感统测评表全
感统测评表 (内附使用说明)
感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。
一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。
1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6.第51题至60题是重力不安症部分；7.第61题至62题是心绪自我形象不良部分；8.第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。
儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。
二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。
具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。
参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。
学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。
1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。
解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1.常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。
2.记分时按八个部分分别计1—5分。
3.每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。
将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。
（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。
感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。
感统失调评分表
感统失调评分表
感觉统合失调是指外部的感觉刺激信号无法在儿童的大脑神经系统进行有效的组合，而使身体不能和谐的运作，久而久之形成各种障碍最终影响身心健康。
“儿童感觉统合失调”意味着儿童的大脑对身体各器官失去了控制和组合的能力，现代化都市家庭中，感统失调的孩子高达85%以上，其中约有30%的孩子为重度感统失调。
（来自“百度百科”）
附注：本表适用于2-5岁学龄前儿童，父母或专业人员可根据孩子近半年的行为出现频率进行计分测评。
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
一、触觉(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
二、前庭觉(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
三、粗动作(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
四、精细动作(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
五、听觉与语言(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
六、视觉(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
七、注意力与活动(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
八、学习表现(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
九、情绪心理(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
十、社会交往(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
本文系东方启音言语治疗中心独家撰写，
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感统测评表全之欧阳法创编
感统测评表编号：儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况●请与指导老师作客观勾选●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。
BP□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。
BP□□□□□4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
BP□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
BP□□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。
BP□□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
BP□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
BP□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
BP□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。
BP□□□□□11．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。
BP□□□□□(二)脑神经生理抑制困难：12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。
BP□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。
BP□□□□□14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。
BP□□□□□15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。
BP□□□□□16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。
幼儿感统测评表及使用说明
感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P + B从小至今继续出现所述情况⚫请与指导教师作客观勾选⚫儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题⚫题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。
B□P□□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。
B□P□□□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
B□P□□□□□□4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
B□P□□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
B□P□□□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。
B□P□□□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
B□P□□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
B□P□□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
B□P□□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。
B□P□□□□□□11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。
B□P□□□□□□（二）脑神经生理抑制困难:12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。
B□P□□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。
B□P□□□□□□14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。
儿童的感统发展评定量表格
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童：性别：年龄：出生日期：填表人：与患儿关系：指导语：请根据您小孩最近一个月的实际情况，请在每一个问题的相对应的出现情况打钩√。
“从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”。
感觉统合的基本能力是生来具有的。
但人的感觉统合功能需要从小就与周围事物接触，互相作用，在大脑和身体与周围环境的变化的顺应与挑战中才能发展和完善。
儿童从单纯的各种感觉发展到初级的感觉统合，即身体的双侧协调、手眼协调、注意力的集中、情绪的稳定和从事有目的的活动，进一步发展到高级的感觉统合如自我组织、情绪控制、学习能力、抽象概括和逻辑推理等。
2～3岁以前儿童的思维主要是感觉运动型的，开始由触觉、视觉和本体感觉的大量组合，发展起来翻身、爬行和站立等动作。
随年龄的增长，在感觉运动良好组合的基础上，由运动、游戏和语言学习所发生的感觉统合逐步为读书、写字和系统思维所发生的各种复杂感觉统合所取代。
一般说来，7岁前是感觉统合发展的重要时期。
这个时期感觉统合发展好的孩子，7岁以后容易发展各种智能和社会技巧。
这种孩子容易适应环境，容易胜任各种任务，遇到各种情况时显得自信并产生很强的满足感。
否则，以后在学习和生活方面容易产生一些问题和麻烦。
有关医学专家和教育学者认为现代化都市生活不但使父母的生活节奏加快，父母没有时间照顾孩子，与孩子亲近，而且拥挤的楼群和狭小的居住空间很大程度的限制了儿童的自由活动，减少与同龄儿童交往和玩耍的机会，阻碍了儿童感觉和感觉统合功能的正常发展。
在学龄前后表现为上述各种各样的行为问题和学习障碍。
儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。
由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。
量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。
3岁以上感统测评表
编号：＿＿＿Βιβλιοθήκη ＿测试对象测试时间
年龄
评分标准
实际得分
项目
器材
达到的能力划√，达不到的能力划×
前庭本体感觉系统
趴地飞机
动作标准—坚持标准动作60秒— 120秒 — 3分钟 — 5分钟
5分
滑板
