因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表(最新)

材料受理后下发鉴定结论前将在营口市
受理人：
受理日期：
人力资源和社会保障网进行公示。3、不 论鉴定结论是否达到完全丧失劳动能
百度文库
力，所提供的医疗材料一律不退还，请
自己留好医疗材料。
一、提供下列材料：
1.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手
鉴 定 须
术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 2.《申请表》上需近期一寸免冠彩色照片一张，申请人单位意见加盖人事档案存放处公
章； 3.身份证原件及复印件一份；
知 二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。
三、申报地点：由单位经办人和（或）当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报（地
址：营口市西市区民生路28号）。
营口市劳动能力鉴定委员会制
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表
职工姓名：
职 工 诊断病名： 信 息 身份证号码： 栏
联系电话（必填2个以上）：
性别： 发病时间：
一寸近期免 冠彩色照片
单位意见 (盖章)
主管部门意见 (盖章)
申
报
事
项
确
认
重要提示：1、市劳动能力鉴定委员
栏
会将会同有关部门对鉴定人提供的医疗
市鉴定办意见
材料进行真伪审核确认。对出据虚假病 志的医疗机构和单位个人依法追责。2、