规范书写病历的要求

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病历书写规范及管理制度

病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。

为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。

本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。

1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。

确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。

1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。

主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。

现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。

1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。

这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。

1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。

这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。

1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。

在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。

1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。

签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。

2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。

他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。

2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。

病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。

病历书写的一般要求

病历书写的一般要求
病历书写是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者的病情、治疗方案、医疗过程和效果等信息。

以下是病历书写的一般要求：
1. 病历书写应当清晰、准确、完整、规范。

使用正确的医学术语，语言简明易懂，避免使用口语化语言、方言、缩写和简略语。

2. 病历书写应当具有时效性，及时记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和效果等信息，每次治疗后应当及时更新病历。

3. 病历书写应当具有可读性，字迹工整，排版整齐美观，避免出现涂改、划掉、乱写、超出格式等现象。

4. 病历书写应当具有保密性，医务人员应当遵守相关法律法规，保护患者的隐私权和个人信息安全。

5. 病历书写应当具有连续性，对于长期住院患者，应当记录既往病史、家族病史、个人史等信息，并在每次治疗后及时更新，形成完整的病历资料。

总之，病历书写是医疗工作中非常重要的一环，医务人员应当认真负责地完成病历记录工作，为患者提供更加精准、高效和安全的医疗服务。

病历书写规范

病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。

为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。

一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。

2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。

3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。

4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。

6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。

7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。

8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。

9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。

10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。

11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。

12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。

二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。

医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。

2. 语言描述要准确、简洁。

应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。

3. 时间要标明。

对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。

4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。

5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。

避免使用缩写或个人习惯的符号。

6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。

7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。

三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。

2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。

病历书写的基本规则和要求

病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。

因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。

本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。

一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。

这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。

二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。

医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。

因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。

三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。

在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。

四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。

体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。

实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。

这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。

五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。

诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。

治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。

此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。

六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。

医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。

同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。

病历书写规范及基本要求

少许淡红色引流液，左下腹可见一切口引流管，引流管通畅，未见明显
引流液流出，右侧下腹部有一造瘘口，已纱布覆盖（手术医师交代暂不
能开放），未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅表静脉未见曲张。腹软，余腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未及，Morphy征阴性。肝区无明显叩击痛。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音未闻及，调不高。脊柱四肢无畸形，肌张力及肌力正常，双下肢无浮肿。”
输血记录
输血前严格核对输血记录单，于x时x分输注（血成分多少单位），血袋编号 xxx，于x时x分顺利输完，输血过程中患者有无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良输血反应。
医师签名：xxx
年月日时分
输血后评估
经输血治疗，患者眼睑结膜苍白等症状较前改善，复查血常规：xxx，输血有效或其他。
医师签名：xxx
住院超过30天管理要求注意：1、填写住院时间超过30天患者上报表每月交医务科；
• 2019-02-02 23:00转入记录（ICU）
• “目前情况：患者麻醉未醒。查体：T36.5℃ P98次/分 R 14次/分 BP 142/101mmHg，神志呈麻醉状态，查体欠合作。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，头部被纱布包裹，右侧颞顶部见一引流管，引流通畅，引流出少量血性液体。口唇无发绀，气管导管在位，深度为距门齿约24cm，固定可，气囊压力大小适中。颈稍亢，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹见陈旧性手术疤痕，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。外生殖器及肛门无异常，导尿管在位。脊柱四肢外观无畸形，双下肢不肿。四肢肌力未正常引出，肌张力、键反射可。全身深浅感觉未正常测出。”

病历书写基本规范和要求

6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的经过情况。特殊治疗的效果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如实告知患者及其近亲属。

病历书写规范及要求

病历书写规范及要求
广西中医学院一附院
基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
举例
四诊合参，患者以小便频数，短涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛为主症，故诊断为淋证。缘由患者过食辛辣之品，致湿热内生，湿性趋下，下注膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，发为淋证，表现小便短涩刺痛、尿黄赤；湿热内蕴，邪正相争，故见发热；湿热内蕴，灼伤津液，故见口渴，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。故本病当辨证为淋证，证属热淋，病位在肾与膀胱，病性属实证。
皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及出血点，无黄染，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间少于2秒。
淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。
举例2
头部及其器官：面容：无特殊；面色：无苍白。头颅：形态正常；毛发均匀、有光泽，分布正常。眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结
膜：无充血巩膜：无黄染；角膜：透明；瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏。
一、住院病历：一般情况
（一）一般情况：患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚况、住址、身份证号码、出入院时间、发病节气等。
一、住院病历：主诉
（二）主诉: 1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难
受、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续时间。
一、住院病历：主诉
2．注意点 (1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性，一般不超过20个汉字。例1：发热、恶寒3天，咳嗽1天。例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。

