扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
扬州非因工伤残或因病丧失劳动能力
鉴定体检表（正面）
体检编号：
姓名
性别
贴
照
片
身份证号码
申请鉴定的主要伤情或病情名称：
简介病史情况：（本人陈述和提供的病史材料均为真实的，如有虚假，后果自负）
本人签名：年月日
市鉴定委员会办公室确定必检项目（在□划“√”）：
□内科检查□超声检查□精神科检查□肝功能检查□
□外科检查□肿瘤检查□心电图检查□肺功能检查□
4、鉴定体检专家应认真审查申请鉴定人提供的病史资料，耐心询问和检查伤病情，甄别伤病情的真伪，不得帮助申请鉴定人弄虚作假，不得徇私舞弊。
扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力
鉴定体检表（反面）
检查情况：
1、被鉴定人是否本人接受鉴定体检是□，否□
2、检查及诊断：
鉴定体检医生签名：年月日
检查情况：
1、被鉴定人是否本人接受鉴定体检：是□，否□
2、检查及诊断：
鉴定体检医生签名：年月日
检查情况：
1、被鉴定人是否本人接受鉴定体检：是□，否□
2、检查及诊断：
鉴定体检医生签名：年月日
主检医ห้องสมุดไป่ตู้意见：
主检医生签名：年月日
此表一份
□听力检查□眼科检查□肾功能检查□心功能检查□
备注：
1、申请鉴定人应在规定时间到指定地点，服从安排，有序参加鉴定体检。病情危重或瘫痪以及有其他特殊情况不能到场体检的，应及时向受理机构报告。
2、申请鉴定人无故不参加鉴定体检或者在鉴定体检过程中弄虚作假以及不配合医学检查的，均作为自动放弃鉴定申请。
3、鉴定体检过程中，专家认为需要进一步医学检查的，申请鉴定人应予以配合，其所需费用由本人承担。
劳动能力鉴定申请表(病残)模板
劳动能力鉴定申请表（病残）模板工作单位： _________________________________________姓名：劳动能力鉴定申请表说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次餐定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3,应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托日等：4、表格用A3统正反面印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳签专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍:鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》规定，经鉴定符合病残条。
专家意见：1、劳动功能障碍程度定为丧失劳动能力；2、生活自理障碍程度经鉴定符合自理障碍；a）进食：口b）翻身：□c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：□e）自主行动：□鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：-、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
(三)相片：贴一寸免冠彩照。
(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。
二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限工伤鉴定)。
(二)身份证复印件。
(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：1、医院诊断证明书。
2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结).3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。
(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。
(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单.(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。
劳动能力鉴定申请及病退申请表【范本模板】
劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号:
××市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴定类别：
××市劳动能力鉴定委员会制
填表说明
1、本表一式两份,一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。
2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章.
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。
劳动鉴定报告书
注:本表一式二份，一份由企业存入本人档案,一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。
职工丧失劳动能力程度鉴定审批表
单位：洪劳鉴（）字第号
