21-肝硬化

原因：肝窦压增高，NO增加，造 成内脏动脉扩张，造成有效循环 血容量不足，反射性激活肾素血管紧张素和交感神经系统产生 肾内血管收缩，肾内血供减少， 导致功能性肾衰。 表现：顽固性腹水基础上出现少 尿或无尿、氮质血症、稀释性低 血钠、低尿钠，无蛋白尿，伴黄 疸、低蛋白血症、肝性脑病。
并 发 症
1.上消化道出血 2.自发性腹膜炎 3.原发性肝癌 4.肝肾综合征 5.肝肺综合征 6.肝性脑病 7.门静脉血栓形成
（五）并发症治疗 2.肝肾综合征： • 消除诱因：出血.感染.电解质紊乱.不恰当利尿和放腹水 • 避免用损害肾功能的药物。 • 输注右旋糖酐、白蛋白：提高循环血容量，改善肾血流。 • 血管活性药物：特利加压素可改善肾血流量，增加肾小球 滤过率。
（一）护理诊断 1.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压 引起的水钠潴留有关。 2.体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退、 消化吸收障碍有关。 3.疲乏/活动无耐力 4.有皮肤完整性受损的危险 5.有感染的危险 6.潜在并发症：出血、肝性脑病等。
肝星形细胞激活，细胞外基质增加 广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷 不规则结节状干细胞团（再生结节）
纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）
肝内血循环紊乱 肝功能减退 门脉高压
分泌胆汁：80％由肝细胞产生，20％由胆管上皮分泌。
蛋白质：合成、分解（脱氨、转氨）
（白蛋白、α -球蛋白、凝血因子）
并 发 症
1.上消化道出血 2.自发性腹膜炎 3.原发性肝癌 4.肝肾综合征 5.肝肺综合征 6.肝性脑病 7.门静脉血栓形成
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
原因：肠道细菌过渡生长和肠壁 通透性增加，使肠腔内细菌发生 易位经过肠系膜淋巴结进入循环 系统产生菌血症。由于单核-吞 噬细胞系统活性减弱，以及腹水 使患者抗菌能力减弱。 表现：短期内腹水迅速增加，对 利尿剂无效，伴腹痛、腹胀、发 热、腹壁压痛和反跳痛。
（二）药物治疗 1.保肝药: • 甘草甜素：抗炎、免疫调节、抗纤维化、保护肝细胞膜。 用于早期肝硬化病人。 • 还原型谷胱甘肽：0.6～1.2g＋GS静滴2～4周。维护细胞正 常代谢，能与毒物结合，起解毒作用。 • 维生素类：维生素B族有防止脂肪肝和保护肝细胞作用；维 生素C有促进代谢和解毒作用。维生素E有抗氧化和保护肝 细胞作用。用于酒精性肝硬化。
原因：门静脉梗阻时，门静 脉内血流缓慢、门静脉硬化、 门静脉内膜炎。 表现：突然腹痛、腹胀、便 血、呕血、休克；腹水迅速 增长，脾迅速增大，腹膜刺 激征。
• • • •
1.血常规：红细胞、白细胞、血小板均↓ 2.尿常规：尿胆原阳性、尿胆红素增多、尿蛋白 3.大便：OB试验阳性 4.肝功能试验 蛋白：A↓、G↑，A/G<1。 PT：延长，注射VitK不易纠正 酶类：活动时ALT、AST、GGT、ALP↑ 胆红素：结合、总胆红素↑，持续增高预后不良。 纤维化：血清Ⅲ前胶原氨基末端肽（PⅢP）↑ 血脂：总胆固醇↓
3.用药护理 按医师处方用药，加用药物需征得医师同意，以免服药不 当而加重肝脏负担和肝功能损害。 向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法 ，教会其观察药物疗效和不良反应。 利尿剂：利尿速度不宜过快、过猛，以每日体重减轻不超 过 O.5kg 为宜，应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。如 出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症。
并 发 症
1.上消化道出血 2.自发性腹膜炎 3.原发性肝癌 4.肝肾综合征 5.肝肺综合征 6.肝性脑病 7.门静脉血栓形成
表现： 短期内肝迅速增大 持续性肝区疼痛 血性腹水 持续发热 AFP持续性或进行性增高
并 发 症
1.上消化道出血 2.自发性腹膜炎 3.原发性肝癌 4.肝肾综合征 5.肝肺综合征 6.肝性脑病 7.门静脉血栓形成
原因：进展性肝病，肝脏对肺 部扩血管物质灭活能力下降和 肺部NO增多，引起肺血管阻力 降低，肺内血管扩张，尤其是 肺毛细血管扩张，使氧分子难 以弥散到毛细血管中去，难以 与血红蛋白氧合，引起低氧血 症/肺泡-动脉梯度增加。 表现：杵状指、发绀、蜘蛛痣。
并 发 症
1.上消化道出血 2.自发性腹膜炎 3.原发性肝癌 4.肝肾综合征 5.肝肺综合征 6.门静脉血栓形成 7.肝性脑病
病因病机（了解） 临床表现（掌握） 辅助检查（了解）
治疗要点（熟悉）
护理措施（掌握）
肝硬化（cirrhosis of liver）是一种常见的 由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病， 是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤 维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶， 导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，肝脏 逐渐变形、变硬，功能进一步减退，发展成为 肝硬化。
（二）护理措施 1.一般护理 （1）休息与体位 • 减轻病人能量消耗，减轻肝脏负担，有助于肝细胞修复。 • 代偿期可参加轻体力工作,减少活动量 • 失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝、肾血流量 • 大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难
