护理差错原因分析与防范措施的研究进展
护理不良事件的原因分析及预防措施
加强护士的专业知识和技能培训 ，提高护士的专业素养和技术水 平，确保护理工作的安全性和有
效性。
加强护士的身体和心理素质教育 ，提高护士的身体素质和心理承 受能力，保证护士的身心健康和
职业发展。
加强药品管理和后勤保障
建立健全的药品管理制度，确 保药品的采购、储存、使用和 报废等环节得到有效控制和管 理。
护理人员安全意识差
问题根源
护理人员对护理安全相关知识了解不足，导致应急能力差，易发生错误。具体表现为对 新上岗人员的培训和对本学科疾病的护理常规培训不到位，对药物在不同途径的治疗目
的和效果不了解，对病情变化判断和反应不及时。
改进措施
为加强护理安全管理，需采取多项措施。首先，建立健全的护理安全管理制度和操作规程，并严格执行。其 次，加强护理人员的培训和教育，提升其专业素养和责任心。最后，加强对护理安全管理的监督和检查，及 时发现并纠正安全隐患和不规范行为。这些措施将有效提高护理人员的安全意识和应急能力，保障患者安全
少护理不良事件，维护医院声誉。
02 03
提高护理质量
护理安全是护理质量的基石，保证患者安全能提高患者满意度和医院口 碑，同时通过对不良事件的分析和反思，优化护理流程，进一步提高护 理质量。
加强各种药品管理，注射药与口服药、内服药与外用 药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检 查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过 期、毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。
提高护士综合素质
加强护士的职业道德教育，提高 护士的工作责任心和职业道德水 平，保证护理工作的规范化和科
学化。
由于护理人员对药品的评估能力不足 ，未能正确使用和管理药品，导致药 品混放、毒麻药与一般药品混放、注 射药与口服药混放等问题，从而引发 不良事件。
护理记录错误事件原因分析及整改措施
护理记录错误事件原因分析及整改措施一、事件背景在医疗护理工作中，护理记录是非常重要的一环。
然而，在实际操作中，护理记录错误的事件时有发生，这给患者的健康和医疗质量带来了风险和隐患。
因此，对护理记录错误的原因进行分析，并采取相应的整改措施，是非常必要的。
二、事件原因分析护理记录错误事件的发生可能有以下主要原因：1.不规范的操作流程与指导护理人员可能因为对护理记录的操作流程和指导不够熟悉，导致在实际操作中出现错误。
这可能是由于对相关规范、标准和流程缺乏全面的了解，或者是由于对新的护理记录系统不熟悉所致。
2.护理人员工作负荷过重在忙碌和高强度的医疗环境下，护理人员的工作负荷往往非常大。
他们可能会因为时间紧迫、疲劳或分神等原因，而在进行护理记录时出现错误。
3.沟通与协调不畅护理记录涉及到多个环节和不同护理人员之间的协作。
如果沟通和协调不畅，信息传递可能会出现偏差或遗漏，导致护理记录错误的发生。
4.技术设备问题现代医疗护理往往使用各种技术设备来进行记录，例如电子病历系统等。
如果这些技术设备存在故障、操作不当或不兼容等问题，也可能会导致护理记录错误的发生。
三、整改措施建议为了防止护理记录错误事件的再次发生，以下是一些整改措施的建议：1.加强培训和教育提供全面的培训和教育，包括护理记录的操作流程、规范和标准等方面的知识。
确保护理人员熟悉和掌握正确的操作方法，并及时更新和补充培训内容。
2.优化工作流程评估和优化护理记录的工作流程，以提高操作的效率和准确性。
这可能涉及到简化流程、减少繁琐的步骤、合理安排工作时间等。
3.建立沟通机制建立良好的沟通机制，包括有效的信息传递、对话和沟通渠道的畅通等。
确保护理人员能够及时准确地获取和共享相关信息，避免信息传递偏差和遗漏。
4.维护技术设备定期检查、维护和更新使用的技术设备，确保其正常运行和兼容性。
在使用技术设备进行护理记录时，提供必要的技术支持和培训，以减少操作错误的发生。
护理不良事件原因分析和预防措施
护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于医护人员的疏忽、操作不当或者其他原因导致患者的身体和心理受到伤害的事件。
护理不良事件的发生不仅给患者带来了身体和心理的痛苦，也给医护人员和医疗机构造成了信任危机。
因此，对于护理不良事件的原因进行深入分析，并制定有效的预防措施是非常重要的。
一、原因分析：1.人为因素：人为因素是导致护理不良事件的最主要原因之一、医护人员疏忽、疲劳、工作压力大等都可能导致护理不良事件的发生。
此外，医护人员的知识水平和技能水平不足以及对操作规程的不熟悉也是人为因素。
2.制度因素：制度因素主要包括医疗机构的管理制度和卫生政策等。
医疗机构是否为护理人员提供良好的工作环境和培训机会，是否建立了科学合理的工作制度和风险管理制度等都将直接影响护理质量。
3.设备因素：设备故障、使用不当等也是导致护理不良事件的原因之一、如果医疗设备失灵或者使用不当，很容易引发护理操作失误，给患者造成伤害。
二、预防措施：1.加强培训：医护人员是护理不良事件的关键因素，因此加强培训是预防护理不良事件的关键。
医护人员应通过系统的培训和考核来提高自己的专业知识和技能，增强对操作规程的熟悉和遵守。
2.建立科学合理的制度：医疗机构应建立科学合理的制度，包括规范的工作流程、明确的工作责任和权利、有效的风险管理制度等。
制度的建立和执行将能够规范医护人员的行为，减少疏忽和错误，从而减少护理不良事件的发生。
3.加强设备管理：医疗设备的正常运转对于护理质量至关重要。
医疗机构应加强设备的维护保养，定期进行检修和维修，确保设备的正常运转。
同时，医护人员应接受相应的培训，熟悉设备的使用方法和注意事项。
4.强化沟通和协作：护理工作是一个团队协作的工作，医护人员之间需要加强沟通和协作，共同提高护理质量。
在工作过程中，应遵守沟通规范，及时分享信息，相互监督和纠正错误，确保患者的安全和护理质量。
5.加强监督和评估：医疗机构应建立健全的监督和评估体系，定期对医护人员的护理工作进行检查和评估。
护理整改措施及原因分析
护理整改措施及原因分析摘要本文旨在探讨护理工作中出现问题时采取的整改措施，并分析其原因。
通过对护理整改措施的深入研究和原因的分析，为提高护理质量和工作效率提供指导。
一、护理整改措施在护理工作中，如果发现问题或瑕疵，为了提高护理质量并保障患者的安全和健康，需要采取一系列的整改措施。
以下是常见的护理整改措施：1. 加强培训与教育护理人员应加强相关知识和技能的培训，提高护理水平和专业素养。
培训与教育可以包括定期的内部培训、参加学术会议以及学习最新的护理理论和技术等。
2. 审查和修订护理操作流程护理操作流程是保障护理质量的重要依据。
定期审查和修订护理操作流程，将其与最新的研究成果和行业标准相结合，确保护理操作规范合理并能够满足患者的需求。
3. 强化沟通与协作护理团队内部成员之间的沟通和协作对于提高护理质量至关重要。
建立有效的沟通渠道和协作机制，促进护理团队成员之间的信息共享和合作，以提供更好的护理服务。
4. 引进先进的技术设备科技的进步为护理工作带来了许多便利和创新。
引进先进的技术设备可以提高护理效率和精度，减少操作失误和风险，提升护理质量。
二、原因分析护理工作中出现问题的原因复杂多样，以下是常见的原因分析：1. 缺乏专业知识与技能护理工作具有一定的专业性和技术性，如果护理人员缺乏相关的专业知识和技能，就容易出现问题。
