危险货物营运车辆《道路运输证》申办表
道路危险货物运输经营申请表
6、已聘用或拟聘用驾驶员、装卸管理人员、押运人员的从业资格证和驾驶人员的驾驶证及其复印件(驾
驶员的驾驶证要与所驾驶的车辆相适应,年龄不超过60周岁)□
7、安全生产管理制度文本(包括安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、
以及从业人员、车辆、设备安全管理制度等)□
道路危险货物运输经营申请表
说明:
1、本表根据《道路货物运输及站场管理规定》制作,申请从事道路货物运输经营应当向县级道路运输管理机构提出申请,填写本表,并同时提交其它相关材料(材料要求见第3页)。
2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取。
3、有关常见问题可查询交通部网站。
4、本表必须用钢笔填写或计算机打印,要求用正楷,字迹工整
5、现有机动车车辆行驶证、车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证复印件,罐式专用车辆的罐体检测
合格证或者检测报告及其复印件;拟购置运输车辆(内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具
配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况,罐式专用车辆的罐体容积,罐体容
积与车辆载质量匹配情况,运输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的专用车辆配备行使记录仪或定位系
车轴数
外廓尺寸(毫米)
罐体容积
有效通讯工具
行驶记录仪或定位系统
1
/
2
/
3
/
4
/
5
/
6
/
7
/
8
/
9
/
10
/
设备设施情况
项目
面积或配备情况
所有权
现场核查情况(运管部门填写)
停车场地
剧毒、爆炸和Ⅰ类包装危险货物运输车辆专用停车区域
上海道路危险货物运输车辆道路运输证申请审核表
欢迎下载支持,谢谢!注:车辆类型分栏板车(1)、厢式车(2)、槽罐车(3)、牵引车(4)、挂车(5)、集装箱牵引车(6)、集装箱挂车(7)、其他车辆(8)经营范围分类别、项别、品名,写类的不必写该类的项别,反之亦然,写品名的不必写类别、项别,同时针对拟运(常运)类别、品名写明与运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备。
本表一式三份1道路危险货物运输车辆变更申请书申请单位(章):________________________________许可证号:______________联系人:___________ 联系电话:_______________ 申请日期:__________经济类型:国有□集体□私营□联营□股份制□外商投资(独资□合资□合作□)港澳台投资□其它□经营性外商投资、港澳台投资企业另需填写以下表格内容:申请变更内容(请在申请变更事项□打√,审核人员在符合相应条件○打√):1、车辆新增□2、车辆更新□3、车辆经营范围□原经营范围:___________________________________现经营范围:___________________________________4、车辆注销□□车辆注销后取消车辆配额□车辆注销后用于更新车辆(一年内有效,一年后取消车辆配额)□车辆注销后用于车辆复驶(一年内有效,一年后取消车辆配额)<相应条件:经营性单位危险品运输车辆不得少于五辆○>5、车辆补证□<相应条件:①一级车○、②防护设施检测报告○、③标志标识○、④木地板照片○、⑤燃料消耗量核查、⑥○GPS安装接入情况○、⑦罐车检测○、⑧责任保险○、⑨危险品专用停车场地配备○、⑩从业人员配备○>审核人员:道路运管机构(业务章)年月日年月道路危险货物运输车辆经营范围变更审核表申请单位(章):______________________________________________________________ 许可证号:_________________注:车辆类型分栏板车(1)、厢式车(2)、槽罐车(3)、牵引车(4)、挂车(5)、集装箱牵引车(6)、集装箱挂车(7)、其他车辆(8)经营范围分类别、项别、品名,写类的不必写该类的项别,反之亦然,写品名的不必写类别、项别,同时针对拟运(常运)类别、品名写明与运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备。
营运车辆道路运输证申领登记表
货物运输
□普通货运□专用运输□大型物件运输□集装箱运输
危险货物运输(□经营性□非经营性)
□爆炸品(类项)□气体(类项)□易燃液体□放射性物质
