职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
工伤职工劳动能力等级鉴定表
劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息被鉴定人姓名（被鉴定人为工伤职工或工亡职工供养亲属）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日联系电话（必填至少一项）：（手机）（固定电话）联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏鉴定事项（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.委托鉴定鉴定类别（请在□内打√选择）□1.劳动功能障碍程度等级鉴定；□2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.停工留薪期确认；□4.停工留薪期延长确认；□5.旧伤复发确认；□6.工伤复发的治疗确认；□7.康复性治疗确认；□8.疾病与工伤关联性鉴定；□9.辅助器具配置确认，申请配置；□10.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□11.法律、法规、规章和政策规定的其他劳动能力鉴定事项。
申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工或其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人承诺（个人申请时填写）本人保证所填信息真实、有效。
送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将以书面方式通知贵委。
若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。
申请人签名（或按手印）年月日申请单位承诺（单位申请时填写）本单位保证所填信息真实、有效。
用人单位联系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知贵委。
若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。
法定代表人签名（加盖公章）年月日劳动能力鉴定（结论）表伤（病）情描述及现场检查诊断记录：鉴定专家：专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，等级为级。
职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
年 月 日
经办人：联系电话：邮政编码：联系地址:
注:本表一式两份，人力资源和社会保险行政部门、经办机构各一份
职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
近期照片（1寸）
参加工作社保代码
单位
个人
鉴定类型
1、 职工工伤与职业病伤残等级及护理依赖程度鉴定□
2、 职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认□
3、 职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定□
4、 职工供养直系亲属劳动能力鉴定□
5、其他□
病伤情况：(单位医务
部门或劳资、生产安全部门或代办
机构填写）
1.病伤发生简况及初次诊断:
2.治疗过程简况：
3.目前病、伤情况：
单位盖章(或本人签字）：
年月日
随附
材料
1.
2.
3.
医疗检査和技术鉴定情况:
医疗鉴定组签章
年月日
评审情况和鉴定结论：
符合中华人民共和国国家标准GB/T16180—2006,致残等级为×××级，护理为××。
青岛市劳动能力鉴定申请表(新)
□工伤职工旧伤复发确认Байду номын сангаас
□工伤职工延长停工留薪期确认
□工伤职工康复评定
□工伤职工配置辅助器具确认
申请配置项目：
职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定
□职工因病退休丧失劳动能力程度的鉴定
□职工因病退职丧失劳动能力程度的鉴定
□供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定
□委托劳动能力鉴定（民政低保）
青岛市劳动能力鉴定申请表
单位名称：（章）单位所在区：
职工姓名
性别
近期一寸
免冠白底
照片
职工编号
出生年月
身份证号
是否终止劳动合同
申请主体
（单位/个人）
初次鉴定
工伤认定书
编号
复查鉴定
鉴定结论邮寄地址
单位
联系人
联系电话
个人
联系人
联系电话
申请事项
工伤（职业病）等级及相关项目鉴定
□职工工伤(职业病)劳动能力、护理依赖程度的鉴定
病、伤发生部位
及诊断
请认真审核已提交的材料、鉴定结论送达地址和联系方式，承诺所提交材料真实有效。若因申报信息错误，导致用人单位和被鉴定人员无法收取鉴定结论或引发相关法律责任的，申请人需承担相应责任。
签字：电话：填表时间：
经办人：
注：1、此表一式一份，由劳动能力鉴定机构存留。
2、应由申请单位或申请人填写的项目不得空项，因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责。
劳动能力鉴定申请及病退申请表【范本模板】
劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号:
××市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴定类别：
××市劳动能力鉴定委员会制
填表说明
1、本表一式两份,一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。
2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章.
