7)周围神经损伤的显微外科修复

/
5
100
1
5
83.33
坐骨神经
/
1
100
/
1
100
胫神经
3
1
25
3
2
40
腓总神经
6
/
0
8
3
27.27
腓肠神经
/
/
/
/
1
100
合计
30
14
31.82
30
63
67.74
运动功能恢复优良率（达M3以上）31.82%，而感觉功能恢复优良率（达S3以上）67.74%，X2检验P＜0.01。其中前臂内、外侧皮神经，股外侧皮神经，腓肠神经损伤修复后感觉恢复优良率均为100%。28条指神经损伤(正中神经中的15处及尺神经中的13处为终末指神经损伤)修复后感觉恢复达S3以上的占82.14%。尺神经、腓总神经的运动功能恢复最差，无一例恢复（均为M0）；而桡神经及股神经的运动功能恢复最理想，桡神经运动功能恢复达M3以上的占62.5%，而5例股神经损伤后运动功能恢复正常。其中1例坐骨神经损伤为部分断裂，修复后感觉、运动功能完全恢复。
[关键词]四肢神经损伤显微外科技术
Repairtion of injury of peripheral nervous with Microsurgery techniqueDENG Hong-ping, WANG Zhi-yu,LING Ge-shen,et al.Department of Orthopedics,The First People’s Hospital,Wuyi,Zhejiang 321200,China
要早期诊断周围神经损伤，首先要有周围神经损伤的概念，要重视周围神经损伤，无论是肢体的闭合性或开放性损伤，均应考虑到是否有周围神经损伤的可能。其次，要熟悉专业知识，如周围神经的解剖行径、损伤后表现(包括症状、体征及肌电图等表现)等。
早期诊断周围神经损伤可参照顾玉东的臂丛神经损伤诊断方法[3]分为以下几步：①确定有无周围神经损伤：结合损伤的部位是否位周围神经通路上，以及是否出现感觉、运动障碍等神经损伤的症状体征，进一步检查肌电图可以判定。②确定周围神经损伤的条数及部位：根据外伤部位及神经支配的感觉、运动障碍平面来判定。③确定是完全性损伤还是不全性损伤。④确定是开放性损伤还是闭合性损伤。
讨论
一、重视早期诊断周围神经损伤的重要性
由于周围神经损伤往往伴有其他严重损伤如骨折、脱位或合并有血管损伤，临床上常常只注意了骨关节或血管的损伤而忽略周围神经损伤，从而延误了诊断，造成后续治疗上的困难。所以说，周围神经损伤的早期诊断非常重要。只有尽早发现、尽早诊断才能尽早制定治疗方案、获取良好的治疗效果。另外，早期诊断周围神经损伤，可以让患者早日知情并意识到神经损伤的预后，减少不必要的医患纠纷的发生。要注重感觉神经（桡浅神经、指神经、腓浅神经、皮神经等）损伤的发生，避免漏诊。
二、手术适应证的把握
周围神经损伤诊断明确，考虑为神经断裂、神经受压时应尽早手术探查[4]；开放性损伤可根据伤口及神经损伤情况予一期或二期手术修复；考虑为骨折端所致的神经损伤应做手术探查；经非手术治疗神经功能恢复不理想甚至无恢复时应及时手术处理；另外，完全性神经损伤往往需要手术的介入；病理性神经损伤（如肿瘤压迫、侵犯等）也应及时手术治疗。
[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical effect and prognosis ofRepairtion of injury of peripheral nervous with microsurgery technique.MethodsWith different microsurgery operations to repair peripheral nervous injuryon the basis of position and degree ofinjury of peripheral nervous.Concrete methods include nerve explore,neurolysis,epineural suture,interfascucular suture, nerve anastomosis, neural transplantation,nerve transposition,neurotization.Results118 cases and 12 twigs and 166 places peripheral nervous injury were treated .72 cases and 12 twigs and 98 places were followed up for average 14.3 months (range 7-24months).The motor function recovery above M3 rate was 31.82%,the sensory function recovery above S3 rate was 67.74% (X2-test P<0.01). The sensory function recovery above S3 rate was 100% at medial or lateral antebrachial cutaneous nerves,lateral fenoral cutaneous nerves and sural nerves,and 82.14% at 28 twigs digital nerves. The motor function recovery poorest at common peroneal nerve, recovery best at radial nerve and fenoral nerve.ConclusionsExcellent clinical effect can be obtained with microsurgery operations to repair peripheral nervous injury. The key points to improve the postoperative results and reduce dispute of doctors and sufferers are presented as follows: pay attention to operating time and way, judge the prognosis of injured nerve at preoperative, let sufferer be in the know and concert treatment.