病历记录书写要求

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

病历书写的基本要求

病历书写的基本要求
《病历书写的基本要求》
一、准确性：
1、病历始终以患者为中心，记录应准确可靠，书写规范，不得有漏、误、粗心、错字和病名错误等情况。

2、诊疗记录的所有内容，应准确、完整、准确记录患者实际的信息，不得有用”猜测”字眼等内容。

3、患者个人身上信息，如体重、血压、脉搏、体温等应标明本次检查的具体数据，且记录时间应跟临床记录相符。

二、完整性：
1、诊断的准确性，应由医生本人确诊并标注“确诊”字样；
2、记录应包括但不限于患者的个人信息，出诊日期时间，就诊诊断、诊疗内容和结果，医嘱，患者的体征及其变化等初步诊断和治疗及使用的药物，患者本次就诊的情况等；
3、临床诊断及治疗应严格按照《中华人民共和国医师注册条例》《临床诊断与治疗技术规范》等有关法规规定进行书写；
4、记录的药物，应当列明药物名称、用法、用量及用药时间；
5、手术记录应简要记录手术名称、日期、切口状况、术中操作、患者体征变化等；
6、临床实验室检验结果应以实验室报告书为准，病历中记录应有实验室检验项目名称、检查值、参考范围等。

三、专业性：
1、病历书写应简洁明了，思路清晰，有助于今后治疗；
2、临床会诊意见及处置要求书写应简明清晰；
3、不同科室、具有不同病人的诊断和治疗，应当由不同的医生书写，不可使用其他科室诊断和治疗的病历；
4、病历书写不可有模拟、套用的句子，不可有语言问题，句子要简洁、明了，不可只记录简单的诊断，及“诊断、治疗、鉴别诊断有待观察”等字套。

书写病历要求

书写病历要求病历是医务人员记录患者信息和诊治过程的重要文书，具有重要的法律效力。

正确、规范地书写病历对于医务人员的工作和患者的健康有着重要的意义。

下面将介绍书写病历的要求。

一、基本要求1. 病历应具有完整的患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

2. 病历要有明确的就诊日期和时间，记录就诊科室和医生的姓名。

3. 病历应具有完整的主诉内容，患者的主诉应准确、清晰地记录下来。

4. 病历中要有详细的现病史描述，包括病程、症状、伴随症状等。

5. 病历要有详细的既往史、个人史和家族史，这些信息对于诊断和治疗非常重要。

二、诊断要求1. 病历中的诊断要准确、明确，避免使用模糊或不确定的诊断词汇。

2. 诊断应具备科学依据，如实验室检查、影像学检查等，以确保诊断的准确性和可靠性。

3. 病历中的诊断应包括主要诊断和次要诊断，以全面反映患者的病情和诊治过程。

三、治疗要求1. 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

2. 治疗方案应根据患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保治疗的安全和有效性。

3. 病历中的治疗过程应记录清楚，包括用药剂量、次数、频率，手术操作步骤等。

四、观察要求1. 病历中应有对患者病情的观察记录，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征的监测。

2. 对患者病情变化的观察应具体、详细，包括症状的缓解或加重、体征的改变等。

3. 对患者治疗效果的观察应客观、科学，包括疾病的进展或好转、不良反应等。

五、医嘱要求1. 病历中的医嘱应具体明确，包括用药剂量、频率、疗程，饮食、活动、休息等。

2. 医嘱应针对患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保患者的安全和康复。

3. 医嘱应有明确的执行时间和人员，并在病历中有相关记录。

六、注意事项1. 病历要求书写工整、清晰，使用规范的医学术语，避免使用缩写和不规范的表达方式。

2. 病历中的内容应真实、客观，避免主观评价和个人偏见的影响。

病历书写规范与质量管理

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

病历书写规范要求.