姓名
性别
年龄
住址
身份证号
致残原因
工伤
证号
参加工作时间
工龄
职业工种
联系电话
工伤时间
年月日
医疗相对
稳定时间
年月日
病
伤
情
况
及
诊
断
意
见
医师医院（医务科公章）
年月日
单
位意见（公章）源自年月日主管
部
门
意
见
（公章）
年月日
劳
动
鉴
定
专
家
技
术
组
诊
断
意
见
（公章）
年月日
劳
动
鉴
定
委
员
会
审
批
意
见
根据GB/T 16180 2006《职工工伤与职业病致残程度鉴定》规定，经鉴定确认，该同志为残废。护理等级评定为护理。
（公章）
年月日
注：本表为四份，用人单位一份、职工本人一份、工伤保险经办机构一份、劳动能力鉴定委员会办公室各存一份。申请鉴定的用人单位和伤残者个人对鉴定结论不服的，可在收到本鉴定结论后15天内向江西省劳动鉴定委员会申请再次鉴定。
职工丧失劳动能力程度鉴定审批表
单位：
姓名
性别
住址
出生பைடு நூலகம்
致残原因
是否有《工伤认可书》或职业病诊断书
工种
参加工作时间
连续工龄
病、伤时间
年月日
病伤情况及诊断意
见
医师医院（所、室）章年月日
单位意见
年月日
主管部门意见
年月日
劳动鉴定专家技术组诊断意见
劳动将定委员会鉴定、审批意见
注：（1）未成立劳动鉴定专家技术组的单位，应有劳动部门指定医院诊断意见。
（2）本表为五联单，经终审机关批后，单位一联；主管部门一联；发放待遇的单位一联；劳动部门综合计划处（科、股）一联；终审机关一联
（3）申请鉴定的单位或个人对设区的市级劳动鉴定会作出的鉴定结论不服的，可在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。
扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表单位名称：
姓名性
出生年月
身份证别号码
参加病、伤前病、伤
单
社保位
工作工种及职发生时
代码个
时间务间
人
1、职工工伤与职业病伤残等级及护理依赖程度鉴定□
鉴2、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确
认□
定
3、职工超过 12 个月以上的停工留薪期的确定□
类
型4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定□
5、其
他□
1、病伤发生简况及初次诊
断：
病伤情况：
（单位医务2、治疗过程简况：
部门或劳资、
生产安全部
门或代办机3、目前病、伤情况：
构填写）
单位盖章（或本人签字）：
年月日1、
随附材料2、
3、
医疗检查情况和评审鉴定结论：近期照片（1 寸）
根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T 16180 — 2014），经本委鉴定为：致残等级为级护理依赖。
年月日经办人：联系电话：邮政编码：联系地址：
本表一式两份，人力资源和社会保障部门、经办机构各一份。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
职工因病丧失劳动能力鉴定表
家
检
查
所
见
及
对
劳
动
能
力
丧
失
程
度
的
评
定
意
见
一、临床表现：
二、医辅检查主要依据材料摘录：
三、对劳动能力丧失程度评定结论：
（专家签章）
年 月 日
市委医员务会劳评动定鉴结定论
负责人签字：
年 月 日（公章）
注：1、申请鉴定人员必须由本人签字并填写本表；2、申请必须经单位、主管部门同意后，报同级人力资源和社会保障行政部门审核；3、由市医务劳动鉴定委员会办公室初审后统一组织专家鉴定。
存档编号：
职工因病丧失劳动能力鉴定表
姓名：性别：
单位名称：
盘锦市医务劳动鉴定委员会
表一 职工因病劳动能力丧失程度鉴定申请表
姓名
性别
出生
日期
照片
身份证号码
电话
单位名称
单位性质
病种
诊断病史
患
病
及
治
疗
经
过
填表人： （章）
年 月 日
申
报
单
位
年 月 日
主
管
单
位
年 月 日
人
力
资
源
和
社
会
保
障Hale Waihona Puke 部门年 月 日
表二 职工因病劳动能力丧失程度鉴定表
职工丧失劳动能力程度鉴定表
申报人（单位或个人）：赣市劳鉴（）字第号
姓名
性别
出生年月
年月
联系电话
相
片
身份证号码
参加工作时间
年月
单位参加工
伤保险时间
年月
职业病诊断时间
年月日
工伤部位
伤、病发生
时间
年月日
工伤认定时间
年月日
《工伤认定证》编号
伤、病情况
及诊断结论
医师（签字）：医院（章）年月日用Βιβλιοθήκη 单位意见（章）年月日
主管部门
意见
（章）
年月日
县人力资源和社会保障部门意见
（章）
年月日
市劳动鉴定专家技术组诊断意见
专家组（章）
医师（签字）：年月日
市劳动鉴定委员会鉴定结论
根据国家职工工伤与职业病致残程度鉴定标准和专家组意见，经鉴定确认，
该同志为级伤残等级。
年月日
本表一式五份：用人单位、伤残职工本人、县人力资源和社会保障局、工伤保险经办机构、市劳动鉴定委员会各一份。
【经典】扬州市职工工伤保险待遇申请表(通用范本)
扬州市职工工伤保险待遇申请表提醒：1、待遇申请需提供材料见《扬州市职工工伤保险待遇申请须知》；2、需要商业保险等用途二次报销，请自留报销发票复印件；3、属于交通事故、异地就医、辅助器具、康复治疗、旧伤复发等情形请仔细阅读申请须知7—11条并按要求申请。
4、申请时间：医疗费治疗结束即可申请；一次性工伤伤残补助金拿到鉴定结论即可申请；一次性工伤医疗补助金社保关系减少次月申请；其他工伤保险待遇工作日即可申请。