□易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品(类项)□毒性物质和感染性物质
□氧化性物质和有机过氧化物(类项)□腐蚀性物质□杂项危险物质和物品
泉州市道路运输证配发申请表
申请人名称
法人代表
申请人地址
联系电话
许可证编号
经济性质
运输证号
车牌号码
车牌颜色
吨(座)位
车辆技术等级级购ຫໍສະໝຸດ 时间行驶证初次注册登记时间
客车类型及等级
申请项目
□新增入户□本县(区、市)过户□外县(区、市)转入□更新□调整
经营范围
旅客运输(运力来源:□新增□更新或调整批准文号:[ ]号)
车主(签名):
身份证号码:
年月日
运管
机构
意见
(盖章)
年月日
备注:此表一式两份,一份由县运管所建档,一份由运输企业存档。
车属企业填写
以上车辆属我公司所有,现向贵处(所)申请办理以上车辆道路运输证的一切有关手续。
本公司所提供信息如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
车属企业(盖章)
年月日
私有车辆车主填写
以上车辆属我私人所有,现向贵处(所)申请办理以上车辆道路运输证的一切有关手续。
本人所提供信息如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
营运车辆办理《道路运输证》申请表
以下车辆信息由申请人填写
车辆号码
车牌颜色□蓝□黄□黑核定吨位(kg)总质量(kg)
业户名称
联系电话
行驶证地址
行驶证车辆类型
发动机号码
车架号码
行驶证登记日期
技术等级
经营范围
厂牌
型号
燃料
经济类型
□个体 □集体□私营□有限责任 □外商独资 □中外合资 □其他
外廓尺寸车长
(mm
车宽(mr)i
车咼(mr)i
注意事项:车主申报的情况如有变动,应立即到车籍所在地道路运输管理机构办理变更手续。
声明:我声明本表及其相关材料中提供的信息真实可靠。我承诺我将遵守《中华人民共和国道 路运输条例》及其他有关道路运输法规的规定。
车辆所有人身份证或企业组织机构代码证号码:
车辆所有人(经办人)签名或盖章:
年 月曰
车籍所在地道路运输管理机构意见:
(盖章) 核定人:审批人:
道路危险货物运输经营申请表
下载打印。
3.本表需用钢笔填写或者计算机打印,请用正楷,要求字迹工整。
申请人基本信息
申请人名称
要求填写企业(公司)全称或企业预先核准全称
负责人姓名经办人姓名
通 信地 址
邮 编电 话
手 机电子邮箱
申请许可内容(首次申请道路危险货物运输经营的填写)
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】
2.拟申请的道路危险货物运输经营范围
一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
□第5类 □第6类 □第8类 □第9品除外)
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
□第5类 □第6类 □第8类 □第9类
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】
一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
□第5类 □第6类 □第8类 □第9类
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物
二、项别 (剧毒化学品除外)
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
□ 项 □ 项 □ 项 □ 项
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】
危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表
危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表填表说明:本表“车辆基本信息”栏由危险货物道路运输企业填写,连同危险货物 运输车辆申请表,车辆登记证书、行驶证原件及复印件,车辆的检测报告和等级评定结论,总质量3.5t 以上货车《道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查表》统车载终端安装使用证明,质量监督检验部门出具的罐式专用车辆罐体检测合格证明及其复印件,投保承运人责任险保单及其复印件,所运危险货物的《道路运输危险货物安全卡》,驾驶人员驾驶证、从业资格证,押运人员身份证、从业资格证,车辆照片2张,以及经办人身份证复印件及经办人书面委托书,一并报送道路运输管理机构。
