内科护理学重点

第二章：呼吸系统1.呼吸系统常见症状(P13)：咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、胸痛。

重点看痰的颜色，并根据痰的颜色判断患有哪种疾病2.如何指导病人有效咳嗽（P14）：尽量采取半坐卧位，先进行深而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3~5s，继而缩唇，缓慢呼出气体，再深吸一口气后屏气3~5s，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。

也可让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液经常变换体位有利于痰液的咳出对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起疼痛。

疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，30min 后进行深呼吸和有效咳嗽3.肺炎病人的护理P23：体温过高：卧床休息，做好口腔护理；给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多喝水；高热时用物理降温，儿童要预防惊厥，不宜使用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水、和干扰热型观察；监测并观察生命体征；遵医嘱用药清理呼吸道无效：（1）环境：室温18-20℃，湿度50-60%（2）饮食护理：1）高蛋白、高维生素、高热量、低油饮食2）每天喝水1500ml以上，作用：A.保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复； B.利于痰液稀释和排出。

（3）病情观察（4）促进有效排痰1）深呼吸和有效咳嗽2）吸入疗法注意：①防止窒息②一般以10-20min为宜③控制湿化温度在35-37℃3）胸部叩击①每一肺叶叩击1~3min，②避免直接叩击在皮肤上，宜隔单层薄布③力量适中，时间安排在餐后2h 至餐前30min 完成。

4）体位引流5）机械吸痰注意：①每次吸引时间少于15s ②两次抽吸间隔大于3min ③适当提高吸入氧的浓度。

潜在并发症：感染性休克：中凹卧位、吸氧、补充血容量、血管活性药物及抗生素的使用4.支扩的临床表现P31：（1）临床特点：慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；（2）体征：下胸、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿锣音，有时可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指；（3）影像学检查：胸片：支气管特征性表现：①柱状扩张：轨道征②囊状扩张：卷发样阴影（“落雪征”）③感染时：阴影内出现液平面。

CT检查：显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张，即“蜂窝状透亮阴影”（确诊依据）。

痰液分层特征：上层为泡沫，下悬浓性成分；中层为浑浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。

5.肺结核的临床分型、各型主要特点、护理措施P39：原发型肺结核：X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症血型播散型肺结核：X线双肺布满大小、密度、和分布均匀的粟粒状阴影；起病急，有全身毒血症状，常伴有结核性脑膜炎继发型肺结核：成人中最常见的肺结核类型1）浸润性肺结核：X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞2）空洞型肺结核：是重要的传染源，痰中经常排菌3）结核球：空洞内干酪样物质凝聚成球形病灶4）干酪样肺炎：X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞5）纤维空洞型肺结核：X线一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞、肺纹理呈垂柳样改变护理措施：休息与活动：肺结核症状明显者应卧床休息，恢复期可适量增加户外运动，轻症者在坚持化疗的同时可正常工作，但要注意劳逸结合，无传染性或传染性极低的患者，应鼓励病人过正常家庭生活和社会生活，减轻病人焦虑的情绪药物治疗指导：有目的有计划的向患者及家属逐步介绍有关药物治疗的相关知识；强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习惯；解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人意识到不良反应的可能性较小，以鼓励病人坚持全程化学疗法；如若发现不良反应，及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经处理可完全消失饮食：进食高热量、高蛋白、高维生素食物；增加食物的种类，增进病人的食欲，进食时应细嚼慢咽，促进消化吸收6.肺结核的临床表现：1）全身症状：发热最常见（多为长期午后低热，最典型）、乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻，育龄女性可有月经失调和闭经；2）呼吸系统症状：夜间咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困难。

7.肺结核化学治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程早期：一旦发现和确诊，立刻治疗联合：联合两种以上药物，确保疗效适量：过低影响疗效并容易产生耐药性；过大易产生不良反应规律：按时服药，不得擅自更改服药方案，以免产生耐药性全程：病人必须按照治疗方案，坚持完成疗程，以提高治愈率和较少复发率8.结核菌素试验（OT试验）阳性：左前臂屈侧。

48~72h测量皮肤硬结直径，小于等于4mm 为阴性，5~9mm弱阳性，10~19mm为强阳性，大于或等于20mm或淋巴管炎为强阳性。

强阳性提示活动性肺结核。

9结核病预防控制：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群（切断传播途径的措施）有条件的病人应单独一室；注意个人卫生，严禁随地吐痰，在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理，留置于容器中的痰液必须灭菌处理再弃去，接触痰液后用流水冲洗双手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、书籍在烈日下暴晒6h以上；出门时戴口罩；保证营养的补充。

10.哮喘P50激发因素（诱因）：a 吸入性变应原：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性吸入物。

b 感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。

c 食物：如鱼虾蟹、蛋类、牛奶等。

d 药物：如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林等。

e 其他：气候改变、运动、妊娠等。

临床表现：1）症状：（典型表现）呼气性呼吸困难；发作性胸闷和咳嗽；肠鸣音2）体征：发作时胸部呈过度充气征象；双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。