护理领域的知识和技术在不断更新和发展，因此，护理人员需要积极学习和更新自己的知识和技能。
2. 人员疲劳和工作压力大护理工作常常需要长时间的连续工作，工作压力大，容易导致人员疲劳和精神压力过大，从而影响护理质量。
合理安排护理人员的工作时间和休息时间，提供必要的心理支持，有助于减轻工作压力。
3. 交流和协作不畅护理工作需要与患者、家属和其他医疗团队成员进行良好的沟通和协作。
如果沟通和协作不畅，信息传递不及时，护理工作容易出现偏差和错误。
因此，加强团队协作和沟通技巧是提高护理质量的关键。
4. 设备不完善或失效护理工作所依赖的设备如果不完善或失效，将影响护理质量和效率。
护理查对不到位原因分析
护理查对不到位原因分析近年来，随着医疗水平的不断提高和医疗技术的不断更新，护理工作在医疗领域中扮演着越来越重要的角色。
然而，有时候我们可能会遇到一些护理查对不到位的情况，这给患者的健康造成了一定的影响。
那么，究竟是什么原因导致了护理查对不到位呢？1. 缺乏专业知识和技能首先，护理查对不到位的一个重要原因是护士缺乏足够的专业知识和技能。
在医疗领域中，护士是主要的护理人员，需要具备丰富的医学知识和护理经验才能胜任工作。
然而，由于护理工作的特殊性和复杂性，有些护士可能没有接受过足够的培训，导致了他们在护理过程中出现差错或不到位的情况。
2. 工作量过大和压力过大另外一个导致护理查对不到位的原因是护士的工作量过大和压力过大。
随着医疗服务的不断提高和患者数量的增加，护士们的工作负担也越来越重，往往需要连续工作数小时才能完成所有护理工作。
在这种情况下，护士们可能会感到疲惫和精神压力过大，影响了他们对患者护理的细致和专注度，容易出现查对不到位的情况。
3. 沟通不畅和团队合作不协调此外，护理查对不到位的原因还可能与沟通不畅和团队合作不协调有关。
在医疗机构中，护士需要与医生、其他护士和患者进行频繁的沟通和合作，才能够确保护理工作的顺利进行。
然而，由于各种原因，有时候沟通不畅或者团队合作不协调，导致了护理工作的漏洞和问题。
4. 护理制度不完善和管理不到位最后，护理查对不到位的原因还可能与护理制度不完善和管理不到位有关。
在医疗机构中，护理工作需要依靠一套完善的制度和管理来规范和指导，确保护理工作的质量和效果。
然而，由于一些医疗机构护理制度不够完善或者管理不够到位，导致了护理查对不到位的情况发生。
综上所述，护理查对不到位的原因可能有很多，需要医疗机构和护理人员共同努力解决。
只有加强专业培训、减轻工作压力、加强沟通合作、健全护理制度和加强管理，才能够提高护理工作的质量和效果，为患者提供更加优质的护理服务。
护理不良事件管理研究进展
护理不良事件管理研究进展摘要】护理不良事件带来的诸多社会危害已引起国内外各级医疗机构的广泛重视,其中护理安全发展成为医疗机构中护理管理最重要的研究课题,同时也是优质性护理服务开展的基石。
本文总结护理工作中不良事件的原因，并制订相应防范对策，建立护理不良事件报告制度，规范操作流程，有助于减少护理不良事件发生，值得在护理工作中推广。
【关键词】护理；不良事件；管理护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。
对护理不良事件进行原因分析，有助于制订相应措施以预防类似不良事件的再次发生，减少对患者的伤害[2]。
随着我国医疗卫生事业的发展，建立不良事件报告制度是提高医疗服务质量的必然趋势。
现将护理不良事件管理的研究进展进行综述，为做好护理不良事件的管理提供参考。
1护理不良事件的类型及危害研究者们依据不同的标准，根据不良事件的性质来进行分类。
韦武燕等［3］依据香港医管局《不良事件管理办法》中的分级标准，结合实际情况修定5个类别的伤害。
①无伤害：事件未对患者造成伤害。
②轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察。
③中度伤害：需额外的评估或观察、简单的处理。
④重度伤害：需延长住院时间或会诊等特别处理。
⑤极重度伤害：造成患者永久残障或功能障碍。
而任中杰［4］将不良事件简洁的分为2类，不可预防的不良事件（正确的医疗造成不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。
安全是患者的基本需要之一，是医疗护理质量管理和监控的核心目标。
然而医院各类不安全事件时有发生，给患者造成新的伤害和痛苦，甚至危及生命。
有研究指出，4％的患者在医院受到医疗不良事件伤害，70％的医疗不良事件导致患者短期伤残[5]。
2护理不良事件报告状况尽管不良事件报告对于改善患者的安全意义重大，但不良事件报告数量与实际发生数量相差甚远。
护理不安全因素分析与防范的研究进展
国眶｜团啊｜面■ ２ ０ １ ３ 年７ 月第 １ １ 卷
护理不安全 因素分析与 防范 的研究进展
农彩莲
（ 广西崇左市天等县人 民医院，广西 崇左 ５ ３ ２ ８ ０ ０ ）
【 摘 要 】 在 医疗 竞 争越 来越 激烈 的情 形 下 ，患者 选择 就 医的 关键 因素之 一是 安 全质 量 问题 ， 因此 ，抓 好 医疗 安 全质 量 ，降低 医疗安 全 事 故 的发生 ，对提 高 医院 医疗水平 尤为 重要 。注重 护理 工作 的各 个环 节，制 定和 实行科 学、规 范的护 理 管理制度 ，控 制 护理 不安 全 因素 的发 生
率 ，预 防 发生护 理 差错 和事 故 ，提 高护 理 质量 ，逐 步成 为 医院提 高医疗 水平 需要研 究的重要课 题 。
【 关 键词 】护 理 ；不 安 全 因素 ；防范
中 图分 类号 ：Ｒ ４ ７
文献标 识 码 ：Ａ
文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）２ ０ － ０ ０ ７ ９ － ０ ２
２ ０ ０ ４ ， １ ８ （ ２ Ａ ） ： ２ ０ １ — ２ ０ ２ ．
３ 护 理本 科生 核心 能 力的 作用及 意 义 由于 护理核心 能力有助 于保证护 士提供高 质量和有 效的服务 ，并 能为护理专 业体现社 会价值和地位 ，所 以核心能力对 于我们护理 专业 是 至关重要 的。教育和 医疗 卫生系 统应该更紧 密地合作 ，促进护理 本 科生 的专业能力和加强护 理专业的价值 。 ２ ０ １ １ 年３ 月 ，教 育部 国务 院学位 委员会颁 布 的 《 学 位授予 和人 才 培养 学科 目录 设置 ，其 中护理学 从原来临床 医学二级 学科 中分化 出
浅谈护理差错发生的原因及防范措施
１３０５．
［３］王瑕碹，王霞．人本化管理在护理工作中的应用［Ｊ］．护理研究， ２００５．１９（８Ｃ）：１６６９．
［４２ 李素文．人本原理在护理人才管理中的应用［Ｊ］．护理研究，２００５。 １９（８Ｃ）：１６６７—１６６８．