一、车辆基本信息业户名称(盖章)□经营性□非经营性(请在□打“√”)车牌号牌牌照颜色行驶证登记日期车辆来源厂牌型号车辆技术燃料类型车载电话总载质量(t )核定载质量(t )车辆外廊长宽高(cm )车轴数罐体质量(m3)车辆技术等级级车辆应急处理器材车辆安全防护设备标志灯编号经办人姓名联系电话经营范围:(请在□打“√”,勾选类别,不必再勾选该类内的项别,反之亦然;按品名申请的,不必勾 选该品名对应的类别或项别,并按《危险货物品名表》标准品名填写)1.类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物2.项别(剧毒化学品除外)□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项□7.1项□7.2项□7.3项3.品名(如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”。
罐式车辆经营范围依据罐体载货后总质量与核定载质量相匹配的原则,核定到品名)□经营性□非经营性(根据企业经营资质而定)二、道路运输管理机构意见三、《道路运输证》签收确认道路运输证号:。
道路危险货物运输申请表
道路危险货物运输申请表【道路危险货物运输申请表】尊敬的申请人:感谢您选择本公司作为您道路危险货物运输的合作伙伴。
为了确保安全运输和遵守相关法规,我们需要您填写以下申请表。
请您认真填写并提供准确的信息,以确保申请顺利进行。
一、申请人信息1. 申请人姓名:2. 申请人联系方式:3. 申请人所属公司:4. 公司注册地址:5. 公司联系人及电话:二、运输信息1. 运输货物名称:2. 货物分类:3. 货物属性:4. 货物包装方式:5. 货物重量:6. 货物体积:7. 运输起点及地址:8. 运输终点及地址:9. 预计运输开始时间:10. 预计运输结束时间:三、车辆信息1. 车辆牌照号码:2. 车辆类型:3. 车辆所有人:4. 车辆所属公司:5. 车辆所属公司联系人及电话:6. 车辆驾驶员姓名:7. 车辆驾驶员驾驶证号码:四、危险货物特殊要求请在此处填写任何与危险货物运输相关的特殊要求,如温度要求、防护要求等。
五、附件请在此处列出您准备提供的附件和文档,如货物清单、安全协议、运输合同等。
六、承诺与声明我,申请人,在此声明填写的信息均属实和准确。
我承诺在运输过程中严格遵守相关的法律法规和运输要求,并对因提供虚假信息造成的任何后果承担全部责任。
七、申请人签名和日期请在此处签名确认并填写申请日期。
注:根据国家道路运输管理局公告要求,道路危险货物运输必须提前向相关部门进行申请,并获得批准后方可进行。
为保障您的利益和公共安全,我们将在收到您的申请后尽快核实并给予回复。
请您将填写完成的申请表及相关附件发送至以下联系方式:联系人:XXX联系电话:XXX联系地址:XXX感谢您对我们公司的信任和支持,我们将竭诚为您提供优质的道路危险货物运输服务。
此致,顺祝商祺。
【以上只是一个示例,实际内容还需根据申请者的具体情况和实际要求进行调整】。
【道路运输】危险货物运输经营申请表第1页共5页
等级(吨)具位系统
1
2
3
4
5
6
表格不够,可另附表填写
道路危险货物运输经营申请表第3页共5页
如申请扩大经营范围,请填写“现有危险货物运输车辆情况表”
现有危险货物
序道路运厂牌型号车牌号车辆类型车辆总重量核定车轴车辆外廓罐体备有效驶记录
号输证号技术(吨)载质量数长宽高容积通讯工仪或定
等级(吨)具位系统
1
2
3
4
5
6
表格不够,可另附表填写
设施设备情况
面积或配备情况所有权现场核查情况
(此栏由受理申请机关填写)
停车场地
剧毒、爆炸和Ⅰ类包装危险货物运输车辆专用停车区域
环境保护
设备
1
2
消防设备
安全防护
设备
1
2
3
4
“安全防护设备”栏内填写与车辆、仓储有关的安全设备
情况,罐式专用车辆的罐体容积,罐体容积与车辆载质量匹配情况,运
输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的专用车辆配备行驶记录仪或定□
位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或现有的,应提供行驶证、
车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证、罐式专用车辆的罐体检测合
格证或检测报告及其复印件
6、拟聘用驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的从业资格证和驾驶人员□
道路危险货物运输经营申请表第1页共5页
道路危险货物运输经营申请表
说明
