工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表201207090330436
劳动能力鉴定申请表
类别：
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：XXXX
职工姓名：XX
日期：XXXX
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力丧失程度鉴定申请表
鉴定目的（选其中一项打√） □a-提前退休(职)； □b-其他
申 鉴定项目（选其中一项打√）□a-神经科；□b-精神科；□c-骨科；□d-眼科；
请
事 项
□e-五官科；□f-外科；□g-泌尿内分泌科；□h-心血管内科；□i-呼吸科；
确 □j-消化科；□k-血液科
认
主要疾病
a-
b-
c-
；
签名：
；
日期：
年月 日
注意事项:
1-单纯性高血压-糖尿病不能作为丧失劳动能力鉴定的依据,其并发症可按相应科目
申请鉴定。
注 意
2-骨科手术及脑血管意外（如脑梗-脑溢血-脑外伤）患者,需经半年以上治疗后方
事 可申请鉴定。肺结核患者需经一年以上治疗后方可申请鉴定。
项 3-精神疾病患者的鉴定需提供各级精神卫生中心的明确诊断,并需提供二年以上（含
劳动能力丧失程度鉴定申请表
姓名：
；性别： ；出生日期：
年 月 日；年龄： ;
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
鉴
定
区（县)
人
街道（镇)
员 联系电话：
信
息 居住地址：
;
申请人所在公司： ；
居委（村委） 公司联系人：
公司联系人联系方式：
报送渠道（选其中一项打√） □a-单位 □b-个人 鉴定费支付方式（选其中一项打√）□a-银行窗口 □b-支付二维码 申请人类型（选其中一项打√） □a-在职职工；；□b-失业人员；□c-征地人员； □d-其他人员
二年）系统性治疗的病史。
4-二维码支付鉴定费：①必须绑定银行卡；②银行卡内余额≥350元。
职工丧失劳动能力程度鉴定审批表
单位：洪劳鉴（）字第号
姓名
性别
年龄
住址
身份证号
致残原因
工伤
证号
参加工作时间
工龄
职业工种
联系电话
工伤时间
年月日
医疗相对
稳定时间
年月日
病
伤
情
况
及
诊
断
意
见
医师医院（医务科公章）
年月日
单
位意见（公章）源自年月日主管
部
门
意
见
（公章）
年月日
劳
动
鉴
定
专
家
技
术
组
诊
断
意
见
（公章）
年月日
劳
动
鉴
定
委
员
会
审
批
意
见
根据GB/T 16180 2006《职工工伤与职业病致残程度鉴定》规定，经鉴定确认，该同志为残废。护理等级评定为护理。
（公章）
年月日
注：本表为四份，用人单位一份、职工本人一份、工伤保险经办机构一份、劳动能力鉴定委员会办公室各存一份。申请鉴定的用人单位和伤残者个人对鉴定结论不服的，可在收到本鉴定结论后15天内向江西省劳动鉴定委员会申请再次鉴定。
工伤职工劳动能力鉴定确认申请表劳动能力鉴定工作程序文书
须提．
____、停工留薪期确认手续2；《工伤认定决定书》、1
供资料
张；3、被鉴定人身份证复印件；4、定点医疗机构诊断证明____张；5、医院门诊（住院）病历____页和伤病检查片子、化验单等____张；6、其它相关材料____页。
申请事项
职工本人意见____年Fra bibliotek___月____日
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表(劳动能力鉴定工作程序文书)
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人
姓名
性别
联系电话
照片
身份证号码
通讯地址
申请人
姓名或名称
与被鉴定人关系
联系电话
用人单位
单位名称
联系人
通讯地址邮及编
联系电话
工伤受伤时间
工伤认定书编号
鉴定次别
工伤部位
医疗机构诊断意见
（盖章）主治（任）医生签字：_____________________年____月____日
用人单位意见
____年____月____日
鉴定机构受理意见
注：本表必须全面真实填写、签字盖章有效。
工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人签名或者盖章：
年 月日
申请单位盖章：
年 月日
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□口□□口
申 报 事项选择）
口1.初次鉴定；口2.再次鉴定；口3.复查鉴定；口4.其他
口5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在口内打J单项选择）
口1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属； 口3.社会保险经办机构
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工 伤 职 工 信 息 栏
工伤职工姓名：