病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

规范书写病历的要求

规范书写病历的要求根据卫生部2002年8月16日发布的《病历书写基本规范（试行）》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历是医护人员根据国家相关规范性法律文件的要求，将自己对患者病情诊断和治疗的全过程，用专业术语来描述的方式，予以书面记录的文件。

由于病历在医疗鉴定和医疗纠纷诉讼中具有非常重要的决定性作用，而病历的价值在于它是一份书证，即它的内容是最有价值的。

因此，医护人员在书写病历时，必须要严格遵守国家的有关法律法规的规定来书写病历。

具体说主要有以下几方面的要求：一、按照规范性文件所规定的格式来书写病历病历是一种特殊的公文性文件，因此，文书的格式、书写内容的顺序、表述方式、文件排列顺序等，都应当符合规范的要求。

二、按照规范性文件所规定的内容要求书写病历在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，医护人员会了解到患者的很多信息，到底哪些信息应当收录到病历中呢？需要遵循卫生行政主管部门对病历的要求来收集。

三、病历书写人员的要求《病历书写基本规范（试行）》第7条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

四、特定文件制作时间的要求病历中特定文件的制作时间，在《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范（试行）》都有相应的要求，医护人员在书写病历时，要遵循这些时间要求，不得违背。

病历中特定文件的制作时间可以参见表1。

五、修改方式方法的要求《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第8条规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

书写病历的基本要求

书写病历的基本要求书写病历是医务工作者在接诊病人时所必须的一项基本技能，它在医学实践中扮演着至关重要的角色。

一份完整的病历可以为医生提供多方面的信息，包括病症描述、病史、体格检查结果和其他相关资料，有助于医生进行正确的诊断和制定合理的治疗方案。

为了确保病历的准确性和可读性，以下是书写病历的基本要求：1. 注意病历的完整性：病历需要包含病人的个人信息，包括姓名、性别、年龄、职业等基本资料。

此外，还应包括病人的主诉、既往病史、过敏史、家族史等详细信息，以便医生能够全面了解病人的状况。

2. 使用规范术语和简洁语句：在书写病历时，医务工作者应使用规范的医学术语，避免使用不当或模糊的描述。

此外，应尽量使用简洁明了的语句，避免冗长和复杂的表达方式，以提高可读性和理解性，降低歧义的可能性。

3. 注意病情描述的客观性和客观性：在书写病历时，应以客观的态度和语言描述病人的病情。

避免主观评价或臆断，而是根据病人的自述、体格检查结果以及化验和影像学检查等实验室数据来描述病情。

同时，还应准确记录病人的病史、用药史和治疗过程，以提供全面的信息供医生参考。

4. 使用规范的格式和结构：病历应按照规范的格式和结构进行书写，以便医生和其他医疗工作者可以迅速和准确地找到所需信息。

一般来说，病历的格式包括主诉、既往史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等部分。

在每个部分内部，还可以按照时间顺序或系统顺序进行排列，以方便阅读和理解。

5. 病历应具备可读性和易懂性：为了确保病历的可读性，医务工作者应注意书写规范和清晰度。

使用清晰的字迹和字体，避免潦草和模糊的书写方式。

此外，还应使用正确的标点符号和断句，以及合理的段落结构，以提高整体的可读性和易懂性。

6. 保护病历的隐私和机密性：在书写病历时，医务工作者应注重保护病人的隐私和机密性。

只有授权人员才能访问和查看病历，不得将病历用于非法用途或泄露病人的个人信息。

此外，在书写病历时，还应尽量避免使用病人的真实姓名和其他可以识别其身份的敏感信息，以保护其隐私。

病历书写基本要求

第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。

修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。

长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。

(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、、住院病历号等）；每一相同容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。

七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时归入病历。

因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。

第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历文书书写规范要求

病历文书书写规范要求一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。

各种记录均应注明年月日，记录人签全名。

门诊病历由医师填好一般项目，书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写。

有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替入院录。

三、新分来本院的大学毕业生要求书写完整病历20份，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。

四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。

五、病历书写应按照《病历书写规范》书写。

产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。

六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。

七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。

凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。

一般病员2—3天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录；慢性病员至少每周记录一次。

八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。

九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。

十、医师轮换时，应填写交接记录。

十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。

十二、出院记录于病员出院前完成。

内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。

死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。

上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历都要讨论，应做详细记录。

十三、凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。

病历书写规范

2.婚育史、月经史：婚姻状况、记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
生育史记录方式如下：
足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数
月经史记录方式如下：
初潮年龄经间期隔天天数数绝经年龄或末次月经日期
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。
系统回顾：
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求
第三章住院病历书写内容及要求
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