坐拖拉：慢速 —匀速 — 快速— 匀速取物— 匀速听指令取物
原地转：慢速接受— 原地稍快接受
5—6圈观察眼震平顺
6分
跳床
地面原地跳— 地面大体能环内跳
跳跳床扶跳— 自主跳（观察平衡情况）— 定点跳
5分
互动观察
测试师助理：
测试建议
测评师：
评分标准：每一小项1分，
45—49分为优秀，
42—45分为良好，
37—44分为合格，
37以下为不合格。
8分
吊揽系列
吊揽坐：手扶背部轻摆感受— 睁闭眼感受30秒或1分钟—
匀速摆— 可旋转— 横抱桶90度左右摆
5分
大龙球
坐颤— 俯卧颤— 俯卧拉物— 推拉抓物— 独立撑地前后移动
8次，三组
5分
触觉系统
触觉球
触觉球按摩（感受软、硬）— 交流沟通感受— 玩海藻泥游戏
3分
触觉辨识
6岁以下：在触摸箱内辨识不同属性物品6种，数量若干
6岁以上：闭眼，一元钱硬币摸正反面，时间5—10秒
2分
动作协调
平衡木
1—2段扶走— 独立走— 慢走— 4段独立慢走— 目视前方—
走高低平衡木目视前方
6分
体能环
双脚跳— 单脚跳— 单双交错跳— 红绿交错单双跳
4分
踩踏车
教师保护— 独立前行— 可直线前进— 限时前进（5米8秒单程）
感统评估表
完成 辅助 不能
0-1 岁 当听到声音时便停止正在进行的活动，并转向声音的来源及走向训练 员，发展对声音的操纵力、辨别力（对叫名字有反映） 能联系 2 种声音和 2 种动作，并在听到其中任何 1 种声音时，预料到 其相关的动作，发展对听觉的专注力（听音乐及语调）
认知（理解）：次序 4-5 岁 能按照日常的活动程序，将 3 张有关之图片或图书顺序排列 5-6 岁 按照刚听过的故事内容，顺序排列 3 张图片
认知（表达）：发声 0-1 岁 当看见肥皂泡爆裂时，儿童可以自行发出清楚的（卜）声
能熟习某些特定的子音，并在歌唱时重复这些子音 能发出由 2 个不同的语音组合而成的声音{例：wu （呜）、mi（咪）、bu（钸）wa（哗）} 能重复及适当地使用简单的感叹句，发展儿童对声音及动作间之关系的 理解 能说出及适当地使用简单的词汇（例如：妈妈、饼、狗） 1-2 岁 能自发地发出动物的叫声及周遭物件所发出的声音 跟成人一起唱歌时，能改变自已的声调
此评估表是一种正常儿童的行为评价量表，各位家长可用来测定自己孩子在各方面的能力水平。 须辅助才能完成的项目可作为近期的训练目标；不能完成的项目可作为长期的训练目标。 (此表仅供参考)
[模仿]：动作模仿
年龄 活动目标 0-1 岁 模仿使用物件做敲击动作，模仿从杯子中取出积木、拍手、飞吻
完成 辅助 不能
2-3 岁 能运用全个手掌及手指的力掠
1-2 岁
2-3 岁
3-4 岁 4-5 岁 5-6 岁
用匙子把砂糖从一个碗舀至另一个碗 不需协助能按动按钮，以获得预期中的结果 拿掉套在容器上的袜子 不需协助自己折纸
能抓握蜡笔及在纸上随意画出 2 条或 3 条线 拧开肥皂泡液瓶的盖，并适当地使用棒子 不需协助能做出简单的手指动作、串珠 拉动有绳的玩具或洋娃娃使其发出声音 能打开衣夹，并将衣夹夹在盒子的边缘，能剪断纸条 能用手指沿着物件的边缘画出物件的外形 反纸条折成玩具弹簧、能叠高 9 块积木
感觉统合能力测量表
为了了 解儿儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调， 童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长 子的日常表现认真填写下了问卷（一） 大肌肉及平衡能力1、 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、 虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、 行动、吃饭、敵鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬髙。
7、 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20 、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
2 5 、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
感觉统合能力测量表
儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。
感觉统合测评表
编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：：联系：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
感觉统合测评表
感觉统合基础资料表编号： __________姓名： __________ 性别：男口 女口 核对日期： ________ 年 ______月 ______ 日 监护人姓名： 年龄：联系地址： 主要问题：、母孕期情况孕期: 服用药物被动吸烟营养状况 □早产 □足月 □过产期 □自然产□产钳□胎吸 □窒息 □剖腹产胎 位: □头位□臀位□横位出生体重：千克父母生产时年龄:父岁母岁生长发育史：□母乳 □人工 □混合 断乳时间：□个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话、疾病史：健康状态：□抽风史□脑外伤史其他疾病史：四、 生活环境:养冃者 :□父母□祖（外祖）父母 □外人 □其他养育者文化程度: □博士 □硕士 □学士 □中专 □其他 养育方法：父: □宽□严□放任 □普通 □不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿里沟通时间： □长□短 □没有密切程度 □很密切 □密切 □一般□不密切生活空间 □大 □中 □小被动吸烟 □有□无感觉统合发展核对表编号：＿＿＿＿＿姓 名： 性 别： 年 龄： 学 校：老师或家长姓名：出生日期： ________ 年 _____ 月 ______ 日关系： 职业： 联系电话：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
•儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题•题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出•没有：计 1 分；很少：计 2 分；偶尔：计 3 分；常常： 4 分；总是：计 5 分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
感觉统合能力测量表
感觉统合能力测量表(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
感觉统合能力测评量表
感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。
（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。
6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。
12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
16.顽固、偏执，不合群，孤僻。
17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
19.懒惰，行动慢，做事没有效率。
20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。
22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。
24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球25.怕爬高，拒走平衡木26.到新的陌生环境很容易迷失方向。
（三）27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
感觉统合能力测量表
感觉统合能力测量表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
感统测评表 (内附使用说明)
感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。
一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。
1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6.第51题至60题是重力不安症部分；7.第61题至62题是心绪自我形象不良部分；8.第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。
儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。
二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。
具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。
参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。
学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。
1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。
解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1.常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。
2.记分时按八个部分分别计1—5分。
3.每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。
将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。
（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。
感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。
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感统测评表编号：儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1.2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况●请与指导老师作客观勾选●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。
BP □□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。
BP □□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。
BP □□□□□4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