5、首次报销请到财务科42、42号窗口提供本人银行账号。
扬州市职工工伤保险待遇申请须知1、每次申请工伤保险待遇均需提供《扬州市职工工伤保险待遇申请表》。
2、市本级单位工伤职工申请工伤保险待遇的，《认定工伤决定书》、《扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表》、《扬州市劳动能力（复核）鉴定结论通知书》、内部流转，申请人无需再次提供。
3、申请工伤保险医疗费报销需提供：发票原件（仅受理工伤定点医院票据，手写票据不受理,急救除外）。
①门诊治疗医疗费报销需提供：处方、检查报告单（如CT、X片等）、门诊病历复印件等。
②住院治疗医疗费报销需提供：出院记录、费用清单。
4、申请一次性工伤医疗补助金需提供：①离职人员身份证复印件；②距离法定退休年龄不足五年的，需提供辞职报告或协商解除劳动关系证明。
5、申请工亡补助金需提供：户籍关系证明(证明法定继承人与死者关系且加盖公安系统专用章)、工亡待遇支付渠道需提供法定继承人签署的拨付协议或具有法律效力的委托书。
6、申请供养亲属抚恤金需提供：①乡（镇）或街道办事处出具的被供养人以工亡职工生前收入为主要生活来源证明；②被供养人身份证；③被供养人男不足60周岁，女不足55周岁，属于丧失劳动能力情形的，需提供《职工丧失劳动能力鉴定结论》。
④户籍关系证明(证明被供养人的子女情况且加盖公安系统专用章)7、工伤类型为第三人造成交通事故，申请工伤保险医疗费报销需提供《交通事故责任认定书》。
备注：①如经诉讼的需提供民事调解或法院判决书；②如经保险公司的需提供保险公司赔付保险单。
因工伤残劳动能力鉴定表、申请表填写说明
因工伤残劳动能力鉴定填表说明：
提交因工伤残劳动能力鉴定共2份表格，一份为鉴定表，一份为申请表。
①鉴定表需贴1寸彩照，其中工伤认定决定书编号填写工伤认定决定书的文件号（文字部分可省去）；伤残情况填写工伤认定决定书中的医院诊断内容；所在单位填写工伤认定决定书中的用人单位名称，联系人及联系电话填写经办人员姓名和电话；鉴定类别为选项，直接√选，说明一下复查鉴定是指初次鉴定后1年以上的职工，伤情发生变化后申请的第二次鉴定；伤（病）残检查项目及其反页医疗诊断结论均不填。
②申请表填写：申请人填写有两种方式，一般填写工伤认定决定书中的用人单位名称，申请人与工伤职工关系填写劳动关系，如与单位有争议需个人申请的申请人填写工伤认定决定书中的受伤害职工姓名，申请人与工伤职工关系填写本人；工伤职工受伤程度填写工伤认定决定书中的医院诊断内容；申请人意见填写：申请人是单位的填写同意鉴定，盖单位印章；申请人是受伤职工本人的填写自愿申请，本人签名；日期填写提交申请时间；余项按照表格要求填写。
最新整理市职工因工因病丧失劳动能力鉴定表Yangzhou.doc
单位名称：
姓名
性别
出生年月
身份证号码
近期彩色照片
（1寸）
参加工作时间
病、伤前工种及职务
病、伤发生时间
社保代码
单位
个人
鉴定类型
1、工伤与职业病伤残薪期的确认□
3、旧伤复发的确认□
4、配置辅助器具的确认□
5、供养直系亲属丧失劳动能力鉴定□
6、其他□
病伤情况：
（单位医务部门或劳资、生产安全部门或代办机构填写）
1、病伤发生简况及初次诊断：
2、治疗过程简况：
3、目前病、伤情况：
单位盖章（或本人签字）：
年月日
随附材料
1、
2、
3、
医疗检查情况和评审鉴定结论：
经办人：联系xxx：邮政编码：联系地址：
本表一式两份，社会保险行政部门、经办机构各一份
职工因工丧失劳动能力鉴定申请表
工伤职工或者其近亲属意见及签名：
年月日
申请单位意见及盖章：
年月日
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.延长停工留薪期鉴定；□4.护理等级鉴定
□5.配置辅助器具确认，申请配置项目___________________；□6.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工定决定书编号：金工伤字〔〕号
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：____________（手机）____________（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5、其他□
病伤情况：
（单位医务部门或劳资、生产安全部门或代办机构填写）
1、病伤发生简况及初次诊断：
2、治疗过程简况：
3、目前病、伤情况：
单位盖章（或本人签字）：
年月日
随附材料
1、Leabharlann 2、3、医疗检查情况和评审鉴定结论：
根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T 16180—2014），经本委鉴定为：致残等级为级护理依赖。
扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
单位名称：
姓名
性别
出生年月
身份证号码
近期照片
（1寸）
参加工作时间
病、伤前工种及职务
病、伤发生时间
社保代码
单位
个人
鉴定类型
1、职工工伤与职业病伤残等级及护理依赖程度鉴定□
2、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认□
3、职工超过12个月以上的停工留薪期的确定□
年月日
经办人：联系电话：邮政编码：联系地址：
本表一式两份，人力资源和社会保障部门、经办机构各一份