护理行为。法规的学习使护理人员了解法律、法规。树立法律观 念，学会懂法，依法施护，认识到在护理工作的每一个环节上均 有可能涉及各种潜在的法律问题［ｚ…。法律不会因为护士工作 辛苦而对护士免责，因此护士要学会有效地运用法律手段去维 护护患双方的合法权益和医院的正当权利，对病人、对医院、对 自己都负责。 ２．３加强护士业务素质培训，提升护理质量 随着护理学科内 涵与外延的不断拓宽及求医个体需求的全面提高，护理人员必 须意识到要追求护理质量高效，熟练掌握护理业务，加强“三基 三严”训练，才能更好地胜任岗位要求【７］。完备的护士业务素质 与技能是保证护理服务安全、高效的重要前提。但由于日复一 日重复着相似的工作。在部分护理人员头脑中形成一定的思维 定式，仅凭经验工作的现象时有发生；另外由于护理人员不足， 人为地简化护理工作程序的现象仍然存在，这些现象不加以控 制，护理差错事故就很难杜绝。因此，作为护理管理者要有这种 危机意识，把对护士业务素质培养和教育当做一项重要使命，常 抓不懈；帮助、检查、督促护士养成良好的丁作习惯和严谨、求 实、慎独的工作作风，杜绝丁作的随意性，பைடு நூலகம்自己的行为负责，对 病人的生命安全负责，这样才能真正提高护理工作质量。 ３小结
究，２００５，１９（７Ｃ）：１３８９—１３９０． ［５］ 李华．护患纠纷发生的原因及防范措施［Ｊ］．护理研究，２００６，２０
护患纠纷原因分析及防范对策的研究进展
护患 纠纷 原 因分 析及 防范 对 策 的研 究进 展
苏 萍
（ 津 中 医 药 大 学 第 一 附属 医 院 ， 津 ３ ０ ９ ） 天 天 ０ １ ３
关 键 词 护 患 纠 纷 ； 因 ； 范 对 策 原 防 中 图分 类 号 Ｒ１ ７ ３ ３ ９．２ 文献标 ３ ２ ｌ ） ５０ ０ —２ Ｏ ６９ ４ ｛ Ｏ Ｏ ０ —３ ２０
护理 纠纷 是 医 疗 纠 纷 的组 成 部 分 之 一 “ 。 纠纷 的 发 生 严 流 程 、 作 流 程 、 班 准 人 制 度 及 三 级查 房制 度 及 护 理 人 员 培 操 夜 重 影 响 了 医 院 的声 誉 ， 扰 了 医 院 的 正 常 工 作 秩 序 。 医疗 护 训 计 划 等 ， 按 层 级 要 求 进 行 培 训 ， 干 并 定期 检 查 落 实 情 况 。在 护 理安 全 也 就 成 为 医 院发 展 的重 中之 重 。这 就 要 求 护 理人 员 士 长 的 指 导 下 ， 成 以上 级 指 导 下 级 ， 年 资 、 职 称 指 导 低 形 高 高 必 须 规 范 护 理 行 为 ， 足 患 者 被 尊重 的需 求 ， 患 者 提 供 优 质 年 资 的 护 士 工 作 模 式 ， 少 缺 陷 的发 生 。 满 为 减 服务 ， 杜绝 护 理 纠 纷 现 将 护 理 纠 纷 产 生 原 因 及 防 范 措 施 综 ２ １２培 养 正 规 、 谨 的工 作 习惯 正 规 、 谨 的 工 作 习 惯 是 ．． 严 严 述如下 。 需 要 培 养 、 练 才 能 产 生 的 。护 理 管 理 者 应 将 临 床 护 理 中 各 训 １原 因分 析 种 不 规 范 、 及 时 纠 正 的小 问 题 汇集 起 来 ， 护 理 人 员 起 到 警 需 对 １ １护 理 人 员 因 素 ． 示 作 用 ， 成一 种 自愿 行 为来 自我 约 束 ， 而 减 少 护 理 纠 纷 形 从 １ １ １护 理 质量 管 理 在 某 些 护 理 纠 纷 处 理 的 过 程 中 发 现 ， 及 差 错 的发 生 。 ．． 部分 管 理 者 没 有 履 行 管 理 职 能 ， 位 职业 道 德 教 育 不 全 面 ， 岗 管 ２ １３强 化 护 士 长 的管 理 职 能 护 士 长 是 临 床 第 一 线 的 护 理 ．． 管 理 者 ， 是 护 理 人 员 规 章 制 度 及 操 作 常 规 执 行 与 落 实 的 监 既 理 监 督 不 严 格 等 ， 为 护 理 安 全 的组 织 管理 因素 。 。 成 又 １１ ２服务 态 度 护 理 服 务 的 核 心 是 实 现 对 人 的 全 面 护 理 ， 督 者 ， 是 患 者 和 家 属 对 护 理 工 作 意 见 的 倾 诉 对 象 。护 士 长 ．． 满 足人 们 期 待 的 需 要 “ 。个 别 护 理 人 员 不 注 重 自身 修 养 ， 缺 的工 作 方 法 及 态 度 在 护 理 风 险 防 范 中 起 到 了 至 关 重 要 的 作 乏 良好 的 服 务 意识 和服 务 艺 术 ， 不 良 的情 绪 带 到 工 作 中 ， 把 表 用 。因 此 ， 士 长 应 坚 持 每 日查 房 ， 过 查 房 了解 患者 的 病 情 护 通 现 为 态 度 生 硬 ， 情 冷 漠 ， 话 语 气 重 。 引 发 护 患 矛 盾 ， 成 及 护 理 措施 的落 实情 况 。 听取 患 者 及 家 属 对 护 理 工作 的 意 见 表 说 造 和建 议 。通 过 护 士长 的有 效 沟 通 ， 时 发 现 护 理 人 员 在 工 作 及 纠 纷 及 杜 １ １ ３专 业 技 能 医疗 技 术 的 不 断 更 新 ， 护 理 工 作 的 要 求 中存 在 的不 足 和 安 全 隐 患 ， 时 化 解 护 患 矛 盾 ， 绝 隐 患 的 ．． 对 更 加严 格 ， 别是 随着 新 技 术 大 量 引 进 与 开 发 ， 护 理 技 术 要 发 生 。 特 对 ．． 求 高 ， 护理 人员 形 成 较 大 的工 作 压 力 。若 护 理 人 员 理 论 知 ２ １４重 视 护 理 管 理 者 的表 率 作 用 及 在 护 患 中 的地 位 护 理 对 工 认 负 识缺 乏 ， 技术 操 作 不 熟 练 ， 认 真 执 行 护 理 规 范 ， 理 措 施 不 管 理 者 应 以 身 作 则 ， 作 积 极 、 真 、 责 。熟 练 掌 握 本 科 常 不 护 见 病 的 特 点 及 相 关 知 识 ， 牢 固 的 基 础 知 识 、 论 技 能 ， 握 有 理 掌 到位 ， 会造 成 患 者 及 家 属 不 满 而 引 发 纠 纷 。 就 有 应 调 及 １ １ ４ 护 士 综 合 素 质 护 士 综 合 素 质 决 定 着 护 理 工 作 的 质 护 理 新 动 态 ， 敏 锐 的洞 察 力 、 变 能 力 、 配 能 力 ， 时 解 决 ．． 善 做 量 、 率 及 效 果 。少 数 护 士 ， 别 是 刚 参 加 工 作 的 护 士 ， 们 护 理 工 作 中 的 问 题 ； 于 从 心 理 上 掌 握 人 际 关 系 ， 患 者 的 效 特 她 ， 知 ， 由于 工 作 时 间短 ， 没有 足 够 的 经 历 及 经 验 ， 患 者 缺 乏 爱 心 、 “ 心 人 ” 同 事 的 “ 心 人 ” 最 大 限 度 地 保 护 患 者 及 护 士 的 肘 贴 同 情 心 、 任 感 ， 察 能 力 较 差 ． 生 差 错 事 故 较 多 。有 文 献 利 益 。 责 观 发 落 报道 ， 目前 护 理差 错 的发 生 与 护 理 人 员 的资 历 有 关 。 此 外 ， ２ ２合 理 调 配 人 力 资 源 根 据 本 科 室 的 实 际 情 况 ， 实 护 士 ． 合 积 不 注意 仪 表 、 容 ， 乏钻 研 及 奉 献 精 神 ， 事 不 果 断 ， 救 患 与 床 位 的 比例 ， 理 安 排 护 十 的 编 制 ， 极 与 有 关 部 门协 作 ， 仪 缺 处 抢 保 防 者 配 合 不 力 ， 理 文 件 书 写 不 规 范 等 ， 可 能 成 为 纠 纷 的 增 加 一 定 的 高 素 质 护 士 数 量 ， 证 临 床 护 理 工作 的 需 求 。 ， 护 都 止 因人 员 缺 编 造 成 护 理 工 作 忙 乱 产 生 差错 及 纠 纷 。 诱 因。 ． 专 １ １ ５护 士 安 全 意 识 、 律 意 识 薄 弱 护 士 安 全 意 识 、 律 意 ２３加 强 业 务 培 训 鼓 励 护 士 参 加 自修 大 专 、 接 本 或 函 授 ．． 