一寸近期 免冠彩色 照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证口 其他口
身份证件号码：口□口□□口□□口□□口□□口□□口
联系电话（必填一项）：手机 固话
联系地址：
邮编□□口□□口
用 人 单 位 信 息 栏
用人单位名称和性质：企业口行政口事业口
工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表
工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表
告知事项：一、申请劳动能力鉴定需提供以下材料：
1、工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表一份；
2、工伤认定书复印件一份；
3、受
伤职工身份证复印件1份；3、医疗诊断证明书原件及复印件；4、工伤治疗的原始病历及相关资料原件及复印件。
二、鉴定结论作出后，用人单位、职工本人、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
领取时需注意以下事项：
1、用人单位经办人员前来领取鉴定结论的需在送达回执上签名并加盖用人单位公章、或提供用人单位出具的介绍信或者授权委托书。
2、受伤职工前来领取鉴定结论的须出示本人合法身份证件。
3、用人单位与受伤职工互相委托或委托他人代为领取的，须提供授权委托书及受委托人的合法身份证件。
职工工伤劳动能力鉴定申请表
南京市劳动能力鉴定申请表
填表说明
一、劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写，并加盖单位或主管部门(或档案保管单位)公章。
二、申请劳动能力鉴定，必须提供以下材料，申请方应将材料的原件和复印件同时提交鉴定办公室核对。
1、被鉴定人的身份证复印件和照片；
2、工伤（职业病）鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书；因病或者非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于1年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的，需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的诊断意见；
3、医疗资料复印件：①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；③与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等。
三、对符合受理条件的申请，劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费280元（疑难病症300元），并发给《受理通知单》。
四、经鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的，被鉴定人应携带本人身份证原件，按时前往指定医院检查，辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。
除定点医院（空军454医院）外，安排在其他医院的辅助检查结果报告，由申请人送交劳动能力鉴定办公室。
五、受理时间：每月1-20日上午8：30-12：00(休息日除外)；
受理地点：洪武北路123号苏苑大厦一楼大厅；
联系电话：84707724
邮政编码：210018。
工伤能力鉴定申请表
工伤能力鉴定申请表尊敬的相关部门：我是某公司某员工，因工作中受到工伤（以下简称申请人），特向贵部门提出工伤能力鉴定申请，希望能得到您的支持和配合。
具体情况如下：一、基本情况：申请人姓名：某某性别：男/女出生年月：xxxx年xx月xx日身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx 现住址：xxxxxxxxxxxx工作单位：某某公司工种：xxx 入职日期：xxxx年xx月xx日受伤日期：xxxx年xx月xx日二、工伤事件描述：我于xxxx年xx月xx日在工作中遭遇工伤事故，导致身体受到不同程度的损伤。
事故发生时，我正在工作岗位上履行职责，突然发生了xxxx，导致我不慎受伤。
经过及时的救治和休养，目前我的伤情有了一定程度的好转，但仍存在一些身体方面的不便和损伤。
为了确认我的工伤情况以及评估我目前的工作能力，我提出了本次工伤能力鉴定申请。
三、伤情及就医情况：我遭受的工伤是xxxx伤，主要表现为xxxx伤。
事故发生后，我及时到附近的xxxx医院进行了治疗，接受了相应的诊断和治疗，并进行了一段时间的休养。
经医生诊断，我的伤情逐渐好转，但仍有一定的后遗症存在。
为了更好地了解我的伤情和康复情况，我也在本地的xxxx医院进行了进一步的检查和治疗。
四、工作能力受限情况：由于工伤的原因，我目前的工作能力受到了一定的限制。
我无法胜任一些较为重体力和高风险的工作，也无法长时间站立或者弯腰等。
我的工作能力受限对我的工作和职业生涯产生了一定的影响，也对我个人的生活和家庭造成了一定的困扰。
