因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表(最新)
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表居民身份证其他
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
病历材料真实承诺书
本人承诺：本人所提交被鉴定人的门诊病历、
出院小结、诊断证明、检查（检验）报告等病历材料真实，
与被鉴定人所患伤病情相符，不存在篡改、伪造病历等情形,
如有弄虚作假等违法、违规行为，本人愿承担相关法律责任。
法律责任条文：
《社会保险基金行政监督办法》第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：……（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;
（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
承诺人（申请人）签名:
与被鉴定人关系:
日期:。
职工非因工或因病丧失劳动能力鉴定申请表
职工非因工或因病丧失劳动能力鉴定申请表
注：请使用钢笔或签字笔正楷书写，确保所填各项信息的准确性，此表将作为原始档案永久归档。
亲爱的朋友：
对你非因工受伤或患疾病，深感同情并致以诚挚的慰问，我们将竭诚为你服务，祝你早日康复!
为使你能够顺利进行劳动能力鉴定，请你仔细阅读以下提示及告之。
如遇到困难和问题，请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。
联系电话：
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《广元市职工非因工或因病丧失劳动能力鉴定申请表》1份(需粘贴近期免冠寸照)；
2.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料(原件1套)。
（门诊治疗的请附经医院核实盖章的电子门诊病历）；
3.非因工或因病职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件1份（鉴定医学检查时须携带原件）；
4.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
如：
①精神分裂症，难治性情感、强迫障碍须提供5年的系统治疗病历；
②慢性器质性精神障碍须提供连续2年的系统治疗病历。
告之事项：
1.申请鉴定的单位或职工，在我中心两次电话(或短信)通知无故不到场参加劳动能力鉴定医学检查，视为放弃本次鉴定申请，如需鉴定应当再次申请。
2.申请资料从申请鉴定材料收讫之日起保管期限为一年。
不参加鉴定、不再次申请或不撤回申请的，本中心将有权处置相关资料。
3.劳动能力鉴定的受理日期以缴纳劳动能力鉴定费的日期为准。
西藏自治区非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
≡½自治区m胭工初鉴½申展注意事项：一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料：基础资料（1）申请劳动能力鉴定职工本人填写《西藏自治区非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》1张；（2）申请劳动能力鉴定职工本人书面申请（申请内容应包括：发病时间、在两家以上医疗卫生机构就诊时间及诊断病情、近期治疗以及诊断情况等内容）；（3）申请劳动能力鉴定职工的居民身份证或其他有效身份证明原件和复印件1份（审核后原件退回）；（4）两家以上医疗卫生机构（其中至少有一家应具备三级甲等医院资质）出具的自相关疾病确诊以来的各类检查、检验、X光片、CT片或MRI、B超清单、化验报告等完整病例资料。
（住院病历资料应包括住院首页、出院证明、病程记录，手术记录等有关资料）；除精神类疾病和恶性肿瘤外，其他各类疾病需提供一年以上的连续就医记录。
（5）申请劳动能力鉴定职工所在单位确认病情属实的需提供在单位进行公示的红头证明文件以及相关图片资料（公示时间不得少于5个工作日）；（6）申请劳动能力鉴定职工所在单位党委（党组）会议研究后确认病情属实且公示期满无异议的，以所在单位党委（党组）正式文件以及党组会议纪要一并报所在地劳动能力鉴定委员会办公室。
（7）根据申请劳动能力鉴定职工所在单位正式文件，其上级主管部门确认事实无误的，以主管部门党委（党组）正式文件以及党组会议纪要一并报所在地劳动能力鉴定委员会办公室。
（8）劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他材料。
（9）凡出具虚假病情证明和相关医学资料的，严格追究当事人及有关责任人员的法律责任，通报所在单位严肃处理。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在口内打J选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