1、本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作,申请从事道路危险货物运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请,填写本表,并同时提交其他相关材料(材料要求见第4页)。
2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取,也可自行从交通部网站()下载打印。
道路危险货物运输道路运输证新增申请表
道路危险货物运输《道路运输证》新增申请表
业户名称
(加盖公章)
粘贴初次或变更《道路运输证》时,车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片
许可证号
经营范围
工商注册登记号
营业期限
经济类型
所属各辖区
车牌号码
车牌颜色
厂牌型号
车辆类型
按行驶证填写
车辆来源
新购车/旧车转籍
车架号码
发动机
号码
发动机厂牌型号
车辆外廓尺寸
长: 宽:
年 月 日
车辆技术等级/等级评定日期
级
年 月 日
火星熄灭装置
总电源切断装置
标志灯编号
静电导地带
电火花隔离装置
GPS编号
罐车检测报告书号和
检测合格日期
附属设施检测报告号和检测合格日期
投保承运人责任险公司、保单号和保单日期
申请类型
车辆新增
拟申请经营范围
危险货物品名
本业户承诺上述所有内容真实、有效、并承担由此产生的法律责任。
(单位盖章)
年 月 日
填表人
(签名)
年 月 日
联系电话
以下由交通运输主管部门填写
受理和形式审查
申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。
(受理和审查人签名)
年 月 日
实质审
查意见
年月 日
(对申请材料的实质内容是否符合条件审查)
许可决定
年 月 日(不予行政许可的,应说明理由)
文书制作和送达
(制作和送达人签名)
高:
总质量
核定载质量
核定牵引总质量
kg
排放标准
/国Ⅱ/国Ⅲ
燃料种类
道路危险货物运输申请表
1
2
3
4
5
6
表格不够,可另附表填写
拟购置危险货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量(吨)
核定
载质量(吨)
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具源自是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置
□第5类 □第6类 □第8类 □第9类
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物
二、项别 (剧毒化学品除外)
□1。1 项 □1。2 项 □1。3 项 □1.4 项
□1.5 项 □1。6 项 □2.1 项 □2.2 项
□2。3 项 □4。1 项 □4。2 项 □4.3 项
□5.1 项 □5.2 项 □6。1 项 □6.2 项
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备有效通讯工具
是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置
1
2
3
4
5
6
表格不够,可另附表填写
设备情况
配备情况
所有权
现场核查情况
(此栏由受理申请机关填写)
环境保护设备
1
防渗池
自有
2
消防设备
灭火器
自有
安全防
护设备
1
危险品顶灯及标志
负责人签名张x日期20xx年xx月xx日
负责人职位法定代表人
6
杨X
男
XX
安全管理员
XXXX年XX月XX日
道路运输证申请表
车牌颜色:车轴:车价:燃油:
厢式车辆
其它专用车辆
车牌号:车架号:发动机号:
原经营范围
核对经营范围
基本经营条件核对结果
(在相应位置填V
或文字说明)
符合条件
达不到现行规定情况:
限期达到时间:年月日
其余经营范围应由级道路运输管理许可
办理人:办理机构:(章)办理时间:年月日
注:原经营范围以上由业户填写。核对经营范围以下由县、市级道路运输管理机构填写。
道路运输证申请表
申请业户(章)申请日期:年月日
业户名称
道路运输经营
许可证号
业户地址
经济类型
负责人姓名
联系电话
邮政编码
基本经营
条件
客运车辆情况
全部客车
高级客车
中级客车
出租车
车辆(辆)
座位数(座)
普通货运车辆(辆)
车辆总数
其中
大件运输
总数车辆(辆)
车辆总数
其中
罐式车辆
道路危险货物运输经营申请表(空表)
环境保护设备
1
2
消防设备
安全防
护设备
1
2
3
4
“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备
停车场地情况
停车场地地址
停车场地面积
所有权
