王诚—我院药学服务的实践与体会

分析：

霉菌感染为早产儿院内感染的主要原因，本例系 孕30＋4早产儿，体重极低，使用过呼吸机及广 谱抗菌素，为霉菌感染的高危对象，病程20天时 出现院内感染迹象，实验室检查证实是侵袭性全 身性霉菌感染。对于全身性霉菌感染的治疗，到 目前为止，仅有3类药物，多烯类药物(如两性霉 素B及其脂质体)、唑类药物(如氟康唑，伊曲康唑 和伏力康唑)和5－氟胞嘧啶。
两性霉素B对多数深部真菌病的病原菌均有良好的 抗菌作用，目前仍是治疗深部真菌病的”金标准”

两性霉素B特征

口服后自胃肠道吸收少且不稳定。 0.6mg/kg静脉滴注后，体内过程符合三室药代模型； Cmax 1～3mg/L，其后药物浓度维持在0.2～0.5mg/L。 蛋白结合91～95％，主要与脂蛋白、红细胞及胆固醇结合。 Vd为4L/kg。在体液(除血液外)中浓度甚低。灵长类动物实验结果显示药 物组织浓度最高者为肾，脑脊液中浓度约为血药浓度的2～4％。
发放医药信息
通过“医药信息栏”、《药迅》、通知、信息资
料、健康处方甚至药师台的背面宣传等方式向临床
科室或患者发放医药信息。
用药咨询的常见问题
药物剂量 用药方法
用药时间
推荐用药
常见具体问题及解答
孩子感冒了是否要服抗生素 ？
宝宝腹泻该吃什么药？
宝宝发烧了该怎么办？
孩子感冒咳嗽该如何使用止咳药？
服用希舒美为何要服三停七?
开通用药咨询服务电话
药剂科开通了两门用药咨询服务电话
固定电话：67785101，服务时间为07：45-17：00；
小 灵 通：61025866，服务时间为17：00-22：30；
晚上的小灵通咨询服务工作由主管药师以上志愿承担。
开通网上用药咨询在线服务
通过Internet向院内外用户提供药学信息服务 院内职工可以查询药剂科编写的《药物手册》 社会公众可通过网上用药咨询获得在线服务
98%
患者常常因为咳嗽的并发症而就医
57%
55%
45%
45%
45%
43% 42%
39%
不舒服
疲劳
不自在感 失眠 生活方式 改变
肌肉骨 骼疼痛
声音嘶哑 多汗
尿失禁
如何使用止咳药？
服用希舒美为何要服三停七?
希舒美具有独特的药物动力学特性
浓度(mg/kg或mg/l)
50 20 10 5 2 1.0 0.5



老人无需调整剂量；肾功能不良者需调整给药剂量。
唑类抗真菌药物特点

包括咪唑类与三唑类合成抗真菌药物，种类较多 咪唑类：克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑，主 要供外用； 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、沃利康唑、泊沙康 唑等，可口服、，不同品种有差异；三唑类为 菌种依赖性抑菌/杀菌作用；
0.4 13.5 9.4 18
600 450 980 1200
临床药学服务

病例分析
病例一
患儿，男，孕30＋4周，因胎盘早剥剖宫产出生，产 重1250g，Apgar评分7～8分。因“生后气促、口吐白 沫5小时”于2006年11月22日由外院转入本院NICU 。 先后予头罩、nCPAP吸氧及呼吸机辅助通气，氧哌嗪 青霉素、头孢他定抗感染。10余天后病情逐渐稳定， 停止吸氧，少量喂奶。20天起出现发热，热峰38～ 38.5℃，呼吸费力不规则、有暂停，不能脱离头罩吸 氧（FiO2 0.45），伴腹胀，喂养困难。血常规Hb 120g/L,WBC 4.5×109/L,N 0.63，L 0.37，Plt 45×109/L,CRP 21mg/L(正常值<8mg/L)，胸片提示两 肺纹理增深，肺野有散在小斑点状阴影。
开通网上用药咨询在线服务
发放医药信息
调剂人员在岗位上回答咨询
我院门诊药房实行开放式柜台式服务，药师在 调配药品时，当 面给予患者主 动的用药指导， 交待用药注意 事项并解答患 者提出的问题, 以保证用药的 正确性。
开设用药咨询服务窗
医院药学咨询服务窗由中级职称及高年资药师轮流 值班，在时间上给予保障；同时添置了合理用药软 件，技术上给予支持；咨询药师尽可能满足患者的 用药咨询需求，平 均每天回答咨询10 多人次，同时做好 台账，以便总结提 高。


