平安工程申报表

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中小学幼儿园等级平安校园建设考核申报表【模板】

中小学幼儿园等级平安校园建设考核申报表

申报时间：年月日

注：平安校园建设年度总结应对照平安校园建设考核评审标准，文字应简明扼要；对达不到考核项目标准得分的，需具体说明存在的问题。

瑞安市教育局办公室 2020年11月4日印发

平安单位申报表

平安单位（校园、医院、企业、商场、市场、文化场所）

申报、复验程序和档案目录

一、平安单位申报和复验程序

平安单位申报程序：按照“属地管理”原则，创建单位向所在地村（社区）提出申请，乡（镇）场、街道平安建设领导小组组织相关人员进行考核验收，考核验收合格后，由市平安建设领导小组进行复查验收合格后，由市委、政府命名，报市综治办（平安办）备案。

平安单位复验程序：按照“属地管理”的原则，创建单位向所在地村（社区）提出复验申请，由创建单位所在地村（社区）每年复验一次（重点抽查平安建设知晓率，知晓率要达到90%以上），报乡（镇）场、街道平安建设领导小组。乡（镇）场、街道平安建设领导小组组织相关人员对辖区单位按照辖区单位总数的60%进行抽验，考核结束后，报市平安建设领导小组复验优秀、合格、不合格名单，最后由市平安建设领导小组对全市单位进行抽验，由市综治办下发复验报告。

备注：

1、各申创材料必须打印（申创材料一式三份，一份由申报单位存档、一份由村（社区）备份、一份由乡（镇）场、街道综治（平安）办存档。

2、校园、医院、企业、市场、文化场所、商场均参照平安单位申创程序、材料归档，考核验收表则按具体行业评分标准进行考核评分。

二、平安单位的管理、复验及摘牌

平安单位由单位所在地乡（镇）场、街道综治工作中心（平安办）跟踪管理及考核监督，实行动态管理，采取末位淘汰制。每年复验一次，对复验或抽验排名靠后或者不合格的，视情况给予黄牌警告或取消荣誉称号。

三、平安单位的申创材料

1、书面申请报告（单位有红头文件的必须出红头文件）；

平安校园创建申报表内容

附件2

绥江县平安校园

创建申报表

申报学校：绥江县和平小学

申报时间：2011年4月25日

绥江县平安校园创建工作领导小组办公室制

填表说明

1、申报理由主要围绕云南省平安校园创建标准和考核标

准，采取定性和定量相结合的描述，重点突出近三年的主要做法和阶段性成效。

2、对云南省平安校园考核标准进行自评打分。

3、办学性质：公办、民办、其他。

4、学校类别：高等学校、中职学校、完全中学、普通高

中、初级中学、小学、幼儿园。

5、各级平安校园创建工作领导小组盖章由组长所在单位

盖章。

6、“行业主管部门审核意见”由有行业主管的高职、中职

学校填报。

文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.

平安工地评价标准表格样本

《公路水运工程“平安工地”考核评价原则》

（试行）

1 为强化公路水运工程安全生产管理，规范从业行为，贯彻安全责任，进一步推动“平安工地”建设活动，有序开展“平安工地”考核评价工作，特制定本原则。

2各级交通运送主管部门应按照本原则组织开展考核评价，建设、监理和施工单位参照本原则组织开展自查考核评价。

2.1“平安工地”考核评价按照百分制计算得分。考核评价评分90分（含）以上为示范工程（合同段），评分70分（含）—90分为达标工程（合同段），评分70分如下为不达标工程（合同段），详见表1。

表1 考核评价级别划分

2.2各考核项目评分时采用扣分制，扣分限值为各考核项目总赋分值。

2.3工程项目“平安工地”考核评价计分按如下公式计算：

2.3.1建设单位得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×100

2.3.2监理单位得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×100

2.3.3 施工单位得分=施工单位基本管理得分×0.5+施工单位施工现场得分×0.5

施工单位基本管理得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×100 施工单位施工现场得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×100

2.3.4工程项目阶段得分P=

Σ监理单位得分∑（施工单位得分×合同价）

建设单位得分×0.2+————————×0.2 + ———————————×0.6

监理单位个数∑施工单位合同价

2.3.5 工程项目综合得分C=开工前安全生产条件审查分5（分）+（∑工程项目阶段得分/项目考核评价次数）×0.7+项目交工前考核评价得分×0.25。

消防平安检查申报表(样本)