法 法 对 识 及 自我 保 护 意 识淡 薄 不 能 识 别 护 理 风 险 及 其 后 果 ， 视 学 习 岗 位 培 训 和 外 出 进 修 学 习 相 结 合 ， 护 理 工 作 中 遇 到 忽 开 分 医 源 性 损伤 ， 乏 预 见 性 。如 护 理 操 作 不 规 范 ， 严 肃 认 真 ， 的新 问题 及 难 题 ， 动 脑 筋 思 考 ， 析 并 及 时解 决 问 题 。熟 练 缺 不 熟 把 不 保 护 患者 隐私 ； 理解 患者 知 情 权 ， 知 欠 详 细 等 。忽 视 了 掌握 本 专 业 技 术 操 作 ， 悉抢 救 仪 器使 用 ， 护 ： 培 养 成 技 术 不 告 娴 熟 的专 业 型 护 理 人 才 ， 能 在繁 忙 的 工作 中 得 心 应 手 ， 止 才 防 本 属 于 患者 的权 利 ， 患 者 造 成 有 意 或 无 意 的 伤 害 。 由 此 引 给 发 护 理 纠纷 ， 比如 在 给 患 者 输 液 时 ， 告 知 药 物 的 特 性 ， 别 差错 事故 发 生 ０ 。 未 特 ． 提 是 抗 肿 瘤药 物 ， 性 大 、 激 血 管 ， 果 渗 漏 到 血 管 外 面 可 造 ２ ４全 面 提 升 护 士 的综 合 素 质 ， 高 护理 质 量 良好 的 医 德 、 毒 刺 如 医风 是 衡 量 医 疗 质 量 的 重 要 标 志 ， 医 院 发 展 的 保 障 ， 高 尚 是 而 成 组织 坏 死 “ 。 良好 的 工 作 作 风 ， 防 范 医 疗 纠 纷 的 根 本 所 是 １２患 者 因 素 患者 或 家 属 对 治 愈 的 期 望 值 过 高 。若 患 者 心 的 职 业 道 德 、 ． 在 “ 。要 注 重 护 士 仪 表 、 为 、 仪 及 气 质 培 养 。护 理 管 理 行 礼 理 承受 力 差 ， 疾病 缺 乏 正 确 认 识 ， 易 产 生 焦 虑 、 惧 。 不 对 就 恐 护 、护 信任医生 ， 怀疑 诊 断 ， 不 听从 护 理 人 员 的 安 排 ， 绝 治 疗 ， 更 拒 并 者 定 期 组 织 学 习《 理 人 员 职 业 道 德 要 求 》《 理 人 员 语 言 行 为 规 范 手 册 》 《 床 护 理 技 术 规 范 》 《 理 工作 管 理 制 度 》 ， 、临 、护 等 出现 不 遵 医 行 为 ， 致 患 者 人 为 的 护理 不 安 全 因素 。 导
586起护理差错的原因分析及防范对策
・临床护理・年轻鼻咽癌放疗病人的心理特征及护理对策!"#$%&’&()$*’$%*+*$,-+)",)$"&.#&/0(0*"&1%*+#0(-*’$*+$)0&2* 1*,)-0,"/03-+(&)0(+*3)&,%-+*1#*03,%-)+0/+")0(",+*,-()-"高宗娥，冯惠霞!"#$#%&’’，(’%&)*+,+"（!"#$%!%&’(#&)(’)*+%&,&)(-$).&)(&%$/01$)231’)4)-,&%3-(5，6"’)2*$)27899:9.1-)’）摘要：［目的］探讨年轻鼻咽癌放疗病人的心理特征及护理对策。
［方法］对;:7例年轻鼻咽癌放疗病人心理特征进行分析并针对性护理。
［结果］年轻鼻咽癌放疗病人的心理特征主要为焦虑、恐惧、抑郁、求知欲强等，采取相应的护理对策，使部分病人克服或减轻了心理负担，顺利完成放疗计划。
［结论］根据年轻鼻咽癌放疗病人的心理特征行针对性护理，可取得良好效果。
关键词：鼻咽癌；放疗；年轻病人；心理护理-./01"20<=>&?(-,&：!$@%$=&-)($@35?1$A$2-?’A?1’%’?(&%-3(-?3 $/5$")2)’3$@1’%5)2&’A?’%?-)$#’@’(-&)(")*&%2$-)2%’*-$(1&%’B @5’)*)"%3-)23(%’(&2-&3/$%(1&#C D&(1$*3：E($(’A$/;:7?’3&3 $/@35?1$A$2-?’A?1’%’?(&%-3(-?3$/5$")2)’3$@1’%5)2&’A?’%?-)$#’@’(-&)(3")*&%2$-)2%’*-$(1&%’@5F&%&’)’A5G&*’)*?$%%&3@$)*-)2 )"%3-)2?’%&F’3@%$,-*&*C H&3"A(3：+35?1$A$2-?’A?1’%’?(&%-3(-?3 $/5$")2)’3$@1’%5)2&’A?’%?-)$#’@’(-&)(")*&%2$-)2%’*-$(1&%’B @5#’-)A5-)?A"*&*’)I-&(5，*%&’*，*&@%&33-$)，3(%$)2*&3-%&$/ A&’%)-)2’)*3$$)C.$%%&3@$)*-)2)"%3-)23(%’(&2-&3F&%&’@@A-&* /$%(1&#-)$%*&%($#’J&3$#&@’(-&)(3$,&%?$#&’)*A-21(&) #&)(’A="%*&)’)*/-)-31%’*-$(1&%’@53"??&33/"A A5C.$)?A"3-$)：E??$%*-)2($@35?1$A$2-?’A?1’%’?(&%-3(-?3$/5$")2)’3$@1’%5)2&’A ?’%?-)$#’@’(-&)(3")*&%2$-)2%’*-$(1&%’@5，@&%(-)&)?&)"%3-)2 ?’%&?’)2’-)/’,$%’=A&&//&?(C3’45#16/)’3$@1’%5)2&’A?’%?-)$#’；%’*-$(1&%’@5；5$")2@’B (-&)(；@35?1$A$2-?’A)"%3-)2中图分类号：H K L M C L:文献标识码：.文章编号：8:L;N8O O O（;99:）9M N998:N9M鼻咽癌又称“广东癌”，虽然其发病率随年龄有逐年上升的趋势，但K9岁以下年轻病人仍不少见。
护理差错的原因及防范(1)
直接影响了医院的声誉‘¨。为了探讨护理差错的发生原因 及防范，笔者对河南新乡医学院第一附属医院２００４－２００７年 发生的护理差错进行了分析，并提出了一些有效的防范措施。 １临床资料
共有５２例护理差错，因查对不严格造成差错的！！魍垡丛坚里！丝丛鲤，盟竺！鲤！，Ｙ丛：！，塑！：！！
［３］ 汪文炼，陈明会．护患沟通技巧培训与评价．护理学杂志，２００６， ２ｌ（１１）：５６．５７．
后Ｔｅｎｏｎ’ｓ注射曲安奈德治疗弥漫性 糖尿病性黄斑水肿的护理体会
陈称心
糖尿病性视网膜病变（ｄｉａｂ撕ｃ ｒｅｔｉｎｏｐ砒ｙ）是糖尿病患者
严重的眼部并发症之一，而黄斑水肿是导致糖尿病性视网膜 病变患者视力下降的主要原因之一。目前治疗糖尿病性黄斑 水肿常用的方法有激光、药物和手术。玻璃体腔注射曲安奈 德是治疗黄斑水肿的有效手段，但眼内操作增加了眼内炎发 生的风险（Ｏ．８７％）ｕ１，重复注药时风险更大，眼压升高的患 者占５２％，其他并发症如白内障亦有报道ＢＪ。而后Ｔｅ∞ｎ’ｓ 腔注射可以达到最大浓度、长时间持续的作用，且具有一次可 用剂量大、并发症少、容易重复注射等优点ＨＪ。瑞安市中医