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。
劳动鉴定报告书
注:本表一式二份，一份由企业存入本人档案,一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。
江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定标准 (1)
江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定标准本鉴定标准系根据《国务院关于安置老弱病残干部暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》及有关规定，以不能从事原来的工作、而且不能胜任轻便工作（注一），作为衡量职工因工、因病丧失劳动能力的主要依据，特制定本鉴定标准，供各级鉴定委员会对职工进行鉴定时判断是否完全丧失劳动能力使用。
一、职工因工、因病丧失劳动能力，必须符合下列情形之一1、器质性心脏病患者，其心功能（注二）经常在二级以上，或有压严重心律失常、经治疗半年，心功能不能改善者（心肌梗塞，经治疗半年后仍有频发性心绞痛或心力衰竭者）。
2、高血压病三期，高血压二期要眼底改变在二级（动静脉交叉处压迫明显，动脉管径窄变，如银丝样）并发有心或肾器质性损害者。
3、空洞型肺结核、长期持续痰菌阳性者，支气管扩张症反复感染或咯血而又无手术治疗指征等胸部疾病、严重影响呼吸功能（注三）者。
4、肝硬化失代偿期治疗不能改善者（指出现腹水或上消化道出血，黄疸等）。
5、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾等引起慢性肾功能不全，经治疗症状不能改善者。
6、脑血管疾病、颅内器质性疾病所致的肢体瘫痪、中度球麻痹、语言障碍、视力障碍、智力障碍、运动障碍等。
7、各种脊髓疾病或周围神经疾病，有肢体瘫痪或排尿障碍经治疗无效者。
8、经常有大发作的癫痫（每有1次以上）。
9、糖尿病伴有心、脑、肾功能障碍者。
10、垂体疾病、肾上腺疾病难以治愈者。
11、结缔组织疾病造成器质性功障碍治疗无效者。
12、各种重型血液系统疾病，经治疗不见好转者。
13、血吸虫病、钩端螺旋体病、囊虫病侵犯脑、肝、心、眼等重要器官造成继发性损害，严重影响机体功能而难以治愈者。
14、心、肝胆等重要脏器伤、病术后，遗有严重功能障碍或并发症者。
15、肺、肾等器官一侧切除或毁损、他侧仍有病变或有明显代偿功能障碍者。
16、消化器官及其他腹部手术后有严重并发症，如重度贫血、消化吸收障碍、重度肠粘连等，经治疗一年以上不能改善者。
职工因病(非因工负伤)劳动能力鉴定表
3.单位审查意见一栏应填写“同意申报”或“不同意申报”字 样，填写日期后加盖单位公章；
4.市级（省直）和省级医疗专家组意见一栏应依据《职工非因 工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》填写所符合的 条款，不填写是否完全丧失劳动力，并有三名医疗专家签字；
年月日单位审查意见公章年月日市级省直医疗专家组意见初次鉴定意见市省直劳动能力鉴定机构公章年月日省级医疗专家组意见最终评审结论省劳动能力鉴定机构公章年月日备注10注
附件 3
职工因病（非因工负伤）劳动能力鉴定表
单位：
编号：
姓名
工种 （职 务）
通讯地址
性别
参加工作 时间
身份证号
病休（负 伤）时间
联系电话
照片
主要伤病 史简述
（可附页）
申请人签字：
年月日
单位审查 意见
市级、省 直医疗专 家组意见
初次鉴定 意见
公章
年月日
（市、省直劳动能力鉴定机构公章）
年月日
省级医疗 专家组 意见
最终评审 结论
（省劳动能力鉴定机构公章）
年月日
备注
— 10 —
注：1.本表一式三份，职工工作单位、省、市或省直劳动能力 鉴定委员会各存一份；
5.初次鉴定意见一栏应填写“完全丧失劳动能力”字样，填写 好日期后加盖市（省直）劳动能力鉴定委员会公章，并详细填写初 鉴时间。
6.今年，各地要对申请病退鉴定的人员统一进行编号，编号共 8 位。左起第 1-2 位代表设区市：省直 00、石家庄 01、唐山 02、 秦皇岛 03、邯郸 04、邢台 05、保定 06、张家口 07、承德 08、沧 州 09、廊坊 10、衡水 11、辛集 12、定州 13；第 3-4 位代表县（市、 区）编号，由各设区市自行设定，如无下设县（市、区），可用 00 代替；第 5-8 位数是序号。
职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定表
单 位
姓 名
性 别
出 生
年 月
参加工
作时间
病
情
况
及
医
疗
经
过
年 月 日
劳动能力鉴定小组受理意见
能力
鉴定
小组
受理
意见
年 月 日
（医师填写）
查 体 结 果
鉴定专家签名：
年 月 日
劳动能力鉴定技术小组意见
组长签名：
年 月 日
县劳动鉴定小组鉴定意见
根据中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）符合丧失劳动能力程度。
年 月 日
备注：1、本表一式三份
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
职工因病丧失劳动能力鉴定表
家
检
查
所
见
及
对
劳
动