式样一

消防平安检查申报表

申请人（印章）：XX市XX填表日期：20XX年X月X日

□宾馆、饭店商场□集贸市场□客运车站候车室

□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他

依法通过消防验收文号：锡公消（验）字[20XX]第XX

号

□依法进行竣工验收消防备案文号：

其他情况：

现有消防设施：

火灾自动报警系统自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统机械防烟系统机械排烟系统消防控制室室内消火栓室外消火栓□消防电梯应急广播应急照明

疏散指示标志□其他消防设施：

安全出口数量：4个

灭火器种类、型号和数量：ABC4干粉灭火器20具

说明

1.本表适用于公众聚集场所申请投入利用、营业前消防平安检查时填写。

2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，不然将承担相应的法律后果。

3.填写应利用钢笔和能够长期维持笔迹的墨水或打印，笔迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.申报表应由申报单位加盖章章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或要紧负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“利用层数”填写场所实际利用建筑楼层号。

7.“场所所在建筑情形”一栏中别离填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自利用一栋或多栋建筑的，那么无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情形”填写附送的材料目录及其他情形；场所利用多栋建筑的，在此处一一说明。

9.申请消防平安检查，应同时提交以下材料：

江苏省建设工程安全监督备案申请表(最新版附全套资料)

监视备案号：

工程编码：

江苏省建立工程平安监视备案

申

报

表

工程名称：

建立单位：〔盖章〕

申报日期：

江苏省建筑平安监视总站监制

申报说明

1、建立单位登录江苏省建立工程工程现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。

2、办理建立工程平安监视备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、

3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建立单位提供的平安监视备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程平安监视备案后5日内发出?施工平安监视告知书?。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政根底设施和其它工程。

6、专职平安生产管理人员的配备按照建质［2021］91号文件要求填写。

7、建立单位应如实逐项填写本表，各平安责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建立单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的平安监视备案资料的真实性、有效性及是否具备平安监视备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、?建立工程平安监视备案申报表?一式六份，安监机构、建立单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。

1-1建立工程平安监视备案申请书

〔安监机构〕：

今有我单位建立的工程，按照?建立工程平安生产管理条例?、?建筑工程施工许可管理方法?、?房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视规定?、?房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视工作规程?等相关规定，现携以下材料到你单位办理工程平安监视备案手续。

联系人：建立单位〔盖章〕：

创建平安科室申报表

高一理科创建平安科室申请报告

本科室人员对精神文明、综合治理建设认识深刻，创建意识强，创建目标明确，创建机制完善，创建措施得力，创建热情高，学习风气浓，道德风尚好，团结合作，环境卫生整洁、治安防范能力强,现申请平安科室。申请理由如下：

1.严格执行党和国家的方针政策，岗位职责划分清晰、履行充分，各项工作达到目标要求和考核标准，无发生投诉或被处罚的情况。

2.自觉开展安全知识的普及教育，预防治安灾害事故发生，对本部门安全防范措施经常检查，消除各种潜在的隐患；定期组织全科室人员学习消防五个能力，开展应急演练，时刻保持高度警惕性。无治安事件和安全责任事故发生。

3. 认真组织科室成员进行政治学习，并做好相关笔记和学习心得，积极主动协助并参与严打专项斗争，配合校园安全工作，遏制违法犯罪活动向校园渗透，做好本科室法制宣传教育，提高法制观念，杜绝违法，违纪行为发生。

4.办事程序公开，科室管理规范，工作效率和服务水平明显提升，无社会投诉现象，多人被评为校级先进教育工作者。

5.本科室负责人、教师无违法、违纪事件发生，认真遵守学校制定的各项规章制度，不做有损集体的事情。

6.科际、科内无矛盾，不互相扯皮、拖后腿，单位各项活动参与热情高，团结协作有成效，同事之间相互帮助，教师职工身体素质良好，心态积极健康，相互尊重理解，相处融洽和谐，具有良好的集体意识和团队精神。

7.文化氛围浓厚，教师职工注重学习，业务培训正常有序。

8.工作环境宜人，干净整洁，内部设施完善，在符合病房管理制度的前提下，相应对病区环境进行改善，积极创造舒适的工作环境，适应工作需要。妥善维护和正确使用办公设备，树立节约，环保意识，节约一滴水，一张纸，一度电。