劳动能力鉴定(申请)表(2022年参考新格式)
□ 1.因工伤残或职业病； □2.因病、非因工；
□3.供养亲属；
□ 4.停工留薪期确认；
申请鉴定类别 □5.辅助器具配置（申请配置项目
）；
□6.旧伤复发确认； □7.复查鉴定；
□8.委托鉴定（ □ 因工； □非因工）
姓名
联系电话
被
鉴
工伤认定书编号
定
人
信
息
伤病情况
性别 联系地址
身份证号 受伤部位
照片
用 单位名称 人 单 位 信 单位联系 息电 话
单位联系地址
单位联系人
申请主体：□1.职工本人或其亲属； □ 2.用人单位； □ 3.社保经办机构
申 申请人签Байду номын сангаас或盖章： 请 确 认
日
年月
劳动能力鉴定（结论）表
伤情 介 绍：
鉴定依据： 符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》（国家标准GB/T16180-2014）
鉴定专家意见及签名：
专家：
年 月日
天。 条款。 。
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合：
配置辅助器具确认 审核人签名：
级伤残； 护理依赖；
。
年 月日
条款。
1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残
级；
2.生活自理障碍程度 经鉴定符合
a)进食；□ d)穿衣、洗漱；□
b)翻身；□ e)自主行动□。
3.配置辅助器具确认 经鉴定适合配置
护理依赖； c)大、小便；□
。
根据《工伤职工停工留薪期管理暂行办法》等规定，确定停工留薪期共计
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定标准》
山东省劳动能力鉴定申请表
37XXXXXXXXXXXX
信 息
联系电话（手机） XXXXXXXXXXX
栏 联系地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 号
邮编 XXXXXX
单位名称 XXX 有限公司
一寸近期 免冠彩色
照片
用 单位联系人 XXX
联系电话（手机号）XXXXXXXXXXX
人
单 联系地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 号
审核人签字：
（单位盖章）
主管单位意见:
202X 年 X 月 X 日
年月日
（主管单位盖章）
202X 年 X 月 X 日
位
信 邮编 XXXXXX
息
栏 单位性质（请在□内打√单项选择）
□1、机关事业单位 （省直、市、县、乡镇） □2、企业（中央驻鲁企业、市、县、
乡镇） □3、 其他：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
申 □1、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定； □2、遗属丧失劳动能力程度鉴定； 报 □3、其他： 事 项 确 认 栏 申报病种： XXX
年度 编 号
20
山东省劳动能力鉴定申请表
（非因工伤残或因病）
被鉴定人姓名：
XXX
用人单位：
XXX 有限公司
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （正 面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处 被鉴定人身份证复印件粘贴处
（反 面） （反 面）
姓名
XXX
性别 X
参保年限 XX
被 鉴
证件类型
居民身份证□
其他□
定 人、程度、治疗过程等情况）（可另附纸）：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
余杭区单位在职职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表doc
余杭区单位在职职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定
申请表
姓 名 性 别 一 寸 照 片
参加工作时间
出生年月
社保编号
身份证号码 鉴定类别 1、因病
2、非因工伤残
患何种疾病 或伤残情况
具体 医疗 经过
申请人意见
签名：
年 月 日 单位
意见
年 月 日
主管部
门意见
年 月 日
备注：1、本表一式一份，填写表格后携带申请人身份证原件和复印件、基本养老保险缴费证明、一寸近期照片1张及相关病历资料原件和复印件。
2、病退鉴定一年两次，提交以上书面申请材料的时间为每年的四月和九月。
劳动能力鉴定申请表(因病)
编号XX市劳动能力鉴定申请表（因病或非因工伤残类）XX市劳动能力鉴定委员会年月日亲爱的朋友：对您身患疾病我们致以诚挚的问候，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。