能
力
丧
失
程
度
的
评
定
意
见
一、临床表现：
二、医辅检查主要依据材料摘录：
三、对劳动能力丧失程度评定结论：
（专家签章）
年 月 日
市委医员务会劳评动定鉴结定论
负责人签字：
年 月 日（公章）
注：1、申请鉴定人员必须由本人签字并填写本表；2、申请必须经单位、主管部门同意后，报同级人力资源和社会保障行政部门审核；3、由市医务劳动鉴定委员会办公室初审后统一组织专家鉴定。
存档编号：
职工因病丧失劳动能力鉴定表
姓名：性别：
单位名称：
盘锦市医务劳动鉴定委员会
表一 职工因病劳动能力丧失程度鉴定申请表
姓名
性别
出生
日期
照片
身份证号码
电话
单位名称
单位性质
病种
诊断病史
患
病
及
治
疗
经
过
填表人： （章）
年 月 日
申
报
单
位
年 月 日
主
管
单
位
年 月 日
人
力
资
源
和
社
会
保
障Hale Waihona Puke 部门年 月 日
表二 职工因病劳动能力丧失程度鉴定表
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表(A3正反面打印)
以下内容由劳及治疗经过：
医疗检查和技术鉴定情况：
1．劳动功能障碍程度：残情
参照鉴定标准级条，拟定。
2．生活自理障碍程度。
专家组医师（签名）：
年月日
鉴定结论：
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，被鉴定人目前伤情符合：
苏工鉴申字〔〕第号
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表
工伤职工：
单位名称（单位公章）：
单位地址：
邮政编码：
单位联系电话：
单位联系人：
填表日期：
苏州市人力资源和社会保障局制
受理编号：
被鉴定人
姓名
性
别
是否参保
近期
照片
身份证
号码
工伤认定
书编号
苏（）工伤认字[ ]第号
发生工伤
时间
工伤认定受伤部位
被鉴定人
电话
被鉴定人
1．致残程度为级
2．护理依赖程度为：□完全护理依赖□大部分护理依赖□部分护理依赖
3．延长医疗期月
苏州市劳动能力鉴定委员会章
年月日
住址
原鉴定时间及等级
伤病情况
简要伤情及治疗经过：
本人要求鉴定。本人签名：
职工本人签字
监护人签字
说明：
1、单位申请的需在鉴定申请表封面盖好公章；表格打开贴好照片,左半边填写完整，右半边不用填写，并同时提供以下材料：
a、《工伤认定决定书》复印件一份
b、受伤职工身份证原件及复印件（正反面复印在一张A4纸上）
c、参保职工提供参保证明原件
d、受伤职工的门诊病历、检查报告（X片、CT、磁共振MRI等正式报告单）、手术记录、出院小结的复印件
因工伤残劳动能力鉴定申请表
明劳鉴（）号因工伤残劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人姓名：申请日期：年月日因工伤残劳动能力鉴定申请表因工伤残劳动能力鉴定（结论）表亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务,祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.《因工伤残劳动能力鉴定申请表》一式一份；2.《工伤认定决定书》原件或复印件加盖单位公章；3.医疗终结情况表一份（原件）；4.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件和复印件；一寸近期免冠彩色照片；5.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（原件和复印件均须加盖医疗机构公章）：（1）疾病诊断证明书或者职业病诊断证明书和职业病致残程度技术鉴定结果通知书；（2）原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；（3）与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等；（4）CT片、X光片（受伤时、手术后、近期复查）受伤部位各一份；6.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第1-2页，请准确填写各项信息；3.劳动能力鉴定委员会自收到劳动能力鉴定完整材料之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。
伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论的期限可延长30日；4.受理地点：三明市政府大院一楼（三明市劳动能力鉴定委员会办公室）。
如有疑问，请咨询有关工作人员，联系电话：7506638。
上海市因病劳动能力丧失程度鉴定申请表[五篇范例]
![上海市因病劳动能力丧失程度鉴定申请表[五篇范例]](https://img.taocdn.com/s3/m/b32ad63a58eef8c75fbfc77da26925c52cc59121.png)