BP□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
BP □□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。
BP □□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
BP □□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
BP □□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
BP □□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。
BP □□□□□11．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。
BP□□□□□(二)脑神经生理抑制困难：12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。
BP□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。
BP □□□□□14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。
BP□□□□□15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。
BP□□□□□16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。
BP□□□□□17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。
BP□□□□□18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。
BP□□□□□19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。
20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。
BP □□□□□（三）触觉防御过多及反应不足：21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。
BP□□□□□22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。
BP□□□□□23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。
BP□□□□□24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。
BP□□□□□25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。
洗头或理发为最痛苦的事。
BP□□□□□26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。
BP□□□□□27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。
BP□□□□□28.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。
BP□□□□□29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。
BP□□□□□30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。
BP□□□□□31.对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。
BP□□□□□32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。
BP□□□□□33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。
BP□□□□□34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。
BP□□□□□（四）发育期运用障碍：35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。
BP□□□□□36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。
BP□□□□□37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。
BP□□□□□38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。
BP□□□□□39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。
BP□□□□□40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。
BP□□□□□41.入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。
BP□□□□□42.饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。
BP□□□□□43.做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。
BP□□□□□44.动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。
BP□□□□□45.常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。
BP□□□□□（五）视觉空间、形态：46.在年幼时，玩积木总比别人差。
BP□□□□□47.外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。
BP□□□□□48.蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外。
BP□□□□□49.拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难。
BP□□□□□50.混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。
BP□□□□□（六）本体觉（重力不安症）：51.内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。
BP□□□□□52.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。
BP□□□□□53.被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。
BP□□□□□54.避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。
BP□□□□□55.不喜欢把头脚倒置：如避免翻筋斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动。
BP□□□□□56.对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。
BP□□□□□57.对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。
BP□□□□□58.上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免。
BP□□□□□59.旋转时，很容易感到失去平衡。
车行进中，转弯太快也会吓坏自己。
BP□□□□□60.不喜欢在凸起的地面上走，总会抱怨或心中感到太高。
BP□□□□□（七）工作压力情绪反应：61.成绩暴落，神态恍惚，读书很容易分心，常有情绪行为问题。
BP□□□□□62.脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。
BP□□□□□63.对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫折感。
BP□□□□□64.对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题。
BP□□□□□感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。
一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。
1. 第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2. 第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3. 第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）4. 第35题至45题是发育期运用障碍部分；（3岁以上）5. 第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6. 第51题至60题是重力不安症部分；7. 第61题至62题是心绪自我形象不良部分；（5岁以上）8. 第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。
（5岁以上）儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。
二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。
具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。
参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。
学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。
1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。
解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1. 常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。
2. 记分时按八个部分分别计1—5分。
3. 每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。
将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。
（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。
感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。
儿童感觉统合测评结果表。