急性不良反应 肾毒性 电解质紊乱 心脏毒性 神经毒性 肝毒性

静脉应用方式：避光静脉缓慢滴注
卡泊芬净特点

第一个棘白霉素类抗真菌药物，2001年上市； 对念珠菌、曲菌、双相真菌有抗菌活性，对隐球 菌、结合菌、镰刀菌无效；


用于侵袭性曲菌、念珠菌病的备选治疗；
70mg IV 后续50mg IV QD;
哮喘的定义
★气道慢性炎性疾病 ★许多细胞和细胞介质起重要的作用 ★慢性炎症导致气道高反应，表现为发作性 哮鸣，咳嗽，气喘
★范围广，变异，以及可逆性气流受限
哮喘的病理改变
1 S 2 S 3 S Spasma 痉挛 ß2 解痉剂
Swelling 水肿 Secretion 分泌
抗炎治疗原则
长 期 足 量 规 则

不良反应：发热、静脉炎等
卡泊芬净特点

口服不吸收，需要静脉给药。 线性药代关系,70mg滴注后，Cmax 12mg/L, ；蛋白结 合率90-99%，肾、肝、脾、肺浓度高，脑浓度低。 多相排泄，β相T1/2 7-11h,多次给药有蓄积；主要 以代谢物经由小便、肠道排泄（41%，35%）。 药物相互作用少，代谢与P450无关，但环胞素可增加 血浓度。
* 全身皮质激素
地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化 可的松；甲基强的松龙；
吸入糖皮质激素的特点
受体结合力
药名
大鼠组织 周身用 氢化可的松 强的松龙 地塞米松 吸入用 二丙酸倍氯米松 丙酸倍氯米松 布地奈德 氟替卡松
人肺组织
人皮肤变白作用
0.04 0.5 1 1
0.13 < 0.1 1
2.3 15.3 7.8 18

初始T1/2 24h，最终T1/2为15d。在体内经肾缓慢排出，每日约有给药量 的2～5％以药物原形排出，在碱性尿中药物排泄增多。不易被透析清除。
儿童用药后表观分布容积较成人小，排泄较成人快，峰浓度较成人低，对 药物耐受较成人好.

两性霉素B特征

静脉用药以小剂量开始，逐渐增加，疗效与总剂 量有关； 主要不良反应有：

患儿自入院以来，多次监测血常规的变化情况， 其中性粒细胞比例均大于65％。患儿感染情况控 制好时，食欲尚可，当体温升高，CRP值高时， 便纳奶量差，精神反应欠佳，营养状况欠佳。住 院期间查肝肾功能基本正常，血气分析钾含量偏 低，余基本正常，血培养阴性。患儿住院已20天 ，治疗效果欠佳。
胞内菌的特点：
没有细胞壁、只有胞膜的最小的能在培养 基生长的微生物，介于细菌与病毒之间。 青霉素，头孢菌素等作用在细胞壁上的 药物全部无效！
我院肺炎支原体近三年检查阳性率（IgM）列表
年份 总例数 7031 阳性数 1813 阳性率
06.6～06.12
25.8％
07.1～07.12
16118
14012
两性霉素B特征

两性霉素(amphotericin )属多烯类抗生素，包括A和 B两组分。B组分有抗菌活性; 两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性，对大多 数真菌的最低抑菌浓度为0.02～1mg／L。部分曲 菌对本品耐药；皮肤和毛发癣菌则大多呈现耐药。


可供临床使用的两性霉素B制剂有两性霉素B去氧胆 酸盐和两性霉素B脂质剂型。

临床药学服务
TDM ADR 临床查房 会诊
基础药学服务
开展用药咨询的必要性 开展用药咨询服务工作方式
用药咨询的常见问题及解答
开展用药咨询的必要性
以病人为中心的需要 医院规范化建设的需要 临床医务工作人员的需要
用药咨询服务方式
面对患者或其家属发药的药师提供用药指导
开设用药咨询服务台 开通用药咨询服务电话
吸入激素防治哮喘副作用是否很大?
孩子感冒了是否要服抗生素 ？
宝宝腹泻该吃什么药？
宝宝发烧了该怎么办？
孩子感冒咳嗽该如何使用止咳药？
咳嗽的诱发因素
过多的吸入性物质
粘液分泌过多，纤毛粘膜清除作用障碍
大量的水肿液体或脓液
影响咳嗽有效性的因素
★咳嗽机械动力学改变： 1、呼气肌和吸气肌无力； 2、肺活量低； 3、胸壁运动异常 ★粘液流变学改变: 1、粘液含水量减少； 2、粘液厚度增加 ★粘液纤毛功能障碍： 1、吸烟
我院药学服务的实践与体会
王 诚
苏州大学附属儿童医院 2008-10-31
药学服务是药学专业人员向公众提供直
接的、负责任的、与药物治疗有关的技术服 务，以期提高药物治疗的安全性、有效性、 依从性和经济性，实现改善和提高人类生活 质量的理想目标。
药学服务的方式