自有□,租借□:期限
拟投入
车辆数量
剧毒化学品专用车辆
爆炸品
专用车辆
罐式
专用车辆
其它
合计
现场核查情况
(此栏由受理申请机关填写)
危货运输1表第5页,共6页
一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项
□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项
□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项
□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项
□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项
□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项
□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】
注:1、勾选某类经营范围的,不必再勾选该类内的项别,反之亦然;按品名申请的,不必勾选
罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料
□5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的,应当
道路危险货物运输车辆申请表
道路危险货物运输车辆《道路运输证》申请表业户名称(公章) 地址业户经营范围经营许可证号业户经办人联系电话车辆号牌车辆号牌颜色购置日期车辆类型普通车□厢式车□罐式车□油罐车□重型□中型□小型□厂牌型号燃油类型柴油□汽油□其它□总质量(吨)核定载质量(吨)《机动车行驶证》使用性质及登记日期车辆尺寸(长*宽*高mm)车辆技术等级及有效期槽罐类别压力□常压□罐体容积(M3)罐体检测合格证号及有效期驾驶员姓名从业资格证号从业资格类别押运员姓名从业资格证号承运人责任保险配备有效通讯工具(移动电话)GPS监控系统车载终端安装□未安装□标志灯牌编号注:以上用电子文档打印以下由道路运输管理机构填写安装的卫星定位装置接入全国联网联控系统查验贵州省重点营运车辆服务平台(签章)年月日运管部门意见:申请办理《道路运输证》允许承运的危险货物运输类别、项别经办人:((签签章章))年月日附:相关资料道路危险货物运输车辆办理需提供相关资料1.车辆照片(正面、侧面、后面)2.车辆安装GPS发票3.经营许可证(复印件)4.从业人员登记表5.车辆保险、责任人保险6.车辆二级维护、等级评定(复印件)7.从业人员资格证(复印件)8.危险货物押运员证(复印件)9.驾驶证、行车证(复印件)10.车辆事故安全责任表11.道路危险货物车辆登记表。
道路危险货物运输经营申请表第1页共5页
放射性物品□腐蚀性物品□
杂类□
如申请扩大道路危险货物运输经营范围的,请填写现从事道路危险货物运输范围
爆炸品□易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品□
压缩气体和液化气体□易燃液体□
氧化剂和有机过氧化物□毒害品和感染性物品□
放射性物品□腐蚀性物品□
杂类□
道路危险货物运输经营申请表第2页共5页
的驾驶证及其复印件
7、具有停车场地、专用停车区域和安全防护、环境保护、消防设施设备□
的证明材料
8、有关安全管理制度文本□
只有上述材料齐全有效后,你的申请才能受理
声明
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠
我知悉如此表中有故意填写的虚假信息,我取得的道路危险货物货物运输经营许可将被吊销。
我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章
情况,罐式专用车辆的罐体容积,罐体容积与车辆载质量匹配情况,运
输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的专用车辆配备行驶记录仪或定□
位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或现有的,应提供行驶证、
车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证、罐式专用车辆的罐体检测合
格证或检测报告及其复印件
6、拟聘用驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的从业资格证和驾驶人员□
的规定
负责人签名日期
负责人职位
号输证号技术(吨)载质量数长宽高容积通讯工仪或定
等级(吨)具位系统
1
2
3
4
5
6