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占３ｌ％，因未按配伍禁忌原则执行造成差错的有１２例占 ２３％，因责任心不强造成的差错有１４例占２７％，因带教不当 造成差错的有１０例占１９％。 ２护理差错原因的分析 ２．１护理人员的业务素质随着我国的经济发展出现了护 理人员匮乏，满足不了医疗市场的需求，从而许多刚毕业于护 校的护生直接进入工作状态，临床经验少、对各项工作制度及 操作规程要求不严格，另除“三查七对”外延伸有“三查八对” “六查十二对”等制度，造成查对制度混淆、执行不正确、从而 导致护理差错的发生弘Ｊ。 ２．２药物更新快人们的经济生活逐步提高，对疾病治疗的 要求也越来越高，药物的种类也越来越多。许多新药大量上 市而护理人员对其药物性质、功能适应证、不良反应不甚了 解，尤其是不知其配伍禁忌，往往会造成药物混用的护理 差错。 ２．３科室布局不合理患者多、床位混乱是主要原因。正规 床位与加床没有合理安排，造成护理工作的诸多不便，尤其是 对新职工来说不了解工作环境易造成没有及时对患者做到相 应的护理而发生护理差错。 ２．４护理生护理知识不足每年都有一批护生进入医院进 行临床学习，但是带教老师的带教方法不正确，护理生在未知 的情况下执行护理操作易发生护理差错。 ２．５管理者控制环节薄弱制度不健全或不严格执行制度， 监控力度不严格，不重视技术培训。对护理中存在的不安全 因素缺乏预见性，未采取措施或措施不及时。 ２．６不良的工作环境紧张的工作性质，护士缺编，工作的 多风险，工作压力大，易使护士产生工作疲惫及急躁情绪。 ３防范措施 ３．１加强管理由科室负责人将科室重新规划，扩大病房， 合理安排床位，制定清晰醒目的患者一览表，并且将科室各类 物品定点安置，定专人管理检查，有效合理安排工作空间，使 病房整齐化，为护理人员创造忙而不乱、有条不紊的工作 环境。 ３．２加强规章制度的执行将科室各项制度表格化，分类学 习并认真执行，尤其严格查对制度、强化配伍禁忌的学习，每
护理差错整改措施
护理差错整改措施
标题：护理差错整改措施
引言概述：护理工作中的差错是不可避免的，但如何及时发现、纠正并避免差错再次发生是非常重要的。
本文将探讨护理差错整改措施，匡助护理人员提高工作质量和安全水平。
一、建立完善的差错报告制度
1.1 制定明确的差错报告流程和标准
1.2 鼓励护理人员主动报告差错
1.3 确保差错报告的真实性和及时性
二、加强差错分析和评估
2.1 对差错进行深入分析，找出产生差错的原因
2.2 制定相应的改进措施和方案
2.3 定期评估差错整改效果，及时调整和改进
三、加强培训和教育
3.1 提供专业的培训课程，提高护理人员的专业水平
3.2 强调差错防范和处理的重要性
3.3 定期组织摹拟演练，提升护理人员应对差错的能力
四、建立健全的质控体系
4.1 设立专门的质控部门或者岗位负责护理差错的监测和管理
4.2 制定相关的质控标准和指标，监督和评估护理工作质量
4.3 定期召开质控会议，及时总结和分享差错经验，推动整改措施的落实
五、加强团队合作和沟通
5.1 建立良好的团队合作氛围，共同面对和解决护理差错问题
5.2 加强护理人员之间的沟通和协作，及时交流差错信息和处理经验
5.3 建立互相支持和学习的文化，共同提升护理工作质量和安全水平
结语：护理差错整改措施是保障患者安全和护理质量的重要举措，希翼护理人员能够认真贯彻执行，不断提升自身的专业水平和服务质量，为患者提供更加安全、高效和优质的护理服务。
浅谈护理差错发生的原因及防范措施
年 至今 ， 院护 理 质 量 在 我 市 年 终 质 量 评 估 中 一 直 名 列 前 茅 。 我 尤 其 是 病 人基 础护 理 质 量 改 善 明显 ， 年 人 院 病 人 ３０ ０多 人 在 ０ 次 的情 况 下 ， 连续 ３ 实 现 院 内“ 压疮 ” 已 年 零 。 ２ ２ 满 意 度 提 高 病 人 对 护 理 服 务 的 满 意 度 从 ９ 提 高 到 ． ２ ９ 。护 士 对 管 理 的满 意 度 也 普 遍 提 高 ， 为 人 本 管 理 更 符 合 ８ 认 人 性 需要 ， 讲求 工 作 方 法 ， 能 发 挥护 士 的能 动 性 。 更 更 ２ ３ 环 境条 件 改 善 ． 病人 住 院 环 境 大 为改 观 ， 处 体 现 出 对病 处 人生活、 休养 需 求 的关 注 ， 安 全 又 温馨 舒 适 。护 士 的工 作 条 件 既 也不 断 改 善 ， 房 安装 了 闭路 电 视 ， 班 室 配备 了空 调 、 波 炉 ， 病 值 微 护士 长 也 有 了 自己 的办 公 区 和 工作 电脑 等 。 ２ ４ 护 士 素 质提 高 ． 护 士 的人 文 素 质 、 务 素 质 显 著 提 高 ， 业 牢 固树 立 了 以人 为 本 、 以病 人 为 中心 的思 想 观 念 ， Ｉ 护 理 中表 在 临床 现 出 照顾 病 人 细 心 ， 治疗 病 人 精 心 ， 抚 病 人 耐 心 ， 务 意 识 增 安 服
建 设 中扮 演 了 重要 角 色 。争 取 医 院 的 支 持 ， 量 安 排 护 士 参 加 尽 各 种 护 理 学术 交 流 、 训 进 修 等 。同 时 鼓 励 有 基 础 的 护 士 报 考 培
研 究 生 、 科 护 士 ， 励 他 们 不 断 提 高 自身素 质 ， 合 分 析 医 院 专 激 结 远 景 ， 助 他 们 进 行 职业 生 涯 规 划 ， 他 们 逐 渐 明确 发 展方 向 。 帮 使 护 士 节 时 大力 表 彰 优 秀 护 理 人 员 ， 励 各 种 为 团 队作 出 贡 献 的 激
护理差错整改措施
护理差错整改措施标题：护理差错整改措施引言概述：在医疗护理工作中，护理差错是不可避免的现象。
为了确保患者的安全和提高医疗质量，护理差错的整改措施显得尤为重要。
本文将探讨护理差错整改的措施和方法。
一、建立完善的护理差错报告机制1.1 制定明确的护理差错报告流程：明确护理差错的定义和报告要求，包括差错的种类、级别、报告途径和时间要求等。
1.2 提供专业的差错报告培训：对护士进行差错报告培训，使其了解差错报告的重要性和正确的报告方式。
1.3 建立保密机制：确保护理差错报告的保密性，鼓励护士积极报告差错，避免因担心惩罚而隐瞒差错。
二、开展全员参与的差错分析与评估2.1 建立多学科的差错分析团队：邀请医生、护士、药师等多学科专业人员参与差错分析，全面了解差错发生的原因。
2.2 制定差错评估标准：根据差错的性质和后果，制定评估标准，确定差错的严重程度和责任归属。
2.3 提出改进建议：在差错分析的基础上，提出改进措施和预防措施，避免同类差错再次发生。
三、加强护理质量管理和监督3.1 设立护理质量管理委员会：建立护理质量管理委员会，负责定期审查差错报告和质量问题，推动整改工作。
3.2 强化巡回检查和监督：加强对护理工作的巡回检查和监督，发现问题及时整改，确保护理质量。
3.3 建立激励机制：对发现并主动报告差错的护士进行表彰和奖励，激励全员参与护理质量管理。
四、加强护理质量培训和教育4.1 定期举办护理质量培训：组织护理质量培训课程，提高护士的专业水平和质量意识。
4.2 强化护理质量考核：建立护理质量考核制度，对护士进行定期考核评估，发现问题及时纠正。
4.3 加强护理质量教育：通过定期举办讲座、研讨会等形式，加强护理质量教育，提高护士的专业素养和质量意识。
五、建立健全的护理质量追踪和评估机制5.1 建立护理质量档案：建立护理质量档案，记录护理差错情况和整改措施，形成完整的追踪和评估体系。
5.2 定期进行护理质量评估：定期对护理质量进行评估，发现问题及时整改，提高护理服务水平。
护理纠纷原因分析及防范对策的研究进展
护 理 纠 纷 原 因分 析 及 防 范对 策 的 研 究 进 展
陈文静 （ 津 医科大 学静 海 临床学 院 天
［ 图分类号 ］ ４ ０ 中 Ｒ ７— ５
［ 献标识码 ］ 文 Ｂ
３ １０ ） ０ ６ ０
［ 科分类代码］３．１ 学 ３０ ８