温馨提示：（一）提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《南宁市劳动能力鉴定申请表》原件1份；2、患病者身份证复印件1份；3、疾病诊断证明书复印件1份；4、近三年门诊病历复印件1份；5、近两年住院病历复印件1份；6、与病情相关的新旧CT、X光片、核磁共振等；（二）经审核符合鉴定条件的，需缴纳250元鉴定费，受理后在60日内作出劳动能力鉴定结论。
注意事项:①劳动能力鉴定申请表第二面医疗机构意见处：个人自行前往市第一人民医院或第二人民医疗体检，并盖医务科章。
如果是精神病，必须到市第五人民医院体检；②如果是申请享受供养亲属抚恤金的，须提交供养人死亡证明及供养关系证明；③如果是精神分裂症，患者必须要有五年以上的病史且必须提供近五年来的相关检查和治疗的病情资料；④如果是智力发育迟钝，患者须提供韦氏智力检查；⑤如果是癫痫病,要提供近两年的病历史及相关检查和治疗的病情资料；⑥脑梗塞、脑出血等神经内科病患者，须最近一次病发满半年后才可以申请鉴定，处在恢复期患者要待恢复期满后才能申请鉴定；⑦冠心病、心肌梗塞等心脏病患者，若进行PIC介入手术的，需在手术后满一年才能申请鉴定；⑧咨询电话：XX地址：XX市XX路XX室。
劳动能力鉴定申请表说明：1.医疗机构要从本单位上报的医疗鉴定专家中抽调3名专家对被鉴定人员进行体检；2.参加体检的专家要对被鉴定人员认真进行体检，并如实填写1—4项的内容（缺少任何一项不填写均不合格）；3.体检表上须三个专家签字并盖医务科章。
职工及供养亲属因病(非因工负伤)劳动能力鉴定申请表——(行政执法,其他文书)
被鉴定人
姓名
性别
民族
照片
身份证
号码
现任职业
病休(负伤)时间
参加工作时间
申请人
姓名或
名称
与被鉴定人关系
通讯地址联系电话申请鉴定 Nhomakorabea原因
主要病史
经过
医疗机构
诊断意见
（盖章）
主治（任）医生签字：_________________ ____年____月____日
用人单位
意 见
负责人签字：___________________ _____年_____月_____日
鉴定机构受理意见
注：本表必须全面真实填写、签字盖章有效。
来源:/ws/detail12481.html
须提供 资料
1．鉴定人书面申请书和被鉴定人与申请人关系有效证明；2.被鉴定人身份证（或户口薄）复印件；3.医疗机构的诊断证明____张；4.门诊（住院）病历及检查、化验单____张；5.其他相关材料____张。
申请事项
申请人签字：___________________ _____年_____月_____日
省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
申报所需材料.改制或破产企业的职工申报时，需提供安置费、置换费领取审批表和保留养老保险关系协议书，并由所在社区审核后在《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》上加盖公章。
.《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》、《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定表》一式份，由各单位负责劳动能力鉴定工作部门根据职工伤、病程度如实填写，并加盖公章。
.县级以上医院的“疾病诊断证明书”，精神病者需提供精神病专科医院疾病诊断证明。
.近两年来与申报疾病有关的并加盖医院印章的原始住院病历复印件及医疗机构收费凭证（包括出院小结原始件）复印件，社会保险经办机构或医疗机构出具的费用结算清单，各种特殊检查报告单、化验单等原始件或复印件。
（）癌症病者：提供病理报告单或特殊类型肿瘤相关的检查资料。
（）心脏病者：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声、心功能测定。
（）肝脏病者：提供近期肝功能（谷丙、谷草、白蛋白、胆红素）、血凝四项报告单，胃镜、近期超或报告单。
（）肾脏病者：提供近期尿常规、肾功能、血常规化验单，超或报告单。
（）血液病者：提供远近期血液骨髓化验单或有关特殊检查资料。
（）肺部疾病者：提供胸片、胸部片、肺功能测定报告单，心电图及其他相关检查资料。
（）脑血管意外者：提供远近期头颅或核磁共振片及报告单。
（）眼科病者：提供近期的视力、矫正视力资料。
视野报告单、眼电生理检查（、）或眼科超报告单。
（）耳部疾病者：提供耳电测听、声阻抗听脑干反映（）及耳声发射资料。
（）骨科病者：提供光片或片及报告单，瘫痪者还需提供肌力测定及肌电图。
（）糖尿病者：提供远、近期血糖、尿化验单。
再根据并发症的不同分别提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。
（）遇特殊病情，需提供特殊病历资料的，由市劳动能力鉴定委员会办公室工作人员解释说明后，要求被鉴定者提供相关资料。
.申请鉴定者身份证复印件；、申请鉴定者（或监护人）要求鉴定的书面申请；、单位或社区出具的证明材料。