高速公路项目部平安工地申报资料整理参考范本

“平安工地”示范项目（标段）

申报资料建设项目：湖北省保康至宜昌高速公路襄阳段

申报单位：湖北长江路桥股份有限公司

施工标段：湖北省保宜高速公路BYXYTJ-05合同段

申报日期：二O一三年十一月十日

一、公路水运建设项目“平安工程”申报表（另册）

二、《关于申报“平安工地”示范标段的报告》

三、施工单位自查报告

四、监理单位对施工单位的考核报告

五、湖北省（区、市）公路工程“平安工地”示范项目（标段）推荐表

六、其他需报送的资料

一、公路水运建设项目“平安工程”申报表

（另册）

二、《关于申报“平安工地”示范标段的报告》

关于申请“平安工地”示范标段的报告

湖北省交通厅：

在湖北省保宜高速公路建设指挥部的大力领导、关心和支持下，我单位自2011年5月进场以来，从组织“三场一地”标准化建设，至现已完成50%以上施工任务至今，认真贯彻落实省厅《关于进一步推进全省公路水运工程“平安工地”创建活动的通知》（鄂交安[2010]475号）精神，严格落实《关于印发和的通知》相关标准，结合省指鄂保宜指质[2011]34号《关于印发湖北省保宜高速公路“平安工地”安全竞赛活动实施方案的通知》要求，在本标段各个工区深入开展了“平安工地”安全竞赛活动，为打造“平安工地”，落实安全职责，抓好安全标准化管理和工地标准化建设，投入大量人力物力财力，积析创造良好安全施工环境，为确保项目年度安全生产目标的圆满完成夯实了基础。通过近两年的工程施工和安全管理情况，经自检自评，满足“平安工地”示范标段申请条件，特申报省级“平安工地”示范标段考核评选。

公路水运建设项目平安工程冠名申报表【模板】

附件2：

公路水运建设项目“平安工程”冠

名

申报表

项目名称（全称）：

申报单位（盖章）：

申报时间：年月日

交通运输部、安全监管总局联合编制

填表说明

一、除推荐意见和评审意见由推荐单位和评审机构填写外，其他栏目均由申报单位如实填写。内容要翔实，文字表述要简练，填写可附页；申报单位应对审查材料的真实性负责。

二、申报表一式两份，单独装订，包含电子文档；申报表宜采用打印稿，或用蓝黑墨水正楷字体填写；其他相关材料按标准规格装订成册，首页为目录。

三、推荐意见表中的“中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见”是央企自主推荐时需要填写的栏目，其他项目无需填写。

一、项目基本情况

申报单位（盖章）：填报人签名：

二、项目主要参建单位

二、项目主要参建单位（续表）

三、项目安全生产业绩

四、推荐审查意见

五、评审意见

六、申报单位自查表

六、申报单位自查表（续表）

说明：1.上表列出的18项检查内容为申报单位自查项目，不能缺项。检查通过的，在检查结果相应栏目中打√，不通过的打×并说明理由，可附页。该检查表结果应作为申报材料之一。

2.各级评审工作可参考使用。

平安企业申报表

附件1：

吉木乃县行业平安建设

申报考核表

申报单位全称（盖章）：

隶属乡（镇）或直属部门名称：

吉木乃县社会治安综合治理委员会办公室

吉木乃县平安建设活动领导小组办公室

平安设施分项动工申报表

大新桥至香水公路

（主线k0+000~k4+370）

分

项

开

工

申

请

编号：AQSS-KG-01

施工里程：K0+000～K1+700

工程名称：平安设施

施工单位：江西赣基集团工程

2021年12月30日

A16分项（分部）工程动工申请批复表施工单位：江西赣基集团工程合同号：四

监理单位：云南升盟公路工程监理编号：

进场施工机械设备报验单施工单位：江西赣基集团工程合同号：四监理单位：云南升盟公路工程监理编号：

进场工程原材料报验单

施工单位：江西赣基集团工程合同号：四监理单位：云南升盟公路工程监理编号：

人员配备报验单

施工单位：江西赣基集团工程合同号：四监理单位：云南升盟公路工程监理编号：

施工测量放样报验单

施工单位：江西赣基集团工程合同号：四监理单位：云南升盟公路工程监理编号：

施工方案及要紧工艺报审表施工单位：江西赣基集团工程合同号：四监理单位：云南升盟公路工程监理编号：

平安设施施工方案及要紧工艺

所有交通标志都按图纸的要求定位和设置。安装的标志与交通流方向成直角；在曲线路段，标志的设置角度由交通流的行进方向来确信。为了排除路侧标志表面产生的眩光，标志向后旋转约5度，以躲开车前灯光束的直射。门架标志的垂直轴向后倾成一角度。关于路侧标志，标志板内缘距土路肩边缘不得小于250mm，或依照监理工程师的指示确信。