护理纠纷是 医疗纠纷 的组成部分 之一 ¨ 。 纠 纷 的发生 严 重 影 响 了 医 院 的 声 誉 ， 扰 了医 院 干 正 常 的工 作 秩序 。 医疗 护理 安 全 也 就成 为 医 院发 展 的重 中之 重 。这 就要求 护 士必 须 提 高 自身 综 合 素质 ， 患者提 供 优 质服 务 ， 为 杜绝 护 理 纠 纷 。现 将 护理 纠纷 产生原 因及 防范对 策综 述 如下 。
［ 稿 日期 ］０ ２— ３— ６ 收 ２ １ ０ ０
病情 变化 、 断 治疗 和 护 理 全 过 程 的 记 录 。 由 诊 于个别 护 士基 础 知 识 专科 理 论欠 缺 ， 记 录 中易 在 发 生漏 记 、 记 、 录不 全 或涂 改 等 现象 ， 护 理 错 记 使 文件失 去 了真 实性 、 完整 件 ， 易引发 纠纷 。 １ １ ６护理 人 员 法 制 观 念 淡 薄 在 护 理 工 作 中 ， ．． 有 些 护 士法律 意识 淡 薄 ， 注 意 用 法 律 法 规 约 束 自 不 己 的言 行 ， 侵 犯 患 者 的名 誉 权 、 私 权 ， 情 选 而 隐 知 择 权 等 。如 ： 的 护 理 人 员 口无 遮 挡 ， 不 经 意 有 在 问 ， 露 患 者 的 隐 私 ， 发 护 患 纠 纷 。 暴 引 １２ 患 者 因 素 ． １２ １患者 对 医疗结 果期 望值 过 高 患者 认 为住 进 ．． 医院就 等 于住进 了“ 险箱 ” 输 液后 就 希望 痊愈 ， 保 ， 不 能理 解病 情 变 化 和 疾 病 的 发生 发 展 规律 ， 能 不 客 观 面 对 一 些 难 免 发 生 的 技 术 性 失 误 。 要 求 护 理 工 作 只能成 功 不 能 失 败 ， 旦 发 生 不 尽 人 意 的情 一 况 ， 产 生 纠纷 。 则 １２ ２患者 自身 素质 有待 加强 有少 数患 者不 尊 重 ．． 护士 ， 出言不 逊 ， 配 合 治 疗 ． 不 向护 理 人 员 提 出不 合 理要 求等 ， 引起 纠纷 。 易 １３床 位 因素 近年 来 ， 着人 们 生 活 水 平 的 不 断 ． 随 提 高 ， 健 意 识 也 逐 渐 加 强 ， 住 院 患 者 明显 增 保 使 多， 患者 人 院后 无 正 式 床 位 ， 只能 住 楼 道 加 床 ， 难 以满 足 患者需 要 。患 者 多则 陪 护 多 ， 境 嘈 杂 ， 环 从 而增 加 了护 士 的焦 躁 情 绪 ， 护 士 不 能保 持平 静 使 的心 态 耐 心 的 解 释 问 题 ， 起 患 者 和 家 属 的 不 满 ， 引 导致 纠纷 的发生 。 １４费用 因 素 医 药 费 用 问 题 一 直 是 个 敏 感 的 问 ． 题 。当 护士催 缴 医 疗 费 用 款 时 ， 些 患者 因 为不 有 了解 或不 知情 而产 生 疑义 ， 时护 士也 觉 得委 屈 ， 同 这类 纠 纷多发 生 于急危 重 患 者 在抢 救 平稳 后 产生 大量 费用 的时候 。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在医疗护理过程中由于医护人员的操作失误、疏忽或疏漏等原因导致患者受到不必要的伤害或造成意外事故。
这种事件不仅影响了患者的身体健康，也会给医疗机构和医护人员带来不良的声誉影响。
因此，及时发现护理不良事件的原因，并采取有效的整改措施是非常重要的。
造成护理不良事件的原因主要有以下几个方面：1.人为操作失误：医护人员在护理过程中由于疏忽、马虎等原因没有按照操作规程进行护理操作，或者操作不当导致患者受伤。
2.设备故障：医疗设备故障也是导致护理不良事件的重要原因之一。
如果医护人员没有及时检查设备的运行情况，那么很可能会在使用过程中发生故障，从而危及患者的安全。
3.人际关系问题：医护人员之间的不和谐关系、沟通不畅等问题也会影响护理质量。
如果在护理过程中因为人际关系问题导致医护人员之间不协作，那么很可能会造成护理不良事件的发生。
4.护理规范不足：如果医护人员没有足够的专业知识和技能，或者没有按照护理规范进行操作，那么也会导致护理不良事件的发生。
针对以上原因，医疗机构需要采取一系列有效的整改措施来提高护理质量，预防护理不良事件的发生。
具体措施如下：1.加强人员培训：医疗机构应该加强医护人员的专业培训，提高其护理技能和操作规范。
通过定期的培训，可以帮助医护人员掌握最新的护理知识，提高其工作水平。
2.建立规范的操作程序：医疗机构应该建立规范的护理操作程序，确保医护人员在护理过程中按照规程进行操作。
如果发现医护人员操作不当，应及时进行纠正并严肃处理。
3.加强设备管理：医疗机构应该定期对医疗设备进行检查和维护，确保设备的正常运行。
如果发现设备出现故障，必须立即停止使用，并及时修复或更换。
4.改善人际关系：医疗机构应该重视医护人员之间的沟通和协作，建立良好的人际关系。
通过加强团队建设，增强医护人员之间的信任和合作意识，可以有效预防因人际关系问题导致的护理不良事件。
综上所述，护理不良事件的原因复杂多样，需要医疗机构和医护人员共同努力，采取有效的整改措施来提高护理质量，保障患者的安全和健康。
护理带教中护理差错的原因分析及对策
护理带教中护理差错的原因分析及对策护理差错是指在护理过程中出现的错误或者失误，可能会对患者的健康造成不良影响甚至危害。
护理带教中护理差错的原因往往是多方面的，包括人为因素、组织管理因素、技术操作因素等。
为了减少护理差错的发生，需要全面分析原因并采取相应的对策。
一、人为因素1.缺乏专业知识和技能：护士在从事护理工作之前需要经过专业的培训和考核，但是很多护士可能由于学习不够扎实或者对新技术新知识的掌握不够熟练而导致护理差错。
对策是护士要不断学习提升专业能力，并及时参加培训提高技能水平。
2.疲劳和压力：长时间连续值班以及高强度的工作压力会导致护士疲劳和精神压力过大，容易出现疏忽和失误。
对策是优化护士的工作时间和班次安排，定期进行员工心理健康辅导，提高员工对压力的应对能力。
3.沟通不畅：护士与医生、患者和家属之间的沟通不畅，可能导致护理计划的偏差以及护理操作的错误。
对策是加强护士的沟通技巧培训，建立有效的沟通渠道和机制，包括加强与医生的交流、与患者和家属的沟通。
二、组织管理因素1.护理人员配置不当：护士数量不足或者配置不当，工作量过大，容易出现疏漏和错误。
对策是根据科室和病房的实际情况，合理安排护士的人员配置，确保护士有足够的时间和精力完成任务。
2.缺乏标准化的护理操作流程：没有明确的护理工作流程和操作规范，容易导致操作的混乱和错误。
对策是建立科学严谨的护理操作流程和规范，定期进行培训和复习，确保护士对相关操作流程和规范的熟练掌握。
3.缺乏有效的监督和反馈机制：缺少监督和反馈机制，护士们容易松懈和疏忽。
对策是建立完善的监督和反馈机制，包括通过巡视、评估、反馈等方式来监督护理工作的进行，并及时给予肯定和指导。
三、技术操作因素1.仪器设备故障：护理工作中使用的仪器设备可能存在故障或者不良状态，可能导致护理操作差错。
对策是建立健全的设备维护和检测机制，对护理常用仪器设备进行定期检查和维修，确保设备处于正常工作状态。
护理质量持续改进原因分析及整改措施
• 在医疗过程中，护理人员的态度直接关系到患者的心理感受和生理康复。部分 护理人员可能存在工作疲惫、缺乏激情等问题，导致服务态度不佳，无法积极 关注患者的需求和感受。这将影响患者与护理人员之间的信任关系，进而影响 护理效果。