试述病历书写的基本要求

试述病历书写的基本要求病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对于医生诊断和治疗具有至关重要的作用。

因此，病历书写的质量直接关系到患者的健康和医疗质量。

下面将介绍病历书写的基本要求。

1. 完整准确：病历应全面记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息，确保病情的完整性和准确性。

同时，医生应根据患者的病情进行详细的体格检查，并将检查结果详细记录，包括生命体征、病征、实验室检查等，以便后续的诊断和治疗。

2. 规范统一：病历书写应符合规范的格式和要求。

一般病历分为病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等部分，每一部分都有相应的格式和内容要求。

医生应按照标准的格式书写病历，确保病历的统一性和规范性。

3. 逻辑清晰：病历应按照时间的先后顺序，将患者的病情、诊断和治疗过程进行逐步记录。

医生应将不同阶段的病情变化、治疗效果等有机地联系起来，形成一个完整的逻辑链条。

同时，医生还应注意使用恰当的段落和标题，使病历的结构清晰，易于阅读。

4. 语言简练：病历书写应使用简练明了的语言，避免使用过多的专业术语或缩写。

医生应用通俗易懂的语言描述患者的病情，并尽量避免歧义或错误信息的出现。

此外，医生还应注意使用正确的词汇和语法，使病历的语句通顺、准确。

5. 保护隐私：医生在书写病历时应严格遵守患者的隐私权，并尽量避免透露患者的个人信息。

医生应尽量使用患者的编号或其他代号来代替其真实姓名，并在病历上注明患者的隐私保护措施，确保患者的隐私得到有效保护。

6. 避免涂改：医生在书写病历时应一次性完成，避免频繁的涂改和删改。

如确需修改，应使用正规的涂改方式，如用直线划掉错误信息，并在旁边注明修改的原因和时间。

7. 签名齐全：病历应注明医生的姓名、职称和签名，并在签名后注明日期和时间。

这样可以确保医生对患者的诊疗负责，并便于患者及其他医生对病历的追溯和核对。

病历书写是医生诊断和治疗的重要工作之一，要求医生在书写病历时务必准确、规范、逻辑清晰、语言简练、保护隐私、避免涂改，并注明医生的签名和日期。

病历书写规范制度

病历书写规范制度病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文书，对于确保医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。

为了规范病历书写，提高医疗服务质量，制定病历书写规范制度非常必要。

本文将从病历书写的要求、格式和内容等方面进行论述。

Ⅰ. 病历书写的要求为了保证病历书写的准确性和完整性，以下是病历书写的基本要求：1. 清晰易读：医生在书写病历时应采用工整的字迹，确保病历内容可以清晰地被阅读。

避免使用潦草字迹或者不易辨认的缩写。

2. 完整无遗漏：医生应在病历中记录完整的患者信息，包括个人基本资料、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

避免遗漏重要信息，防止对患者的误诊和漏诊。

3. 确凿准确：医生在书写病历时应准确记录患者的症状、体征和相关检查结果等信息，确保诊断和治疗的准确性。

避免不准确的书写造成医疗误解和纠纷。

4. 及时追加修正：如果在后续观察和治疗中，出现重要的疾病变动或者治疗调整，医生应及时在病历中追加记录和修正，保持病历的时效性和完整性。

Ⅱ. 病历书写的格式病历书写的格式是医生按照一定规范和顺序记录患者的相关信息。

常见的病历书写格式包括以下几个方面：1. 病历首页：病历首页记录患者的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、电话等。

同时，还要标明医疗机构名称、科室和医生的姓名，以及病历的编号和日期。

2. 主诉和现病史：医生应首先记录患者主诉，即患者自身反映的症状和不适。

在现病史部分，医生应详细记录患者当前的病情，包括病程、发病时间、症状的表现和变化等内容。

3. 既往史：记录患者的既往病史、手术史、过敏史等信息。

这部分的记录可以帮助医生更好地了解患者的健康状况，并根据患者的病情做出相应的治疗方案。

4. 体格检查和辅助检查：医生需要进行详细的体格检查，并在病历中写出相关的体征和检查结果。

辅助检查包括患者的实验室检查、影像学检查等。

5. 诊断和治疗方案：在病历中，医生应准确记录患者的诊断结果，并根据病情制定相应的治疗方案。