一、基础

标志基础依照设计的规定当场浇筑。基础位置的确信、开挖和浇筑混凝土立模和锚固螺栓的设置等，都经监理工程师批准后施工。混凝土基础的开挖及浇注施工按标准进行查验，基础土层及基础周边回填均夯实，夯实度大于90%。

平安工地申报材料

平安工地申报材料篇一：创建平安工地申报材料

xxx省建筑施工安全文明工地附件

单位名称：

项目名称：材料申报

二零一三年五月

xxxxxxxxx标段工程

“平安建筑工地”

工

作

计

划

xxxxxxxxx工程有限公司

xxxxxxxx工程项目部

xxxxxxxxxx工程

“平安建筑工地”创

建

平

安

建

筑

工

地

资

料

xxxxxxx工程有限公司

xxxxxxxxxx工程项目部

一、组织领导

为加强创建“平安建筑工地’’统一部署综合治理工作项目部成立创建领导小组，组长：xxxxxxxx副组长：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx等负责具体日常工作，对本施工现场综合治理工作统一部署。

二、目标要求

认真学习上级重要文件等一系列重要指示，加强建筑安全生产管理，落实各级安全生产责任制，-贯彻建设部《建筑施工安全检查标准》和创建文明工地为工作重点，对高处坠落、触电、物体打击、机械伤害，坍塌进行综合治理，不断提高安全生产的防护能力，经常，开展安全生产教育，不断提高操作人员安全生产知识，杜绝“违章指挥、违章操作、违反劳动纪律”现象，千人死亡率、重伤率控制在O．5‰以内。

三、增加治安管理

建立治安保卫制度，施工现场实行全封闭管理，有固定出入口，门卫设专人负责24小时值班，禁止无关人员和外

来人员进入工地，防止施工现场材料被盗，加强对务工人员的管理，所有施工人员都必须登记造册，不发生刑事案件，杜绝发生多人死亡，重伤事故，杜绝发牛蕈大生产性火灾、中毒事故。

四、坚持利民便民，项目部建立不扰民措施

在施工期以外施工，必须与环保局办理申请手续，落实必须防噪声，防尘措施，施工现场不得焚烧有毒、有害物质。

平安旅游景区申报表【范本模板】

平安旅游景区申报表【范本模板】申报景区信息

- 景区名称：[填写景区名称]

- 景区类型：[填写景区类型]

- 景区地址：[填写景区地址]

- 景区面积：[填写景区面积]

- 景区开放时间：[填写景区开放时间]

- 景区联系人：[填写景区联系人姓名]

- 联系[填写景区联系人电话]

- 邮箱地址：[填写景区联系人邮箱]

申报内容

1. 景区概况

[在此处简要介绍景区的规模、特色和历史背景等]

2. 平安管理措施

[列举景区已经实施或计划实施的平安管理措施，如安保人员配备、视频监控设施、应急预案等]

3. 安全风险评估

[陈述景区已经进行的安全风险评估工作，包括相关风险的评估结果和应对措施]

4. 景区安全培训

[描述景区已经开展的安全培训项目，包括培训内容和对象]

5. 突发事件应急预案

[介绍景区制定的突发事件应急预案，包括应急组织架构、应急联系方式、避难场所和救援措施等]

6. 过去三年发生的突发事件

[列举景区在过去三年内发生的突发事件，包括事件名称、日期、原因和后续处理情况]

7. 签字授权

本人（景区负责人）声明以上填写内容真实有效，并授权相关部门进行核实和审核。

签字：__________

日期：__________

以上为平安旅游景区申报表的范本模板，具体内容根据实际情况进行填写。

注：范本仅供参考，实际申报需根据当地政府或相关机构要求填写相应信息。如有变动，请及时更新申报表。

Thank you!