根据护理工作需求和患者需求，合理调整护理资源的配置，确保资源的充分利 用和最大效益。
设备更新
加强对护理设备的投入和更新，引进先进的护理设备和技术，提高护理工作的 科技含量和效率。同时，加强对设备的维护和管理，确保设备的正常运行和安 全性。
04
CATALOGUE
实施步骤与时间表
制定整改计划
01
02
03
CATALOGUE
整改措施
提高护理人员素质与技能水平
培训计划制定
针对护理人员的实际情况和工作 需求，制定个性化的培训计划，
提高培训的有效性和实用性。
技能培训
加强基础护理技能、专科护理技能 、应急处理技能等方面的培训，提 高护理人员的技能水平。
人文素质培养
加强护理人员沟通技巧、职业素养 、心理护理等方面的人文素质培养 ，提高护理人员的人文关怀能力。
汇报目的与范围
范围：本文将从人员、流程、技术等多个方面进行分 析和改进。提供参考。
以上是基于提供的大纲进行的扩展。需要注意的是， 实际的护理质量持续改进涉及的原因和整改措施可能 因医疗机构和具体情况而有所不同，因此在实际操作 中，还需要结合具体情况进行深入分析和探讨。
03
明确目标
首先，需要明确护理质量 改进的目标，包括患者满 意度、安全性、护士工作 效率等方面。
手术室护理差错事故的原因与防范措施
・现代护理・２００６年１２月第３卷第３６期手术室护理差错事故的原因与防范措施王玉云（福建省泉州市人民医院手术室，福建泉州３６２０００）【关键词】手术室；护理差错；防范措施手术室是医院的重要组成部分．是为病人治疗的特殊场所，其工作直接关系到病人的安危和医疗效果。
尤其是手术室护理工作，其涉及人员多、范嗣广，为此，如何注意和加强防范差错是手术室护理工作的重中之重。
ｌ手术室护理差错事故的原因１．１执行规章制度不严手术室护理工作引起的纠纷大多与不严格执行规章制度、违反操作规程有关，如接错患者、用错药、输错血、烫伤患者皮肤、手术中遗留纱布或器械、用未消毒的器械和敷料、送检样本遗失等．其中手术器械、纱布等遗留胸腹腔内而引发护理纠纷屡见不鲜。
１．２语言行为不规范手术室护士在与患者的交往中，语言和行为表现直接影响着护患关系。
如果护士对患者的情况不甚了解，在家属问及术中病情时，护士可能会简单随意地回答“没事”或“不知道”，一旦有意外发生。
家属可能会以此为根据抓住不放，引发纠纷。
术中与同事大声谈笑或不负责任地议论，不仅会给患者心理上造成不良刺激．也会影响护士在患者心目中的形象。
当前发生的医患纠纷中，无过失纠纷所占比例不小。
而多数无过失纠纷的往往是由医护人员语言不当或服务态度差造成的。
过去手术前交代手术事宜，往往是麻醉师的职责，护二仁只管把患者接人手术问手术，不太注重维护患者的权益以及与患者的沟通交流，也是形成纠纷的隐患之一。
１．３责任心不强在手术室护理中，如果护士粗心大意，责任心不强，违反诊疗护理技术操作规范，对危重患者处理漫不经心、马虎草率或擅离职守，遇到不能胜任的技术操作，既不请示。
也不请人帮助．一味蛮干，对患者造成不应有的损害，容易发生各种差错、事故，引发护理纠纷。
如手术中巡回护士工作疏忽，使电极板与患者身体接触不当造成皮肤烧伤；术中加压输液时巡回护士擅离手术间．又不交代他人代为监护，可能使液体输空发生空气栓塞，造成患者死亡的恶劣后果。
护理差错常见原因
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护理差错的防范措施
加强查对意识 加强管理，增强责任心 加强业务知识培训与经验交流 积极有效应对压力
编辑pHale Waihona Puke t8护理差错的防范措施
加强查对意识，实施“奖惩”并行措施。 三查七对是杜绝护理发生差错的一个重要 环节，它贯穿于护理工作的全过程。护士 应牢记三查七对，并严格执行，不要粗心 大意，不能有依赖心理。
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护理差错的常见原因
工作压力的负面影响。不良的工作环境， 紧张的工作性质，频繁的倒班，复杂的人 际关系，工作的高风险等是导致护士产生 工作疲惫感。表现为情绪不稳定，易激怒， 对服务对象不关心，无个人成就感，导致 工作不专注，易被干扰。执行医嘱和配药 时极易发生差错，而且对患者的询问不耐 烦，缺乏同情心，无责任感，该做的不做， 该解释的不解释，导致患者不满意。
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护理差错的防范措施
加强业务知识培训与经验交流，科室定期 组织学习专业知识，特别是专科护理常规， 积极学习新理论新技术；利用每日晨会交 班做简短经验技能交流并记录在本，使全 科护理人员学习讨论共同发展。
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护理差错的防范措施
积极有效应对压力，自身应保持良好职业 心理，积极参加继续教育培训。
护理差错的常见原因及 防范
神经内科
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随着医学模式的改变，国家法律法规的逐 渐健全，患者的权利意识也正逐步增强， 对医疗质量护理质量服务质量等提出了较 高要求。护理人员对此应转变服务观念， 提高护理质量，切实做到“以患者为中 心，”而控制护理差错的发生，是保证与 提高护理质量的一项重要工作。
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护理差错的常见原因
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护理差错原因分析与防范措施的研究进展护理差错是指凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生错误的护理操作,对患者产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者。
随着社会的进步,人们生活、文化水平的提高,患者保护自己的就医权利意识越来越强;对医疗护理质量、服务质量、医疗护理安全,其法律观念、自我保护意识不断增强;护理人员稍不留意或违反操作规程就会导致护理差错的发生,造成患者的不满和投诉而引发医疗纠纷［1］。
因此护理人员面临的工作压力越来越大,而如何防范护理差错也就越来越受到广大护理人员的重视。
近几年来为了较好地防范护理差错的发生,临床护理工作者在护理差错发生原因及防范措施方面进行了大量的研究和临床实验,取得了许多经验,现综述如下:1 差错类型1.1 医嘱处理错误1.1.1 有学者进行的调查显示,处理医嘱错误占最多(40.48%)［1］。
如处理医嘱不够仔细,字迹潦草、模糊,不规范的医嘱凭印象处理等,导致药物的名称、剂量、用法处理错误或漏抄医嘱,致使患者用错药或该用的药未用。
1.1.2 网络模式下医嘱处理中的护理差错信息提示版有信号时随手点击“清屏”、“关闭”后未及时调出医嘱本,致使医嘱延误执行或未执行;处理医嘱时,主班与具体班次间交接、查对不严;医嘱执行日期出错,如明日出院,在医嘱本上日期是明日,而因电脑只显示当天日期,在执行时必须改成明日日期,否则医嘱执行日期出错;忘记打印或转抄各类执行单而出现错误［2］。
1.2 执行医嘱错误或漏执行医嘱如用错药物、剂量,或执行医嘱不及时,如该留取的标本未留取,留取了标本未及时送检,该禁食的未禁食以致于延误了诊断与治疗等。