表格不够,可另附表填写
设施设备情况
面积或配备情况所有权现场核查情况
(此栏由受理申请机关填写)
停车场地
剧毒、爆炸和Ⅰ类包装危险货物运输车辆专用停车区域
道路运输证申请表
其它专用车辆
车牌号:车架号:发动机号:
原经营范围
核对经营范围
基本经营条件核对结果
(在相应位置填V
或文字说明)
符合条件
达不到现行规定情况:
限期达到时间:年月日
其余经营范围应由级道路运输管理许可
办理人:办理机构:(章)办理时间:年月日
注:原经营范围以上由业户填写。核对经营范围以下由县、市级道路运输管理机构填写。
道路运输证申请表
申请业户(章)申请日期:年月日
业户名称
道路运输经营
许可证号
业户地址
经济类型
负责人姓名
联系电话
邮政编码
基本经营
条件
客运车辆情况
全部客车
高级客车
中级客车
出租车
车辆(辆)
座位数(座)
普通货运车辆(辆)
车辆总数车
危险货物运输
总数车辆(辆)
车辆总数
其中
罐式车辆
核对经营范围填写本级道路运输管理机构许可权限内的许可事项。如申请经营范围应由上级道路运输管理机构办理,在“基本经营条件核对结果”栏注明由省或市道路运输管理机构办理,交业户连同原许可证正副本到上一级道路运输管理机构办理。
车牌颜色:车轴:车价:燃油:
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
核发道路运输证号:年月日
车主(单位)
(盖章)
经营许可证号
经营许可证
核定范围
□第1类□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项□1.6项□第2类□2.1项□2.2项□2.3项□第3类□第4类□4.1项□4.2项□4.3项□第5类□5.1项□5.2项□第6类□6.1项□6.2项□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
道路运输证
申请范围
□第1类□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项□1.6项□第2类□2.1项□2.2项□2.3项□第3类□第4类□4.1项□4.2项□4.3项□第5类□5.1项□5.2项□第6类□6.1项□6.2项□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
车牌
号码
车辆技
术等级
厂牌型号
车辆类型
总质量(吨)核定载质量(吨)车轴数
车辆外廓
长×宽×高
(mm)
罐体
容积
(m3)
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度(kg/m³)
GPS系统厂家名称
承运人
责任险
(万元)
从业人员姓名
性别
年龄
岗位(工种)
取得相应驾证时间
从业资格证号
从业资格证类型
维管部门意见
原车籍地运管所意见
(过户车辆)
携带材料
①车辆行驶证和登记证书复印件;
②驾驶员的驾驶证、从业资格证和身份证复印件;押运人员的从业资格证和身份证复印件;
③车辆正、侧面45度3寸彩照一张(及电子版);
④车辆二级维护备案记录卡和浙江省汽车综合性能检测报告(原件);总质量3500kg以上车辆另需道路运输车辆燃料消耗量核查结果报告(原件)。
5、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯(剧毒)”】。
②罐式集装箱车辆,须提供罐体检测合格证。
填表须知:1、请在___项内注明项别(不填注的视为无);
2、车辆类型:槽罐车、敞式车、厢式车、集装箱车、倾卸车;
3、本表一式两份,一份归申请人,一份由运管部门备案;
4、勾选某类经营范围的,不必再勾选该类内的项别,反之亦然;按品名申请的,不必勾选该品名对应的类别或项别;
⑤GPS定位系统证明(安装单位红章);
⑥承运人责任险投保证明(投保单位红章);
⑦道路运输危险货物安全卡;
⑧罐式专用车辆需要提供罐体检测合格证和检测报告复印件、危险品车辆质检证(气象部门提供的防雷检测证明);
⑨《道路运输证》复印件;
⑩经办人身份证复印件(非本地户口另需暂住证复印件)。
备注
1车辆类型为倾卸车所运危险货物名称,倾卸车所运危险货物名称:;
市处货运物流科意见
车辆技术等级:
年月日
年月日
核定经营范围:
年月日
声明:
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠;我知悉如此表中有故意填写的虚假信息,我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销;我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。
负责人签名:负责人职位:日期: