第一章 医疗保险导论
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医疗保险讲义
2013-8-20
3、医疗保险与社会医疗保险
医疗保险分类
社会医疗保险
1
商业医疗保险
2
社会医疗保险是指以立法形式通过强制性的 规范和自愿的契约，在一定区域的一定人群 中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成 员公平地分担，对由于疾病引起的纯粹以补 偿医疗费用为主要目的的险种。
2013-8-20
（三）社会医疗保险的特点和功能 1、特点：
2013-8-20
病人患的是皮外T细胞淋巴癌，长在右大腿上，最初只有绿 豆大小是病人家属硬把他送进医院治疗的，病人家属花了天 价，想不到病人却被治死了。 同年深圳人民医院也出现类似案例：患者储少侠心 脏衰竭在深圳人民医院住院119天后病故，医疗费用为92万， 在加上医院推荐家属自费购买的药品费用，储少侠住院119 天的费用高达120万元家属在核对账单时发展一系列奇怪的 治疗方法和收费。据患者家属称一天账单曾经显示过26次抽 血记录，还有一天抢救60次，59次成功的记录。这120多万 的账单中存在几十万元的乱收费问题。 200年初审计署审计长李金华发表的审计报告再次令 人触目惊心：2003至2004年卫生部所属10家医院违规向患者 多收费1127万元。
2013-8-20
（二）封顶线法 1、含义 封顶线法又称为最高保险限额法 医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一规定的 额度后就停止为其支付费用 2、优缺点 优点：可以控制医疗费用，可以避免保险公司费用超支的风 险 缺点：对那些产生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入 人群，再起最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分 散疾病风险的作用
2013-8-20
（二）预付制 是指在提供医疗服务之前，医疗服务供方与医疗保险机构约 定一个相对固定的付费标准进行付费 种类： 1、总额预算支付方式 优点：有利于约束医生的道德风险；简化管理，降低成本 缺点：可能导致治疗不足，损坏了患者的利益 2、按服务单元付费方式 服务单元是指将医院服务的过程按照一个特定的参数划分 为均质的各个部分，每一个部分称为一个单元 计算公式：总费用=平均服务单元费用*服务单元量
第一讲医疗保险学(导论)
第三节 医疗 保险、医疗保障、社会保障
一、 医疗保险
1.定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风险带来
的经济损失而设立的一个险种。
疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有 精神方面，乃至社会方面。
有广义和狭义之分： 广义的医疗保险一般被称为健康保险，包含医药 费用支出补偿（疾病直接的经济损失） 、患者收 入补偿（因分娩、疾病和死亡对收入的影响）和 卫生保健服务（预防、健康维持）等内容。 狭义的医疗保险只包含对参保对象医疗费用的补 偿。
补充医疗保险：这是一个相对概念，是指单位、 行业或特定人群，根据其经济收入水平、疾病谱 特征、卫生服务需求和利用状况、人群的人口学 特点等，自愿参加的一种辅助性医疗保险。
社会医疗保险的基本属性：
1.公益性 2.福利性 3.经济性 4.强制性 5.保障性 6.共济互助性 7.储蓄性
社会医疗保险的基本特征：
保险的原则
最大诚信原则
可保利益原则：对保险标的所具有的法律 上认可的经济利益。
近因原则：最直接的因果关系来衡量，不 因时空来判断。
损失补偿原则
社会保险（social insurance） 1.社会保险的概念
“社会保险是以法律保证的一种基本社会权利，其 职能主要是以劳动为生的人，在暂时或永久丧失劳 动能力时，能够利用这种权利来维持劳动者及其家 属的生活。”
第四节 医疗保险学
医疗保险学（medical insurance science）是研究医疗 保险活动及其发展规律的科学。
一、研究内容 医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的学科。
1.社会医疗保险的基础理论 （1）社会医疗保险的概念 （2）社会医疗保险的产生、发展和改革 （3）社会医疗保险的基本理论和基本方法
第一章 医疗保险导论
Q
Q1 Q2 Q3
按比例示意图
A Q
起付线示意图
进入统筹基金后如何报销？
• 起付线
• 封顶线
大病封顶线
• 支付比例
医保封顶线 医保起付线
医保图解
课后思考
1. 社会保障、社会保险、医疗保障和社会医疗保险之 间的关系是什么？（可制图表示） 2. 简述社会医疗保险和商业医疗保险的区别和联系。 3. 医疗保险道德风险产生的原因和主要表现是什么？ 4. 从哪些方面来控制医疗保险中的道德风险？具体措 施有哪些？ 5. 医疗保险逆选择的产生原因和主要表现是什么？
多层次的医疗保障体系 社会救助
补充医疗保险 大 额 医 疗 互 助
基
本
医疗保ຫໍສະໝຸດ 险中国现阶段多层次医疗保障制度
医疗保障制度
医疗保险制度
大额医疗 费用互助
商 业 健 康 保 险
医 助 特 群 补充医疗保 基本医疗保 农村合作医 保 险 险 疗 划
疗救 殊人 医疗 障计
公务员医疗 补助
三、医疗保险的基本类型
2. 社会保障 (social security): 是各种具有经济福利性的、社会化的国民生 活保障系统的统称，是国家或社会依法建 立的具有经济福利性的国民生活保障和社 会稳定系统。主要包括：社会救济、社会 保险、社会福利三个层次。
3. 社会保险 (social insurance)： 作为现代社会保障制度的主体，是国家通过 立法形式确定并强制实施的一种保险形式 。主要包括：养老保险、失业保险、医疗
社保缴费比例的规定：
险种 养老
工伤
0.4%1.2% —— 0.4%1.2%
失业
生育
医疗
单位 20％
第一章医疗保险导论
中国现阶段多层次医疗保障制度
医疗保障制度
医疗保险制度
大额医疗 费用互助
商 业 健 康 保 险
医 助 特 群 补充医疗保 基本医疗保 农村合作医 保 险 险 疗 划
疗救 殊人 医疗 障计
公务员医疗 补助
（三）基于经营性质分类
社会医疗保险和商业医疗保险
区别:
保险性质不同 保险关系不同 保险对象不同 保费负担程度不同 保险金的给付标准不同
• 3.风险分类 • 按产生的原因分：
自然风险、社会风险、经济风险、政治风险
• 按性质分：
纯粹风险、投机风险
• 按保险标的分：
财产风险、人身风险、责任风险、信用风险
• 按经济单位风险：
个人风险、家庭风险、企业风险
4.纯粹风险的处理和可保风险的特征 处理纯粹风险的方法： • 回避风险 • 防损与减损 • 自留风险 • 转移风险
狭义：（medical insurance）对医疗费用的
保险。
广义：（health insurance）包括直接损 失和间接损失。 如：误工费、营养费、陪护费
几个概念之间的关系
社会医疗保险
社会保障 保险
社会保险 人身保险
二、医疗保险的分类
（一）社会保险中的医疗保险、工伤保险和 生育保险 工伤保险： 是指劳动者在生产经营活动中或在规定 的某些特殊情况下所遭受的意外伤害、职业 病，以及因这两种情况造成死亡、暂时或永 久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从 国家、社会得到的必要的物质补偿。
• 生育保险(maternity insurance) ： 是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女 劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提 供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会 保险制度，国家或社会对生育的职工给予 必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制 度。
医疗保险讲义课件
保险责任范围政策 Insurance coverage policy
医疗保险 Health Insurance
医疗保险 Health Insurance
提供一种分散由疾病引起的财务风险的方式
Provide a way to diversify financial risks associated with illness
医疗保险的需求理论
The theory of demand for health insurance
6
医疗保险 Health Insurance
效用函数对购买保险行为的影响
The role of utility function in the purchase of insurance
线性效用函数，边际效用不变
Utility is linear function of wealth and marginal utility is constant
生病的概率5% ，医疗支出$10,000 ，财富$10,000
with 5% probability, he will be sick. When he is sick, his health care expenditure is $10,000 and his wealth is
reduced to $10,000.
财富
效用 边际效用
10,000
100
12,000
130
14,000
165
16,000
205
18,000
250
19,500
280
20,000
300
10
医疗保险 Health Insurance
效用函数 Utility function
医疗保险 Health Insurance
医疗保险 Health Insurance
提供一种分散由疾病引起的财务风险的方式
Provide a way to diversify financial risks associated with illness
医疗保险的需求理论
The theory of demand for health insurance
6
医疗保险 Health Insurance
效用函数对购买保险行为的影响
The role of utility function in the purchase of insurance
线性效用函数，边际效用不变
Utility is linear function of wealth and marginal utility is constant
生病的概率5% ，医疗支出$10,000 ，财富$10,000
with 5% probability, he will be sick. When he is sick, his health care expenditure is $10,000 and his wealth is
reduced to $10,000.
财富
效用 边际效用
10,000
100
12,000
130
14,000
165
16,000
205
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250
19,500
280
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医疗保险 Health Insurance
效用函数 Utility function
[医学]第一章 医疗保险学导论(32)
![[医学]第一章 医疗保险学导论(32)](https://img.taocdn.com/s3/m/d109af5aeff9aef8941e069f.png)
2013.11
纽约、伦敦、巴黎和柏 林1918-19年死亡率， 每千人。
人文与管理学院
二、保险(insurance)
（一）保险的定义与职能 是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同样 风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费， 建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所 带来的经济损失。
2013.11
人文与管理学院
第一节 风险、保险与社会保险
一、风险与疾病风险 1、风险的特征
客观性、损失性、不确定性
2、风险的分类
（1）根据损害对象分类： 人身风险、财产风险、责任风险、信用风险
（2）根据风险的起源与影响： 基本风险、特定风险
（3）根据导致的后果分类： 纯粹风险、投机风险
2013.11
的可保价值的保险。
重复保险
投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故同 时分别向两个以上保险人订立保险合同，其保险金额之和 超过保险价值的保险。
2013.11
人文与管理学院
日本地震保险
投保
家庭
财产损失
（住房、生活用品）
保险公司
投保
再保险 公司
政府
2013.11
人文与管理学院
大工程保险进入“共同保险”时代 2009.11
2012年3月：国会通过医改法案， 将变成法律；上议院批准NHS改 革
2013年4月1日，医改进入实 施阶段
人文与管理学院
走近社会医疗保险
德国医疗制度改革与医生罢工
2013.11
人文与管理学院
走近社会医疗保险
医疗保健支出占美国 GDP 16%。 全球唯一一个没有实现 全民医保的发达国家。 2009年全美共有4630 万人无医保，约占总人 口的15.4％。
医疗保险导论课程介绍
其他类型医疗保险
专项医疗保险
针对特定疾病或医疗项 目提供的保障，如癌症
保险、牙科保险等。
互助医疗保险
由社会团体或组织举办 的，通过会员之间的互 助共济来分散疾病风险
。
补充医疗保险
在基本医疗保障之外提 供的额外保障，以满足 不同层次的医疗需求。
境外医疗保险
为在境外旅行、工作或 学习的人员提供的医疗
保障服务。
挑战应对
为应对未来挑战，需要进一步完善医疗保险制度设计，提高制度运行效率和公平 性。具体措施包括加强监管和执法力度、推动信息化建设、优化服务流程等。同 时，还需要加强国际合作和交流，共同应对全球性的医疗保险问题。
07
课程总结与展望
关键知识点回顾
医疗保险系统定义
医疗保险系统是由相互作用、相互依存的若干要素组成的有机整 体，旨在维持医疗保险的运行。
人员，并结束理赔案件。
风险管理与控制策略
风险识别
通过对历史数据、社会环境等因素的分 析，识别医疗保险面临的主要风险。
风险应对策略
根据风险评估结果，制定相应的风险 应对策略，如加强核保核赔、提高费
率等。
风险评估
对识别出的风险进行量化和定性评估 ，确定风险的大小和可能带来的影响 。
风险监控与报告
对风险管理过程进行持续监控，并定 期向相关部门报告风险状况和管理效 果。
医疗保险供给
医疗保险供给主要由政府、商业保险公司和社会团体等提供。政府通过制定相 关政策和法规来规范和推动医疗保险市场的发展，商业保险公司则通过提供多 样化的保险产品来满足不同人群的需求。
医疗费用筹集、管理和支付源自医疗费用筹集医疗保险费用主要通过个人缴费、企业缴费和政府补贴等方式筹集。这些资金将用于建立 医疗保险基金，以支付参保人员的医疗费用。
医疗保险知识讲座
起付标准
.
19
医保基金
个人帐户 统筹基金
.
20
（一）个人帐户的建立
.
21
1、为什么要建立个人帐户？
⑴、实行统帐结合，建立个人帐 户，是《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》提出的 医改基本方针，也是对原公费、劳 保制度存在弊端的重大整改创新。
.
22
⑵、建立医患双方直接制约机制。 个人帐户的所有者是参保职工个人， 节约归己，可以有效避免医疗费用 浪废严重的不良现象。
第一，医疗费用增长过快，浪费严重， 财政和企业不堪重负。
第二，很多困难企业职工，以及部分经 济欠发达地区的事业单位职工医疗费用 报销越来越困难，职工基本医疗保障问 题日益突出。
第三，管理和服务的社会化程度低，企 业社会负担过重。
.
7
800
700
600
500
400
300
200
100
100
27
0 1978
单位缴费率为6.5%，个人为 2%。 整个费用市医保中心在每月的月初 产生计划，通过银行托收，也可以 以现金的形式到市医保中心缴纳。
.
18
四、医保基金的管理和使用
分段自负比例
起付标准
自费项目
统筹基金
乙类药特殊诊疗项 目个人增负10%
自费项目
乙类药特殊诊疗 项目个人增负 10% 统筹基金
分段自负比例
在职工生病时支付医疗费用。这样实际 上形成了国家通过国有资产作担保对职 工给予承诺，其退休以后的医疗费用由 国有资产及其增益承担。职工在劳动期 间应得的医疗保障资金，形成国有资产 的一部分，没有形成专门的医疗保障基 金。
企业以国有资产的一部分来承担职 工的医疗费，就不可避免的会出现：当 企业经济出现困难时，职工得不到基本 的医疗保障。
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医保基金
个人帐户 统筹基金
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（一）个人帐户的建立
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1、为什么要建立个人帐户？
⑴、实行统帐结合，建立个人帐 户，是《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》提出的 医改基本方针，也是对原公费、劳 保制度存在弊端的重大整改创新。
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⑵、建立医患双方直接制约机制。 个人帐户的所有者是参保职工个人， 节约归己，可以有效避免医疗费用 浪废严重的不良现象。
第一，医疗费用增长过快，浪费严重， 财政和企业不堪重负。
第二，很多困难企业职工，以及部分经 济欠发达地区的事业单位职工医疗费用 报销越来越困难，职工基本医疗保障问 题日益突出。
第三，管理和服务的社会化程度低，企 业社会负担过重。
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0 1978
单位缴费率为6.5%，个人为 2%。 整个费用市医保中心在每月的月初 产生计划，通过银行托收，也可以 以现金的形式到市医保中心缴纳。
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四、医保基金的管理和使用
分段自负比例
起付标准
自费项目
统筹基金
乙类药特殊诊疗项 目个人增负10%
自费项目
乙类药特殊诊疗 项目个人增负 10% 统筹基金
分段自负比例
在职工生病时支付医疗费用。这样实际 上形成了国家通过国有资产作担保对职 工给予承诺，其退休以后的医疗费用由 国有资产及其增益承担。职工在劳动期 间应得的医疗保障资金，形成国有资产 的一部分，没有形成专门的医疗保障基 金。
企业以国有资产的一部分来承担职 工的医疗费，就不可避免的会出现：当 企业经济出现困难时，职工得不到基本 的医疗保障。
医疗与生育保险
（二）疾病风险与医疗保险
1、疾病风险具有较大的不可避免性和 不可预知性 2、影响疾病风险的因素较多且多种因 素经常交互作用，容易加重风险 3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性 4、疾病风险具有群体性和社会性
医疗保险的含义：
狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治 所发生的医疗费用的保险。 广义的医疗保险也成为健康保险，不 仅补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失，还补偿由于疾病带来的间接 经济损失，对分娩、残疾和死亡等也 给以经济补偿，甚至支持疾病预防和 健康维护等。
2、存在的问题
一是职工医疗费用由国家和单位包揽， 缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定 的资金来源； 二是医疗费用增长过快； 三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务 的社会程度低。
三、城镇职工医疗保险制度的改革 探索
（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心， 对公费、劳保医疗进行改革和完善。 1、1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措 施 2、1985-1992年，重点转向对医院进行控制，加强 对医疗服务供方的约束
三、储蓄医疗保险模式
（一）储蓄医疗保险模式(典型国家:新加坡)
储蓄医疗保险模式是依据法律规定， 强制性的要求雇主、雇员缴费建立以 个人或家庭为单位的医疗储蓄账户， 用意支付日后家庭成员患病所需的医 疗费用。
（二）储蓄医疗保险模式的特征
1、要求每个有收入的国民在年轻时就要为 其终生医疗需求出现资金 2、强调个人的自我保障意识和责任，保持 医疗消费水平与国家经济发展相适应。 3、政府责任主要是组织实施，并保证个人 医疗储蓄基金的保值。 4、患者可以根据自己的经济支付能力自主 选择医疗服务项目，发生的医疗费用从个人 医疗储蓄账户中安规定支付，享受的医疗服 务水平越高，个人自付的费用就越多。
医疗保险原理与我国医保政策综述
（三）医疗费用风险与医疗保险
医疗费用风险与医疗保险密切相关。
1、医疗费用风险信息是医疗保险费率测算的 前提； 2、医疗费用的风险特征决定了医疗保险费率 测算的复杂性；
保险机构 赔 付 保 费
按项目付费
医疗服务提供者 付费
被保险人
医疗服务
第三节 医疗保险系统
一、医疗保险系统及形成
医疗保险系统组成：
20世纪80年代初开始：城市医疗保障 制度的改革。经历了三个阶段。
第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心。 1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施； 1985~1992年，主要针对供方，加强约束医疗服务 行为。 第二阶段：1992~1998年以提高社会程度为主，兼 顾控制费用，为职工提供基本医疗保险。建立社会 统筹与个人账户相结合的医疗保险制度。 第三阶段：1999年至今，卫生体系的总体改革。 卫生体系：卫生服务系统、医疗保障系统和卫生监 督系统。 三改联动：城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生 体制及药品管理体制的同步改革。
第四节 医疗保险的基本模 式与特征
政府（国家）医疗保险 社会医疗保险 商业医疗保险 其它医疗保险
一、 国家（政府）医疗保险模式
1、国家医疗保险的内容及特点
1）定义
由政府直接举办的医疗保险事业。 （资金筹集、分配、服务对象等）
公 民 纳 税
资 金 再 分 配
医 疗 保 险 管 理 机 构
医 疗 机 构
为抗御疾病而建立的保险。 合同：预缴保险费、建立保险基金、发生费用后由医疗保险机构 给与经济补偿。 2）医疗救助 为因疾病而陷入困境者、或因生活困难多必须的医疗服务无力支 付者提供经济支持的保障形式，包括资金支持、免费或低价的医疗服务等。 3）狭义的医疗福利 由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持的一 种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形式。 4）社区医疗保障 通过社区筹集资金并组织提供医疗保障的一种保障形式。 责任主体是社区组织、筹资来源主要是社区成员和社区生产单位、 保障形式有卫生服务费用的补偿和建立为社区服务的卫生保健服务机构等。
相关主题
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2. 基本风险与特定风险： 基本风险是指由非个人的或不可抗力的因素所引起 的、通常带来较大范围损失的不确定抓怪胎这种 风险从本质上来说是不可避免的。如，失业、地 震、洪水等。 特定风险是指由特定因素引起的、通常是个人或家 庭车无奈挂单损失的不确定状态。属于小范围， 本质上相对比较容易控制。比如，失窃所造成的 财产损失。
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3. 纯粹风险和投机风险： 纯粹风险是指只有损失机会而无获利机会的不确定 状态。如，人们不可能因患病而获利，是无利可 图的风险。 投机风险是指既存在存世可能性也存在获利可能性 的不确定状态。从而会导致三种结果：损失、获 利和无变化。
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处理纯粹风险的方法： 回避风险 防损与减损 自留风险 转移风险 可保风险的特征： 风险的发生应具有随机性和非故意 风险发生的低概率性和高损失性 风险损失测定的货币性 大数法则
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基于经营性质分类： 从经营性质来看，医疗保险可分为社会医疗保险和 商业医疗保险。 社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由 政府部门设立经办机构运营，政府以经济、行政、 法律等手段强制实施和组织管理，不以营利为目 的。 商业医疗保险是以人的生命和身体为保险标的一类 保险。
社会医疗保险与商业医疗保险的区别： 社会医疗保险 性质
Hale Waihona Puke • • • •LOGO
三、疾病风险： 共同特征：（与可保风险相比） 1. 客观性： 客观性：可被认识、管理和控制，但不能完全排除，有自 身的发展规律。 2. 损失性： 损失性：给个人、家庭和社会造成损失和伤害（包括躯体、 精神、经济）等。 3. 不确定性（个体）： 不确定性（个体）：难以对个体疾病发生的具体时间、空 间、类型、严重程度进行准确预测。 4. 可测性（某些群体）： 可测性（某些群体）：可对特定时期人群疾病风险的频率 和损失等进行推测。 5. 发展性： 发展性：一方面，随着医疗技术水平的提高，某些疾病的 风险被大大降低甚至消除；另一方面，随着社会和人类生 活方式改变，会出现新的疾病风险。
养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生 育保险。
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4. 医疗保障 (medical security)： security)： 医疗保障是指劳动者或公民在发生疾病、意外伤害 或其他自然事件（如生育）时，能够享受必要的 医疗服务的社会保障制度。 从保障对象的角度也可以将医疗保障看做社会保障 系统的一个子系统，是其重要组成部分。 其组成形式包括：公费医疗、劳保医疗、医疗保险、 统筹医疗、合作医疗以及其他形式。 ☼此外，医疗保障体统还包括非社会保障型的医疗 保障，如：商业医疗保险、社区医疗保障、企业 医疗保障、慈善事业及其他非社会保障性福利。
关系
对象
负担程度 给付标准
保险金额一般根据 保险金给付主要以 疾病或上海的具体 投保人所缴纳保险
社会医疗保险与商业医疗保险的联系：
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两者相互补充，共同发挥着医疗保障的作用。 两者可以互通有无。在社会医疗保险的管理中可 以引进商业医疗保险的管理经验和办法，如在封 顶线以上，社会保险可以以再报西安的方式和商 业医疗保险共同负担；商业医疗保险也可以利用 社会医疗保险中的基础色，在保险精算的基础上 对公司的经营管理进行完善。
第三节 医疗保险的产生与发展
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一、医疗保险产生和发展的原因与基础： 1. 生产力的发展： 生产力的发展为社会保险包括社会医疗保险的产生 提供了物质基础。 1. 生产社会化的需要： 生产社会化是社会医疗保险产生的直接动力。只有 国家、政府通过强制性保险筹集资金，共同分摊 意外事故与疾病造成的损失，才能帮助劳动者抵 御风险。
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三、医疗保险的性质： 福利性： 福利性是我国医疗保险的本质属性，是指国家、社会和企事业单位对劳 动者因伤病所需的医疗费用提供的帮助和照顾。 经济性： 社会医疗保险作为一种对疾病和意外伤害所造成损失的经济补偿方法， 既是一种社会保障制度，又是一种分配制度，具有经济性质。 公益性： 这是医疗保险的特有属性。这种制度的建立不仅有利于患病的劳动者， 同时也关系到整个社会的利益；不仅能使患病的劳动者本人几十得到 治疗和恢复，也有助于减少疾病流行，避免瞪大损失。
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二、医疗保险的形成与发展： 医疗保险的建立始于1883年德国颁布的《劳工疾 病保险法》其中规定某些行业中工资少于限额的 工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性 征收工人与雇主应缴纳保险费。 我国：新中国成立后，逐步建立起城镇职工的医 疗保险和农村居民的合作医疗制度。按照医疗保 险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度 分为两个时期：一是国家医疗保险时期（20世纪 50~80年代）；二是社会医疗保险时期（20世纪 80年代至今）。
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分类： 1. 人身风险、财产风险与责任风险： 因人的死亡、疾病、残疾、事业或年老无依无靠的 这种与人生命现象有关的风险成为人身风险。 因财产发生损毁、贬值或灭失而使财产的所有者遭 受损失的风险即财产风险。 责任风险是指人们因过失或侵权行为造成他人财产 损毁或人身伤亡后，在法律生必须负有经济赔偿 责任的不确定状态。
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5. 组织基础： 各种互助组织的发展是社会医疗保险产生的最初组 织基础。互助组织在保障工人基本生活、维护社 会安定及缓解政府的经济负担方面发挥了一定的 作用，因此政府对互助组织多持肯定态度。 6. 技术基础： 商业保险的理论和经验为社会医疗保险提供了中途 要的技术支持。以财产保险、人身保险为主题的 商业保险具有悠久的历史，尤其是人身保险建立 了一套科学的适用于人身风险测量的技术体系， 如风险评估技术、保费精算技术等。
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特殊性： 其他风险在出现后可采取经济上定额补偿的办法， 以减轻和消除风险的损失。如，财产风险。但疾 病风险危害的对象是人，在出现后不能采取定额 补偿的办法。原因一是健康的损失难以用货币来 衡量，而是在发生疾病风险后的所损失的医疗费 用是跟个体差异和疾病程度相关联的。为了避免 道德风险（moral hazard）医疗风险的赔偿凡事 较其他风险更为复杂。
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商业医疗保险
不以营利为目的， 以盈利帷幕的，才 通过国家立法强制 去自愿参保原则。 实施的社会保障。 以法律为依据建立 以合同圈定双方权 的保险关系 利与义务。契约关 系 保险对象为符合法 律、政策规定应纳 入社会医疗保险的 人。 国家、企业和个人 保险对象为自愿投 保并符合投保条件 的自然人或法人。 保费全部由投保人 负担
第二节 医疗保险原理
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一、医疗保险及其相关概念 1. 保险 (insurance)： (insurance)： 是指保险人与被保险人鉴定保险合同，并根据有关 法令收取保险费，建立保险基金。在结合众多具 有同样风险的被保险人的基础上，当被保险人遭 遇保险合同约定的风险时，用货币形式 货币形式补偿被保 险人的损失的经济补偿制度。
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2. 社会保障 (social security): 是各种具有经济福利性的、社会化的国民生活保障 系统的统称，是国家或社会依法建立的具有经济 福利性的国民生活保障和社会稳定系统。主要包 括：摄会保险、下一社会福利、社会救助和社会 优抚4个子系统。
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3. 社会保险 (social insurance)： insurance)： 作为现代社会保障制度的主体，是国家通过立法形 式确定并强制实施的一种保险形式。主要包括：
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二、风险： 概念 & 特征 1. 客观性： 客观性：从整体上看，风险是客观存在的，不以人的意志 为转移。人类不能消灭风险，只能降低其发生的频率和减 少损失程度。 2. 普遍性： 普遍性：如今，风险已渗透到社会和个人生活的方方面面。 如，企业面临着自然风险、市场风险、技术风险和破产风 险；个人面临着事业、意外事故、疾病和死亡等风险。 3. 损失性： 损失性：损失是指价值的减少或消失。通常涉及的损失时 经济损失或患病带来的躯体上或精神上的痛苦。但保险学 中所涉及的通常是经济损失。 4. 不确定性： 不确定性：风险是一种随机现象。就个体而言，发生是偶 然的，时间上具有突发性。 5. 规律性： 规律性：根据大数法则，风险发生率是相对稳定的，且具 有一定顾虑。对风险进行预测是保险费率测算的基础。
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. 4. 医疗保险补偿形式的特殊性： 社会医疗保险机构支付给参保人的补偿数额与参保人缴纳的 保险费数额没有直接关系，而是与参保人实际发生的疾病 状况和医疗需求密切相关。 5. 医疗保险费测算的复杂性： 医疗保险通常是按照病情的严重程度及由此而引起的医疗费 用的多少进行补偿。忧郁医疗服务存在信息不对称，易出 现医疗费用上涨，从而导致保险方成本提高。
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五、医疗保险的基本原则： 社会化原则 广泛覆盖，强制参保原则 保障基本医疗需求原则 公平和效率相结合的原则 财政专户管理、专款专用原则 费用三方分担原则 以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则 权力与义务对等原则 属地化管理原则
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六、医疗保险的功能： 基本功能： 稳定社会经济活动 促进公平和效率的统一 扩大有效需求 保障社会再生产 特殊功能： 降低或消除疾病经济风险，保障居民健康 规范卫生服务供方和需方的行为 促进医疗卫生服务社会化
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第一章 医疗保险导论
学习要点
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重点掌握医疗保险的含义、分类、性质和特征 熟悉医疗保险建立的原则和功能 了解医疗保险的产生和发展历史 区别疾病风险、社会保险、社会保障、医疗保险、 社会医疗保险和商业医疗保险的不同和联系
第一节 健康与疾病风险
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一、健康与疾病： 健康与疾病相互伴随，是一对矛盾。 从生理 生物医学的角度看，疾病是一个医学开 生理或生物医学 年，表明身体的某一部分或系统在功能上的缺失； 从社会观点 社会观点看，疾病是个体偏离了身体或行为的 状态； 从保险学 保险学的角度看，疾病是人们不期望发生的非 正常状态或损失，他的发生存在不确定性，由此 形成疾病风险。