因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表(最新)

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材料受理后下发鉴定结论前将在营口市
受理人:
受理日期:
人力资源和社会保障网进行公示。3、不 论鉴定结论是否达到完全丧失劳动能
百度文库
力,所提供的医疗材料一律不退还,请
自己留好医疗材料。
一、提供下列材料:
1.住院病志复印件(加盖医院病案室章)、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手
鉴 定 须
术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告等; 2.《申请表》上需近期一寸免冠彩色照片一张,申请人单位意见加盖人事档案存放处公
章; 3.身份证原件及复印件一份;
知 二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00;下午13:00至16:00。
三、申报地点:由单位经办人和(或)当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报(地
址:营口市西市区民生路28号)。
营口市劳动能力鉴定委员会制
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表
职工姓名:
职 工 诊断病名: 信 息 身份证号码: 栏
联系电话(必填2个以上):
性别: 发病时间:
一寸近期免 冠彩色照片
单位意见 (盖章)
主管部门意见 (盖章)






重要提示:1、市劳动能力鉴定委员

会将会同有关部门对鉴定人提供的医疗
市鉴定办意见
材料进行真伪审核确认。对出据虚假病 志的医疗机构和单位个人依法追责。2、
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