严重者可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。

诊断要点：A反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 B 发作时在双肺刻纹机散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 C 上述症状可自行缓解或治疗缓解 D 除外其他疾病所引起的喘急、气急、胸闷或咳嗽 E 临床表现不明显者至少有下列三项中的一项：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率大于等于20% 符合上述A~D者或D、E者，可诊断为支气管哮喘处理要点：激素茶碱、氧疗抗炎、纠酸对症、雾化补液、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾护理诊断：①气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关②清理呼吸道无效：与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关③知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识护理措施P5711.慢性支气管炎临床表现:：症状咳、痰、喘；体征干湿啰音急性发作的治疗措施：①止咳：可待因（麻醉性中枢镇咳药）、喷托维林（费麻醉性中枢镇咳药）②祛痰：嗅己新、复方氯化铵等祛痰药③平喘：茶碱类、β2受体激动剂12.气胸P81确诊依据（金标准）：X线是诊断气胸的重要标准；典型的临床表现为：被压缩的肺边缘呈外凸弧形线状阴影，称之为气胸线临床表现：症状突发单侧胸痛；限制性呼吸困难；刺激性干咳体征小量气胸时无特殊症状；大量气胸时，呼吸运动减弱、发绀、患侧胸部膨隆、气管偏向健侧、肋间隙增宽、语颤减弱、叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失、有Hamman 征诊断要点：突发性胸痛伴呼吸困难及相应的气胸体征，可初步诊断。

X线胸片或CT可确诊处理要点：1）保守疗法：适用于小量闭合性气胸，方法有严格卧床休息、给氧、酌情使用镇静镇痛药、积极肺基础疾病2）排气疗法：紧急排气、胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流3）化学性胸膜固定术4）手术治疗护理诊断和护理措施①低效性呼吸形态：休息与卧床；吸氧；病情观察；心理护理；排气治疗的护理（如胸腔闭式引流）②焦虑、疼痛、活动无耐力、知识缺乏第三章：循环系统1. 心衰的诱因P116：a 感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因b心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素c生理或心理压力过大：如劳累、情绪激动、精神过于紧张d妊娠和分娩：可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心衰e血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多f其他：如治疗不当；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动及合并甲状腺功能亢进或贫血。

心衰的治疗P120：（详情见课本）a 基本病因的治疗：如控制高血压，应用药物、介入、手术治疗改善冠心病缺血症状b 消除诱因：如积极选用抗生素c 左室射血分数降低者可用洋地黄类药增加心肌收缩力，血管扩张剂和利尿剂减轻心脏后负荷d 左室射血分数正常者通过降低静息和运动状态心脏充盈压来减轻症状e 难治性终末期心率衰竭者可考虑静脉应用非洋地黄类正性肌力药物和扩张血管的药物以减轻症状2左心衰的症状P117：以肺淤血和心排血量降低为主症状：1）呼吸困难，是左心衰最主要的症状；2）咳嗽咳痰和咯血3）疲倦、乏力、头晕、心悸，主要是由于心排血量降低，器官代偿所致4）少尿及肾损害症状体征：肺部湿性啰音；心脏扩大，舒张期奔马律及肺动脉区第二心音亢进3急性心衰抢救配合与护理原则P1251）体位：立即采取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷2）氧疗：立即给予高流量（6~8L/min）鼻导管吸氧，同时在湿化瓶中加入50%的酒精，有助于消除肺泡泡沫表面张力，使血氧饱和度维持在95%~98%，以防出现脏器功能障碍或多器官功能障碍综合症3）迅速开放两条经脉通道，遵医嘱用药，观察疗效与不良反应a吗啡：镇静、降低心率，扩张小血管，减轻心脏负荷；b 快速利尿剂：减少血容量c 血管扩张剂：减轻心脏后负荷d 洋地黄：增强心肌收缩力e 氨茶碱解除支气管痉挛4）病情观察：血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图等5）心理护理：减轻病人焦虑，防止交感兴奋导致呼吸困难4.室性早搏的心电图特点P134：QRS波群提早出现，其前无P波；QRS波宽大畸形，时间>0.12s(3个小格)，T波方向正常与QRS主波方向相反；代偿间歇完全，即早搏前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍；若每次正常窦性搏动之后均出现一个室性期前收缩，称之为二联律；每两次窦性搏动后出现一个室性期前收缩称为三联律5.心律失常常用药物的副反应P140 表3-56.心绞痛用药方法P151：发作期：①硝酸甘油舌下含化，1~2min显效，半小时作用消失；②硝酸异山梨酯：舌下含化，2~5min显效，作用维持2~3h缓解期：①用硝酸酯制剂，如硝酸山梨酯②β受体阻滞剂：降低血压、减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，如普萘洛尔、美托洛尔，③钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，扩张外周血管，减轻心脏负荷④抗血小板药物⑤调血脂药⑥中医中药7.心梗的用药方法P157：主要目的是溶栓①尿激酶30分钟内静脉滴注150U~200U②链激酶或重组链激酶以150U静脉滴注，60min内滴完③重组组织性纤维蛋白溶酶原启动剂100mg 在90min 内静脉给予8.心绞痛与心梗二者疼痛的鉴别要点①强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血压相对稳定，对无症状者更应强调。