1.3 违规操作或操作不当导致的差错如使用热水袋、冰袋时造成烫伤或冻伤;该翻身的患者未及时翻身,致使受压处皮肤发红;该做会阴护理的未按要求给予护理;备皮时划破皮肤多处;手术器械、敷料准备不全,延误手术时间;供应室发错器械包或包内遗漏主要器械,无菌包灭菌不彻底等而影响治疗等。
2 护理差错原因分析2.1 归因解释社会心理学家海德认为,人们对归因的解释为两大原则:一是情景归因,又叫外归因,或称之为外在因素,即把原因指向自己以外的因素;二是自我归因,也叫内归因,也可称之为内在因素,即把原因指向自己［3］。
归因解释的两大原则同样适用于护理差错的原因分析。
2.1.1 护理差错的内归因有文献报道护士发生差错的内归因占88.12%［4］。
①工作责任心不强,执行查对制度不严格,护理操作不规范,为发生护理差错的主要内在因素；②工作时情绪不稳定,注意力不集中；③自信凭印象；④知识储备不足；⑤工作计划性差；⑥了解病情不充分。
2.1.2 护理差错的外归因①由于护理人员紧缺,工作繁忙；②工作时受到外界干扰,如在护理操作过程中多次回答患者的问题或接听电话；③管理制度不严谨,措施不严格。
2.2 不同职称的护理人员发生差错情况有着明显差别有调查显示护理差错的发生率从低到高依次为主管护师10%、护师22%、护士30%、助理护士40%;做两两比较的χ2检验,主管护师与助理护士、护士发生差错的比较差异有显著性(P0.05)［5］。
说明低年资护士发生差错率较高,而高职称的护士发生差错率相对较低。
2.3 差错的发生与工作时间有着密切关系据有关文献报道发生在6:00～12:00的差错占42.4%,12:00～18:00的差错占16.9%,，18:00～0:00的差错占30.52%。
资料表明,早上6:00～12:00与下午12:00～18:00、夜间0:00～6:00发生的差错比较差异均有显著性(P0.05)［6］。
由此可以看出上午是差错的高发时间段,而夜班次之。
2.4 护理差错危险因素的新情况、新特点［7］2.4.1 从高危环节上看①治疗、抢救、活动性大是易发生差错的重要环节;②医护、护技耦合性环节是差错原因中不容忽视的环节因素。
2.4.2 从高危人群上看①聘用护士、进修实习护士、试用期护士、知识老化护士是差错发生的主要人群;②对业务能力欠缺、注意力分散及情绪状态不良人群应引起足够的重视。
2.4.3 从高危时段上看①工作繁忙、交接班前后是差错发生的高危时段;②中夜班、节假日、周末、调吃饭时间亦易发生差错。
2.4.4 从高危意识上看①主观意识过强,极易导致差错的发生;②安全意识淡薄者不能时刻注意采取有效的防范措施;③法制观念不强就不能约束和规范自己的护理行为。
3 护理差错的防范措施3.1 强化护理人员法制观念,提高素质,加强工作责任心。
随着我国法制的健全和人们法律意识的提高,要求护理人员必须知法、守法,用法制来规范自己的护理行为。
责任心是护士减少差错发生的基本保证,审慎负责,严格执行规章制度是杜绝护理差错的关键。
因此要求护士养成审慎、周密、谨慎的工作作风,在护理工作中要一丝不苟,严格查对,准确无误。
3.2 在护理工作中严格执行查对制度,严格遵守各项护理操作规程。
三查七对制度是护理人员在护理过程中不可缺少的一项核对制度;护理操作规程也是广大护理工作者经过实践经验不断充实、修改、完善而逐渐形成的,每一项都有其可行性、必行性和科学内容。
因此护理人员在执行护理操作时必须严格核对,不能心存任何侥幸或凭主观感觉,同时还必须严格按操作规程执行每个操作步骤,一旦疏忽或精简步骤图省事就很容易导致差错的发生。
3.3 加强护理人员业务知识与技能的培训随着护理学科的发展和新技术的开展,护理服务范围不断扩大,要求护理人员应当不断学习护理新知识、新技能,充实和更新知识内容,拓展知识面,才能更好地服务于患者,杜绝差错的发生。
定期对不同年资、不同职称的护理人员,尤其是对年轻护理人员，特别是对实习护士应严格带教,应有针对性进行业务知识与技能的培训,全面掌握为患者服务的本领,准确、及时地为患者实施护理措施,以适应当前护理学科发展的需要。
实施逐级岗前教育,近几年护理差错统计显示,下半年的差错发生往往大于上半年,这与下半年新护士上岗,新一轮实习护士进院不无关系。
因此,对新到院的护理人员实施岗前教育与培训［8］。
规范医护藕合性行为,减少差错的发生［9］。
教育全体护士认识医护藕合性差错对护理质量的负面影响,克服“医嘱错误与护士无关”的错误想法,积极提高护理质量。
加强护士自身修养,坚持护理的继续教育和职业教育,提高护士的业务素质,能够发现问题,并敢于提出问题。
另外,建立健全医护相互监督机制和奖惩机制,使医护的经济利益与减少差错相联系。
在创收的同时,应以患者的安全为第一,确保医疗秩序的正常运转,规范化医嘱是十分重要的。
3.4 创造良好的护理环境及更新护理用具明亮、清洁、安静的工作环境能使护理人员身心放松,工作有条不紊,忙而不乱;而病区内人员偏多,环境嘈杂,再加上操作中不断回答患者或家属的问题等等,这些外界干扰会打乱护理人员的工作程序及护理思维,是导致差错发生的不可忽视的因素。
上午护理工作量大,差错发生率较高,因此要求护理人员思想应高度集中,严格查对制度,确保各项护理操作的准确性。
还要严格病区的探视制度,避免病区人员过多,保证患者享有一个安静的休养环境,使护理人员也拥有一个良好的工作环境,减少或避免护理差错的发生。
不断更新或改进护理用具,能较好的避免差错的发生。
如使用服药卡、输液卡,完成每一次给药后,护士在卡上划钩签字,较好的预防了漏给药、错给药、多给药、少给药等差错的发生;还有使用各种床头标记牌,如禁食牌、药物过敏牌等,都能很好地避免一些不该发生的差错,使患者在住院期间接受更加安全的护理。
3.5 提高护理管理者的素质,完善管理体系［10］。
科室建立差错、事故登记本,由当事人及时登记发生差错的经过、原因、后果,一般差错要由各科护士长定期组织讨论、分析、总结,按月上报护理部,由护理部组织讨论定性,记入护士个人档案,与晋升、晋级挂钩。
护理部应随时深入科室检查,加强夜间查房,使差错、事故消灭于萌芽之中,检查结果应列入科室质量综合考核标准。
护理部及时通报护理缺陷与差错的信息,在进行差错原因分析时,应该考虑管理者方面的原因,找出管理者存在的问题及管理体系的缺陷,分析主客观原因,改善不完善的地方,建立建全各项规章制度,提高护理人员的安全护理意识。
护理管理者对事物的发展应具有一定程度的预见性,只有预见性才能发现事物内部存在的潜在问题,从而采取具有预见性的防范措施,防止事物在发展中出现失误或呈偏态发展。
如病区护士长应根据容易发生差错的时段,合理安排护理人员。
工作繁忙,重患者多时,要根据技术的难易程度和护理人员的技术水平分配工作,适当增加人员,弹性排班。
特别是节假日,注意新老搭配,合理安排人员。
护士长应注意护士的情绪变化,及时调整班次,确保护士在工作中精力充沛,思想集中,减少差错的发生。
也只有这样才能在护理工作中更好地防范护理差错,做到警钟长鸣,防患于未然,为患者提供高质量的安全护理。
总之,护理差错往往都是在不经意的情况下发生的,护理人员应对其发生的差错认真分析,总结经验,防止再发生［11］。
另外加强护理人员再教育,不断拓展知识面,在工作中严格护理操作规程,严密查对制度,加强责任心,使护理差错的发生率降至最低,甚至避免差错的发生，确保患者在医院接受一个高质量安全的护理是广大护理人员义不容辞的职责。
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