因病(非因工致残)劳动能力鉴定申请表
申报日期：
年月日
申报日期：
年月日
因病（非因工致残）劳动能力鉴定申请表
姓名
被鉴 身份证号 定人 信息 联系电话
手机1：
申请鉴定类别：□病退 □退职 □供养亲属 性别
手机2：
本人近期彩色 免冠照片
通讯地址：
单位名称
用人 单位 固定电话 信息
通讯地址：
1、诊断： 部位： 伤病程度： 治疗方式（手术名称） 2、诊断： 部位： 主 伤病程度： 要 治疗方式（手术名称） 伤 3、其他补充：
病
联系人手机
联系人
。发生时间： ，治疗时间：自
。发生时间：
，
；
，
至
，
，
；
本人自愿提出本次鉴定申请，并承诺本表 填写的所有内容以及提供的病历、医学检查报 告单等资料真实有效。如有弄虚作假或冒名顶 申报 替等行为，取消本人本次参加鉴定的资格。 意见 被鉴定人（签字并加盖手印）：
同意申请劳动能力鉴定。 单位（公章）：
北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
北京市（西城区）（ 201__年）劳鉴第号
注意事项∶
一、此表格须正反面打印至一张A4纸上。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打√选择。
三、“申请鉴定人员本人意见”一栏，请注明“情况属实，病情稳定，本人自愿申请劳动能力鉴定”字样。
四、“用人单位意见”一栏，请注明“情况属实，同意申请”字样，并加盖单位公章。
五、精神科病人须提交法定监护人申请及身份证复印件，法定监护人还须在《北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》上签字。
六、申请因病医疗期满鉴定的，还须提交用人单位与该职工签订的医疗期协议。
南通市职工非因工(因病)劳动能力鉴定申请表【模板】
南通市职工非因工（因病）
劳动能力鉴定申请表
鉴定编号：通劳鉴非﹝20 ﹞
号
□A.初次鉴定申请
□B.复核鉴定申请 (1)初次鉴定结论编号：通劳鉴非﹝20 ﹞号
(2)初次鉴定结论：丧失劳动能力
(3)收到初次鉴定结论日期：年月日
被鉴定人姓名：联系电话：
身份证住址：
（委托）收件人姓名：收件联系电话：
邮寄地址：邮编：
单位名称（全称）：
联系人姓名：联系电话：
邮寄地址：邮编：
鉴定目的选择（请在□内打√单项选择）
□A. 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定；
□B. 职工供养亲属丧失劳动能力鉴定；
□C. 其他。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.单位信息一栏挂靠人员填写个人档案（社会保险）挂靠单位；
3.申请人应准确、规范填写《南通市职工非因工（因病）劳动能力鉴定申请表》各项信
息，地址应写明市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；
4.如有疑问，请咨询工作人员。
初次鉴定申请服务地址：南通市工农南路150号政务中心
裙楼3楼服务大厅“E33-E35”窗口，联系电话：59001019。
复核鉴定申请服务地址：南通市工农南路150号政务中心主楼10楼1020室，联系电话： 59000291。
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
材料受理后下发鉴定结论前将在营口市
受理人：Biblioteka 受理日期：人力资源和社会保障网进行公示。3、不 论鉴定结论是否达到完全丧失劳动能
力，所提供的医疗材料一律不退还，请
自己留好医疗材料。
一、提供下列材料：
1.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手
鉴 定 须
术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 2.《申请表》上需近期一寸免冠彩色照片一张，申请人单位意见加盖人事档案存放处公
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表
职工姓名：
职 工 诊断病名： 信 息 身份证号码： 栏
联系电话（必填2个以上）：
性别： 发病时间：
一寸近期免 冠彩色照片
单位意见 (盖章)
主管部门意见 (盖章)
申
报
事
项
确
认
重要提示：1、市劳动能力鉴定委员
栏
会将会同有关部门对鉴定人提供的医疗
市鉴定办意见
材料进行真伪审核确认。对出据虚假病 志的医疗机构和单位个人依法追责。2、
章； 3.身份证原件及复印件一份；
知 二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。
三、申报地点：由单位经办人和（或）当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报（地
址：营口市西市区民生路28号）。
营口市劳动能力鉴定委员会制