因此，我希望能通过贵部门的工伤能力鉴定，对我的工伤情况进行评估，确认我的工伤性质以及评估我目前的工作能力。
我相信贵部门会根据法律法规的要求，公正、公平地进行工伤能力鉴定，并根据评定结果做出相应的处理和补偿。
我将积极配合相关的调查和评估工作，并提供必要的证明材料和医疗记录，以便贵部门做出准确的判定。
请贵部门尽快处理我的工伤能力鉴定申请，并将处理结果及时告知我，我将根据结果进行相应的后续处理。
工伤职工劳动鉴定申请表 (1)
工伤职工劳动鉴定申请表
注：提出申请时，一并提交工伤职工身份证复印件、工伤认定决定书复印件、职工近期正面免冠1寸彩色照片1张。
鉴定当日，职工本人携带首诊起完整连续的病历、诊断证明、手术记录、出院小结、检查报告等医疗资料原件或者经劳动所盖章签字的复印件，以及影像片、身份证原件到现场参加鉴定。
工亡职工供养亲属还需提交身份证复印件和供养关系的证明原件；职业病的还需携带职业病诊断证明及诊断期间的医学检查资料原件或者经劳动所盖章签字的复印件。
工伤职工劳动能力鉴定确认申请表
领 导 签 字
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓 名 性别 出生年月 是否参加工伤保险 参保时Байду номын сангаас 参保地 与被鉴定人的关系 联系电话
被 鉴 定 人
身份证号 联系电话 通讯地址及邮编
照 片
申 请 人
姓名或名称 通讯地址及邮编 单位名称
用 人 单 位
联系人 通讯地址及邮编
联系电话
工伤认定部位 工伤受伤时间 申请鉴定（确认）时 1、伤情治愈 治疗状况 2、伤情稳定 3、停工留薪期满（终结） 工伤认定决定书编号
主要受伤 和治疗经过 或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定
2、再次鉴定
3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章） 审核人：
年 年
月 月
日 日
劳动能力鉴定委员会
办公室处理意见
检 查 情 况 年 月 日
专家组 鉴定 意见 年 姓 名 职 称 单 月 位 日
专 家 组 签 名
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》 劳动能 力鉴定 委员会 办公室 鉴定(确 认)结论 二○ 年 月 日 （ GB/T16180——2006 ）标 准 鉴定确认结论为： （盖章）
职工丧失劳动能力程度鉴定表
该同志为级伤残等级。
年月日
本表一式五份：用人单位、伤残职工本人、县人力资源和社会保障局、工伤保险经办机构、市劳动鉴定委员会各一份。
医院章县人力资源和社会保障部门市劳动鉴定专家技术组诊断市劳动鉴定委员会鉴定结论根据国家职工工伤与职业病致残程度鉴定标准和专家组意见经鉴定确认该同志为级伤残等级
职工丧失劳动能力程度鉴定表
申报人（单位或个人）：赣市劳鉴（）字第号
姓名
性别
出生年月
年月
联系电话
相
片
身份证号码
参加工作时间
年月
单位参加工
伤保险时间
年月
职业病诊断时间
年月日
工伤部位
伤、病发生
时间
年月日
工伤认定时间
年月日
《工伤认定证》编号
伤、病情况
及诊断结论
医师（签字）：医院（章）年月日
用人单位意见Βιβλιοθήκη （章）年月日主管部门
意见
（章）
年月日
县人力资源和社会保障部门意见
（章）
年月日
市劳动鉴定专家技术组诊断意见
专家组（章）
医师（签字）：年月日
市劳动鉴定委员会鉴定结论
职工工伤劳动能力鉴定申请表
年月日
认定工伤决定书编号
受伤及诊断治疗简况（事故发生时间、受伤害经过、诊断治疗情况及认定伤情简述，伤情部位要与《认定工伤决定书》描述的一致）：
申请类型
申请人类别（可多选）
□用人单位口被鉴定人或者其近亲属
□社会保险经办机构
申请类别
□初次鉴定□复核鉴定口再次鉴定
□复查鉴定（劳动关系是否续存□是□否）
鉴定项目
□1.劳动功能障碍程度等级鉴定
□2.生活自理障碍程度等级鉴定
确认项目（初次鉴定时勾选）
□3.安装或配置辅助器具的确认口4.停工留薪期延长的确认
口5.旧伤复发的确认口6.法律法规规定的其他确认事项
申请劳动能力鉴定理由
申报事项确认栏
申请复核鉴定（收到初次或复查结论15日内申请）
需填写
收到市级劳动能力初次（复查）鉴定结论书日期
年月日
结论书编号
鉴定结论
申请再次鉴定
（收到复核结论15日内申请）需填写
收到市级劳动能力复核鉴定结论书日期
年月日
结论书编号
鉴定结论
申请材料
口1.认定工伤决定书；
页
□2.被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡有效身份证明；
页
□3.有效的医学诊断证明、门诊病历、手术记录、出院小结、主要检查报告等材料的复印件；
页
□4.职业病诊断证明及诊断期间的医学检查资料复印件（被诊断为职业病的需提供）；
页
口5.历次劳动能力鉴定结论（复核、再次、复查鉴定需提供）
页
口6.劳动关系续存证明材料（复查鉴定需提供）；
页
口7.被鉴定人近亲属居民身份证等有效身份证明及与被鉴定人的关系证明或授权委托书（被鉴定人近亲属申请时需提供）；