（2）饮食护理 强调饮食治疗的意义：既保证因素营养，又遵守必要的饮 食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。 解释导致营养状况下降的有关因素。 说明饮食治疗原则及要求。 根据病人的饮食习惯和爱好，制定饮食计划。 必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖、 复方氨基酸、清蛋白、新鲜血等。
（二）药物治疗 2.抗病毒药: 核苷类似物：拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦。 3.抗纤维化 • 干扰素 • 丹参、桃仁提取物、虫草菌丝、丹参、黄芪复方制剂
（三）腹水治疗 1.限制钠、水的摄入： • 钠盐：500～800mg/d(氯化钠1.2～2.0g/d ) • 水：1000ml/d左右，显著低钠血症，500ml/d以内。 2.利尿剂： • 联合应用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）； 比例：100mg:40mg，最大剂量：400mg/d:160mg/d • 原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症。 • 体重下降＜0.5kg/d
• 5.病毒性肝炎标志物 • 6.腹水检查：一般是漏出液。自发性、结核性、癌性腹膜 炎改变。 • 7.影像检查：超声、食管吞钡X线检查、CT、核素检查 • 8.胃镜 • 9.门静脉测压：门脉高压＞10mmHg（正常5-6mmHg） • 10.肝活穿：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因 学诊断
（一）一般治疗 1.休息 2.饮食 3.支持治疗 高渗葡萄糖液+维生素C、胰岛素、氯化钾 静脉滴注， 以补充热量。 维持水、电解质和酸碱平衡。 病情较重者：复方氨基酸、白蛋白或新鲜冻血浆等。
• • • • • • • • • •
病毒性肝炎→肝炎后肝硬化 68%，乙型、丙型、丁 80g/d ，10年，15%，乙醛 型、重叠感染 酒精性肝病→酒精性肝硬化 20%，70% 非酒精性脂肪肝（NAFL）→脂肪性肝硬化 四环素、异烟肼、氨甲喋呤、 药物或毒物→药物或中毒性肝硬化 四氯化碳、砷、磷等 胆汁淤积→胆汁淤积性肝硬化 肝脏血液循环障碍→淤血性肝硬化 遗传和代谢紊乱→代谢性肝硬化 营养障碍→营养不良性肝硬化 血吸虫病→血吸虫性肝纤维化 原因不明→隐原性肝硬化
（四）门脉高压治疗 1.药物治疗： 14肽生长抑素、奥曲肽、三甘氨酰赖氨酸加压素 + 硝酸甘油、普萘洛尔 2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）、脾栓塞术 3.内镜治疗：硬化疗法、套扎、组织粘合剂注射 4.手术治疗：断流术、分流术、脾切除术
（五）并发症治疗 1.自发性腹膜炎： • 主要致病菌为革兰阴性菌(占70％)，大肠杆菌70% • 抗生素首选头孢噻肟(凯福隆)2g q12h v或头孢三嗪2g qd v，在用药后48小时再行腹水检查，如中性白细胞数减少一 半，可认为抗生素治疗有效，疗程5－10天。 • 高危病人（腹水蛋白<10g/L、第一次发生SBP以及食管静脉 破裂出血者）应用环丙沙星400mg/天口服预防。
（二）门脉高压（＞10mmHg）
失 代 偿 期
1.脾大或脾亢
2.侧枝循环建立与开放：特征性
3.腹水：最突出
与门脉高压、低蛋白血症有关
并 发 症
1.上消化道出血 2.自发性腹膜炎 3.原发性肝癌 4.肝肾综合征 5.肝肺综合征 6.肝性脑病 7.门静脉血栓形成
原因：食管-胃底静脉曲张、门 脉高压性胃病、肝性消化性溃疡、 异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩 张、肝性胃肠功能衰竭。 表现：呕血、黑粪，休克。
2.病情监测： 营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况， 观察腹水和下肢水肿的消长情况：准确记录出入量，测量 腹围、体重。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱应用 利尿剂、放腹水后更应密切观察。 并发症的观察：有无呕血、便血消化道出血征象；注意观 察病人的精神状态以及定向力。 监测尿量、血清电解质和酸碱度的变化：防止肝性脑病、 功能性肾衰竭的发生。
• 血象：Hb103g/L，WBC10.5×109/L，N0.76，L0.24，PLT 62×109/L 。 • 腹水：淡黄色，比重 1.021，蛋白 38g／L，李凡他试验阳 性，细胞总数700×106/L，N 0.80，L 0.20。 • 乙肝全套：HBsAg（＋），HBeAg (－），HbcAb (＋）， HbsAb (－），HBeAb（－）。 • 肝功能：ALT 67U/L；血浆总蛋白 64g/L，白蛋白30g/L。 问题1：诊断什么疾病，请说出诊断依据？ 问题2：该患者的治疗要点有哪些？ 问题3：该患者的护理问题有哪些？
4.腹水护理 体位：取半卧位
避免腹内压骤升 加强皮肤护理 控制钠和水的摄入量
腹腔穿刺放腹水的护理
术前：应说明注意事项；测量 术后：用无菌敷料覆盖穿刺部 体重、腹围、生命体征；排空 位，并观察有无渗液，如有溢 膀胱，以免误伤；取舒适卧位。 液可用明胶海绵处置；再次测 术中：观察 P.R.面色，如有 量体重、腹围，并用腹带包紧 面苍、恶心、心慌等表现立即 腹部，以免腹内压骤然下降； 停止放液。不宜过快过多放液 记录穿刺部位、时间、腹水量 （＜ 3000ml/次） 性状、患者情况等；床休息 812h。