荐时需要填写的栏目，其他项目无需填写。

一、项目基本情况

申报单位（盖章）：填报人签名：

二、项目主要参建单位

二、项目主要参建单位

（续表）

三、项目安全生产业绩

四、推荐审查意见

五、评审意见

六、申报单位自查表

六、申报单位自查表（续表）

说明：1.上表列出的18项检查内容为申报单位自查项目，不能缺项。检查通过的，在检查结果相应栏目中打钩（√），不通过的打叉（X）并说明理由，可附

页。该检查表结果应作为申报材料之一。

2.各级评审工作可参考使用。