丧失劳动能力请假申请表
丧失劳动能力请假申请表
尊敬的上级领导：
我是公司员工XXX，根据公司劳动合同的规定以及相关法律法规的要求，特此向您申请请假，详细原因如下：
一、申请请假的原因以及请假时间
由于我在XXXXX（具体时间）遭受工伤/身体健康出现重大问题，导致丧失劳动能力，需要进行康复治疗或接受医学观察。
根据医生的建议，需要请病假/伤假持续XXXXX天/周/月（具体请假时间），希望公司能够批准。
二、丧失劳动能力的原因及证明文件
在此申请中，我附上相关医学证明文件，包括但不限于医生出具的请假证明、痊愈证明、工伤认定证明等。
请领导查阅。
三、请假期间的安排
在我请假期间，将全力配合医疗机构的治疗及康复工作，争取尽快恢复劳动能力。
且在康复期间，我将遵守医嘱，保持良好的作息和饮食习惯，积极配合康复护理。
四、请假期间工作交接
在请假期间，我将与相关同事进行充分的工作交接，确保工作顺利进行。
请领导在批准请假后，指派其他同事负责我工作的衔接，并抄送相关同事和部门。
五、请假期间的联系方式
为了方便与公司的沟通与联系，请批准我使用手机或其他通讯工具保持畅通，以便及时了解公司相关情况和处理紧急事务。
六、请假期间的报告和返岗时间
一旦我康复并经医生诊断恢复劳动能力后，我将立即向公司呈报相关康复状况，并请领导安排适当的返岗时间。
七、其他事项
如有其他补充事项，我将及时向上级领导进行报告并征得批准。
请予以批准，谢谢。
此致
XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
重庆市工伤职工丧失劳动能力程度鉴定表
重庆市工伤职工丧失劳动能力程度鉴定表
重庆市工伤职工丧失劳动能力程度鉴定表申报单位：用人单位电话：
伤者电话：
姓名身份证号病伤发生
性别
出生
年月
近期一寸照片
职务病伤性质
工种已休时间
年月日
鉴定部位
年月日
主要伤病史和治疗经过
年月日
单位或单位劳动鉴定委员会意见
年月日
1
医生检查诊断意
见主任医生：医师：年月日
医院或专家组意见
年月日
劳动鉴定委
员劳鉴委办公室主任签字：会评审意见
年月日
注：1、“鉴定部位”是指“工伤认定决定书”中确定受伤部位
2、在申报本表时，应提交被鉴定人身份证复印件、工伤认定决定书复印件、诊断证明书或病历等资料
3、请认真填写第1页的内容
2。
职工因工丧失劳动能力鉴定申请表
工伤职工或者其近亲属意见及签名：
年月日
申请单位意见及盖章：
年月日
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.延长停工留薪期鉴定；□4.护理等级鉴定
□5.配置辅助器具确认，申请配置项目___________________；□6.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工定决定书编号：金工伤字〔〕号
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：____________（手机）____________（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
工伤职工劳动能力鉴定申请表
前次鉴定时间
前次鉴定结论
□旧伤复发确认
首次鉴定结论
复发
时间
复发部位及诊断医院
□安装配置辅助器具确认
□初配□更换
原配置时间
伤残
等级
申请配置(更换)辅助器具名称：
停工留薪期确认
延长停工留薪期申请
原确认停工留薪期：个 月
(自 年 月日 至 年 月 日 )□工伤康复延长来自伤康复原工伤康复期：个 月
申请主体(请在□内打 √,单项选择):
□1、用人单位 2、工伤职工或者其近亲属 3、工伤保险经办机构
申请人签名(盖章):
年月 日
申请单位签字(盖章):
年月 日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
用人单位信息
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
申请事项信息栏
□初次鉴定
已工伤认定 非法用工及童工
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表
申请日期：年月日经办人：联系电话：
1、工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表一份；
2、工伤认定书复印件一份；
3、受伤职工身份证复印件1份；3、医疗诊断证明书原件及复印件；
4、工伤治疗的原始病历及相关资料原件及复印件。
二、鉴定结论作出后，用人单位、职工本人、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
领取时需注意以下事项：
1、用人单位经办人员前来领取鉴定结论的需在送达回执上签名并加盖用人单位公章、或提供用人单位出具的介绍信或者授权委托书。
2、受伤职工前来领取鉴定结论的须出示本人合法身份证件。
3、用人单位与受伤职工互相委托或委托他人代为领取的，须提供授权委托书及受委托人的合法身份证件。