上海市因病劳动能力丧失程度鉴定申请表[五篇范例]第一篇：上海市因病劳动能力丧失程度鉴定申请表上海市因病劳动能力丧失程度鉴定申请表1.姓名2.身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□3.现居住地址；所在区县邮编□□□□□□联系电话□□□□□□□□手机号□□□□□□□□□□□4.申请人所在单位名称单位电话□□□□□□□□5.寄信地址弄室所在区县收信人姓名收邮政编码□□□□□□6.申请人类型（选其中一项打√）a、在职职工；b、失业人员；c、征地人员；d、协保人员；e、其他人员7.鉴定目的（选其中一项√）a、提前退休（职）；b、医疗救助；c、协保待遇；d、其他8.鉴定项目（选其中一项打√）a、神经科；b、精神科；c、骨科；d、眼科；e、五官科；f、外科；g、泌尿内分泌科；h.、心血管内科；i.、呼吸科；g、消化科；k、血液科9.报送渠道（选其中一项打√）a、单位b、个人10.主要疾病：（重→ 轻）ab；c、为确保信息准确请您核对后签名签名：200年月日第二篇：因病丧失劳动能力鉴定因病丧失劳动能力鉴定受理：1.填写《劳动能力鉴定、确认申请表》；2.提交申请人申请劳动能力鉴定的申请；3.相关病历资料；4.辖区所有性质的企业(市属企业除外)中的职工；5.职工医疗期满；6.申办材料齐全、规范、有效.表格需用水笔填写。
患下列疾病进行劳动能力鉴定需提供以下资料：1.各种器质性心脏病及高血压疾病：一年以上的门诊、住院病历，近期超声心动报告及近期不同时期异常心电图2张以上。
2.高血压病：一年以上的门诊、住院病历，近期超声心动报告，肾功能检查、心电图检查各1份，近期眼底检查。
3.内分泌疾病：一年以上的门诊、住院病历，近一年来的血和尿化验均不能少于3次，近期心电图及眼底检查。
甲状腺疾病应提供甲状腺功能检查和甲状腺扫描检查结果。
4.肾脏疾病：一年以上的门诊、住院病历，近一年来的肾功能和尿常规检查均不能少于4次。
5.消化系统疾病：一年以上的门诊、住院病历或手术记录，肝功能检查不能少于3次，血常规检查，腹部B超。
《河南省职工因伤因病丧失劳动能力医务鉴定标准》(试行)
《河南省职工因伤因病丧失劳动能力医务鉴定标准》（试行）河南省卫生厅、劳动人事厅、总工会关于印发《河南省职工因伤因病丧失劳动能力医务鉴定标准》（试行）的通知予卫医鉴字[84]第5号各地、市、县卫生、劳动人事局、总工会、医务劳动鉴定委员会、省直各单位：为了做好干部、工人因伤致残和因病丧失劳动（工作）能力退休退职的医务劳动监定工作，根据国务院《关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《关于工人退休、退职的暂行办法》的有关规定，结合我省实际情况，制定了《河南省职工因伤、因病丧失劳动能力医务鉴定标准》（试行），已经省人民政府同意，现印发给你们，望遵照试行。
附件：河南省职工因伤、因病丧失劳动能力医务鉴定标准（试行）一九八四年十月十二日河南省职工因伤因病丧失劳动能力医务鉴定标准（试行）为了做好干部、工人因伤致残和因病丧失劳动（工作）能力退休、退职的医务劳动鉴定工作，根据国务院《关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《关于工人退休、退职的暂行办法》的有关规定，结合我省实际情况，特制定本标准。
一、凡符合下列条件之一的为完全丧失劳动（工作）能力：第一条，各种器质性心脏病，心功（见附注一）经常在二级以上，或心功不良、有心律失常者（心肌梗塞经治疗后，仍有心冠血管供血不足或有合并症等）。
各种器质性心脏病：指先天的、后天的心脏有器质性损害的各种疾病，如房间隔缺损、动脉导管未闭、先天性紫绀四联症、艾生慢格氏综合症、主动脉缩窄等；风湿性心脏病、冠心病、肺原性心脏病、高原性心脏病、梅毒性心脏病、心脏病、克山病、缩窄性心包炎等。
心律失常：如多源性期前收缩、心房纤颤、病态窦房节综合症、二度以上的房室传导阻滞等。
心肌梗塞经治疗后仍有心冠血管供血不足：指除有自觉症状外，在心电图检查上有明显ST段和T波、Q波的改变。
第二条，高血压病二期（暂按一九七四年全国冠心病、高血压病普查预防座谈会修订的分期）（见注二）。
第三条，胸部各种伤、病，有明显呼吸功能障碍或反复咯血，经治疗无效者。
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年月日
（医师填写）
查体结果
诊治医师（签名）：
年月日
诊断
劳动鉴定技术小组组长医师（签名）：指定医院盖章
年月日
委员会鉴定意见
县（市、区）劳动鉴定
年月日
鉴定意见
市劳动鉴定委员会
根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定，按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）进行鉴定，评为丧失劳动能力。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填报
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
（工种）
参加工作
时间
伤病发生时间
病休时间
（由单位填写）
伤病情况及医疗经过
盖章年月日
意见
主管部门Hale Waihona Puke 年月日附带
资
料
1、各级历次鉴定表份；5、X光片份；
2、基层伤亡事故报告份；6、化验单份；
3、诊断书份；7、份。
4、病历份；
（医师会诊时填写）
年月日
备注：本表一式三份
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