基础药学服务
服药指导 用药咨询 合理用药宣传和健康教育 ADR
哮喘的本质--此“炎”非那“炎”

Inflammation 非特异性变态反应炎 症 嗜酸性细胞浸润为主
Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主

吸入糖皮质激素为主 的抗炎治疗
此“皮”非那“皮”
* 吸入糖皮质激素
BDP：二丙酸倍氯米松 BUD：布地奈德 FP： 丙酸氟替卡松





以舒普深抗感染治疗。患儿入院后即出现大便黄稀，次数 逐渐增多，可达十余次每日，性状渐转为黄色稀糊状便， 并附有少量粘脓胨。查粪常规：脓细胞6－10个/HP，粪培 养阴性。 考虑其自入院以来，体温持续高热，热峰达39℃，故于18 日改为美平抗感染治疗，同时禁食两天，复查粪常规：脓 细胞5－7个/HP，隐血（＋），粪培养：链球菌（＋＋＋＋ ），肠杆菌（＋＋＋）， 经美平治疗11天，其体温平稳，大便渐为黄绿色胶冻样便 ，次数逐渐减少，大便趋于正常。 08月29日改为舒萨林抗感染治疗，31日上午，患儿体温又 上升为38.5℃，改复达欣加强抗感染，体温仍高，CRP为 47.64 mg/l至98mg/dl。 09月02日，患儿开始解淡绿色稀便，约8次每日，故以美平 加强抗感染。
4540
4190
28.2％
29.9％
08.1～08.10
我院肺炎支原体近三年检查阳性率（IgG）列表
年份
06.6～06.12
总例数 6993 15932 14097
阳性数 1971 4733 5326
阳性率 28.4％ 29.7％ 37.8％
07.1～07.12
08.1～08.10
吸入激素防治哮喘副作用是否大?
考虑出现院内感染，不排除霉菌，给予氟康唑 （10mg/kg.d）及拉氧头孢抗感染，人血丙球支持 等。治疗后3天气道分泌物、血、大便均先后培养 出近平滑假丝酵母菌，对两性霉素、氟康唑、伊 曲康唑、酮康唑均敏感。即停用抗菌素，继用氟 康唑及加强支持治疗。患儿临床征象一直未见好 转，血小板进行性下降，输注血小板后短暂升至 75×109/L，3天后又降至10×109/L。血色素逐渐 降至81g/L，CRP持续增高至40mg/L左右。10天后 复查血培养仍为同一菌种。
康复出院。
病例二

患儿，苏× ，男，19天。于08月14日因“纳差，吐 沫九天，发热一天”入院。曾于外院拟“新生儿肺 炎”进行抗感染治疗。期间出现发热，峰值38.0℃ ，CRP 2448μg/dl。故至我院进一步诊治。入院时查 体：T38.7℃，神智清，反应差，面色苍灰，口吐白 沫，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未及锣音，外院胸 片示：新生儿肺炎，CRP58.25mg/l，血常规： Hgb117g/l，WBC13.7×109/l，PLT 444×109/l，L 23.0%，N 65.7%。便拟诊为“败血症？新生儿肺炎 ”
希舒美500mg, qd3
MIC90
扁桃体 前列腺 子宫颈 血 清
流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 化脓性链球菌(A组) 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 沙眼衣原体 肺炎支原体
0.2 0.1 0.05 0.01
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10(天)
希舒美只需每日服用一次，连续三天治疗，可使组织中维持有 效抗主要呼吸道致病菌的浓度达10天
三唑类具有良好药代动力学特征；


有药物相互作用。
建议：

改用醋酸卡泊芬净
结果：
改用醋酸卡泊芬净（商品名：科赛斯），首日7mg， 第2天起每日5mg静脉滴注（当时体重1.5kg），应用 次日体温未再升高，临床征象日趋好转，用药后1周 血常规、CRP恢复正常，血培养转阴，第12天停药。 用药7天及停药10天时二次查肝肾功能、电解质均正 常。患儿住院76天，体重增至2.5Kg,奶量达70ml/次，