四、手术方案的选择及手术注意事项
根据神经损伤情况决定具体手术方案。若神经连续性完整，主要为神经受压（如疤痕、骨折端压迫等），行神经松解；而当神经断裂，位于神经终末分支水平时，最好予神经各束膜端端吻合修复[5-6]，以更准确对合神经束及束组，提高疗效；神经部分断裂可予神经外膜修补或神经束膜端端吻合；伴神经缺损者，通过游离神经、适当屈伸关节[7]等不能端端吻合的，需做神经移植修复；当神经终末支（如桡神经肌支、指神经终支等）自靶器官抽出，无法修复时可考虑神经植入；而对于神经近端毁损、无处寻找者，可考虑取神经移位，本组中3例神经移位患者均是手指旋转撕脱性离断，双侧指神经不同向抽出，长段挫伤，行双侧神经移植修复损伤大、难度大又费时，行指神经交叉移位吻合修复一侧指神经，利大于弊。
*作者单位：321200浙江省武义县第一人民医院骨科
资料与方法
一、临床资料
本组118例。男71例，女47例。年龄5岁~65岁，平均32.5岁。损伤原因：玻璃划伤42例，刀割伤30例，车祸伤19例，机器辗压伤6例，跌伤5例，石块砸伤5例，爆炸伤3例，病理性损伤4例，医源性损伤4例。损伤神经12条166处：臂丛神经2处，正中神经47处，尺神经40处，桡神经27处，前臂内侧皮神经3处，前臂外侧皮神经2处，股外侧皮神经2处，股神经9处，坐骨神经2处，胫神经12处，腓总神经18处，腓肠神经2处。损伤部位：肩部2例，上臂8例，肘部4例，前臂25例，腕部14例，手掌/背部24例，手指44例，髂前上棘2例，臀部2例，大腿7例，腘窝部6例，小腿11例，踝部7例，足趾部10例。损伤类型：神经挫伤36处，神经部分断裂21处，神经完全断裂109处，其中神经缺损28处。开放性损伤98例，闭合性损伤16例。合并伤：骨折26例，脱位3例，肌腱肌肉损伤89例，血管损伤42例。
二、修复方法
118例12条神经166处损伤均行神经探查（见照片1a、1b），见神经挫伤36处，其中行神经松解22处，神经外膜修补21处（见照片2a、2b），神经外膜端端吻合69处（见照片3a、3b、3c），神经束膜端端吻合12处（见照片4a、4b、4c），神经移植20处，神经移位3处，神经植入4处。急诊一期手术探查修复108处，延迟一期(伤后1~18天)手术探查修复33处，早期二期(伤后18天~3个月)手术探查修复25处。神经探查修复手术均在显微镜下用显微外科器械、无损伤缝合线进行。合并伤予相应处理。
结果
共修复周围神经118例12条166处，获随访72例12条98处，随访时间7个月~2年,平均14.3个月。根据英国医学研究会制定的标准[1]来评定周围神经损伤后运动、感觉功能的恢复。治疗结果以达到M3、S3以上(包括M3、S3)为优良[2]。见表1、表2。
表1周围神经损伤术后运动、感觉功能的恢复(单位：处)
三、有关手术时机问题
由于周围神经再生缓慢，损伤后修复过程漫长且难以预料，能否在时间上争取主动，尽早发现、尽早判断是否需手术治疗、尽早手术解除压迫、恢复神经解剖连续性，从而缩短神经损伤后的恢复时间，缩短肌肉、感受器等终末器官失神经支配时间，是决定最终治疗效果的关键所在。对开放性损伤、完全性损伤我们主张尽早手术探查修复，一般开放性损伤可以急诊手术探查，根据伤口及神经损伤情况予一期或二期手术修复，对闭合性损伤、不全性损伤可以根据情况先予非手术治疗，观察疗效，治疗1~2个月功能仍恢复不理想时再考虑二期手术处理。二期手术最好在伤后3个月内进行(由表2可以看出，伤后3个月内手术功能恢复优良率与急诊一期手术者无明显差异)，但不绝对，如果是单纯感觉神经损伤，因为其修复效果理想，可以不受上述时间限制。