劳动能力鉴定结论表
工伤职工劳动能力鉴定(确认)表
单
年月日
年月日
（盖章）
位
年月日
。
附件 2：
工伤职工劳动能力鉴定（确认）补正材料通知书
（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴补字〔20 〕 号
（申请人） ：
你（单位）于
年
申请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书之日起 日内补齐材料。
需补齐的材料：
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
。
。
。
。
。
。
。
月
鉴定确认结论为：
、
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，通力根1保过据护管生高线产中敷工资设艺料技高试术中卷0资不配料仅置试可技卷以术要解是求决指，吊机对顶组电层在气配进设置行备不继进规电行范保空高护载中高与资中带料资负试料荷卷试下问卷高题总中2体2资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况1卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可1都关能可于地以管缩正路小常高故工中障作资高；料中对试资于卷料继连试电接卷保管破护口坏进处范行理围整高，核中或对资者定料对值试某，卷些审弯异核扁常与度高校固中对定资图盒料纸位试，置卷编.工保写况护复进层杂行防设自腐备动跨与处接装理地置，线高尤弯中其曲资要半料避径试免标卷错高调误等试高，方中要案资求，料技编试术写5、卷交重电保底要气护。设设装管备备置线4高、调动敷中电试作设资气高，技料课中并3术试、件资且中卷管中料拒包试路调试绝含验敷试卷动线方设技作槽案技术，、以术来管及避架系免等统不多启必项动要方高式案中，；资为对料解整试决套卷高启突中动然语过停文程机电中。气高因课中此件资，中料电管试力壁卷高薄电中、气资接设料口备试不进卷严行保等调护问试装题工置，作调合并试理且技利进术用行，管过要线关求敷运电设行力技高保术中护。资装线料置缆试做敷卷到设技准原术确则指灵：导活在。。分对对线于于盒调差处试动，过保当程护不中装同高置电中高压资中回料资路试料交卷试叉技卷时术调，问试应题技采，术用作是金为指属调发隔试电板人机进员一行，变隔需压开要器处在组理事在；前发同掌生一握内线图部槽 纸故内资障，料时强、，电设需回备要路制进须造行同厂外时家部切出电断具源习高高题中中电资资源料料，试试线卷卷缆试切敷验除设报从完告而毕与采，相用要关高进技中行术资检资料查料试和，卷检并主测且要处了保理解护。现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
劳动能力鉴定表填写模板
劳动能力鉴定表填写模板
个人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
民族:
身份证号码:
工作单位:
职业:
联系电话:
身体状况:
教育背景:
劳动能力鉴定:
1. 鉴定目的:
2. 鉴定日期:
3. 鉴定时间:
4. 鉴定地点:
5. 鉴定机构:
6. 鉴定人员:
劳动能力鉴定内容:
1. 个人基本情况介绍:
2. 劳动能力鉴定依据:
3. 劳动能力鉴定过程:
4. 劳动能力鉴定结果:
5. 鉴定意见:
其他补充说明:
鉴定人员签名: 日期:
注意事项:
1. 请务必填写真实信息，以保证鉴定的准确性。
2. 注意仔细核对表格中的填写内容，确保无误。
3. 若有其他需要补充的信息，请在“其他补充说明”栏中填写。
劳动能力鉴定表
9
职务或工种
采煤工
伤病发生时间
2014.09.18
伤残部位
右腿
因工或非因工
非因工
工伤认定时间
医疗期确定时间
2014.09.18
参保时间
2006.11.05
伤
病
情
况
及
医
疗
经
过
我叫张三,2014年9月18日发病,后到达鄂尔多斯医院住院治疗,经医生诊断为脑梗，现今右肢活动受限。
单
位
意
见
年 月 日
主管
部门
意见
年 月 日
盟市
劳动
能力
鉴定
委员
会鉴
定结
论意
见
根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标经市劳动能力鉴定委员会鉴定，属丧失劳动能力。
年 月 日
自治
区劳
动能
力鉴
定委
员会
鉴定
结论
意见
年 月 日
鉴定份,一份存劳动能力鉴定委员会,一份交工伤保险经办机构,一份企业存档
劳动能力鉴定表
编 号:
姓 名
张三
出生年月
1968.12.23
照
片
性 别
男
身份证号
家庭详细地址
内蒙古鄂尔多斯市东胜区工商小区5号楼2单元301
邮政编码
017000
联系电话
工作单位
内蒙古准格尔旗特弘煤炭有限公司官板乌素煤矿
单位详细地址
准格尔旗大陆新区和平路70号
邮政编码
017300
联系电话
参加工作时间
2006.10.03
劳动能力鉴定结论表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）类别：
江西省
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：
职工姓名：
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。
苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表【模板】
区、主管局（公司）编号：
单位
（公章）
姓
名
性
别Hale Waihona Puke 出生年月近期
照片
医学分科类别：
医疗检查和技术鉴定情况：
医师年月日（公章）
参加工作时间
病、伤发
生时间
是否
工伤
已休
时间
工种
（职务）
（单位医务部门填写）
病伤情况
1、病伤发生简况及初次诊断：
2、治疗过程简况：
3、目前病伤情况：
（在□中打√）
鉴定类别
1、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定□
2、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定□
3、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认□
4、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定□
5、职工供养直系亲属劳动能力鉴定□
6、其他□
市鉴定委员会意见：
年月日（公章）
委员会意见
主管部门鉴定
说明：1、此表填一份，按表式要求填列，左半面为单位、主管局填写。
2、机关事业单位工作人员劳动鉴定，需经市（区）人事部门盖章。
3、劳动鉴定收费时间，为每星期一下午。
联系地址：联系电话：联系人：
主任委员
年月日
意见（机关事业）
市（区）人事部门
年月日（公章）
劳动鉴定申报需附以下材料：
1、劳动鉴定申请；
2、伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件；
3、因工负伤的工伤认定书或患职业病者的职业病诊断书；
4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。
工伤职工劳动能力鉴定(确认)表
被鉴
定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址及邮编
申请人
姓名或名称
与被鉴定人的关系
通讯地址及邮编
联系电话
用人
单位
单位名称
联系人
联系电话
通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤认定决定书编号工伤Fra bibliotek伤时间申请鉴定、确认时治疗状况
主要受伤和治疗经过或职业病病史
申请
事由
申请人
年月日
劳动能力鉴定经办机构处理意见
检查
情况
年月日
专家组
医疗诊
断结论
意见
年月日
专
家
组
签
名
姓名
职称
单位
劳动能
力鉴定
委员会
鉴定确
认结论
被鉴定人工伤部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准、
。
鉴定确认结论为：
年月日
领导签字
职工劳动能力鉴定表
编号：
姓名
性别
出生年月
民族
免冠近照
公民身份证号码
联系电话
家庭住址
工作
单位
名称
地址
电话
伤
·பைடு நூலகம்
病
概
况
用人单位（盖章） 年 月 日
单位
意见
单位是否陪同参加鉴定：1是□，2否□ ；
其他意见：
填报单位（盖章） 年 月 日
医
疗
鉴
定
结
论
鉴定医师签名： 医疗技术鉴定小组（章） 年 月 日
市劳动能力鉴定委员会结论
劳动能力鉴定委员会（章） 年 月 日
如对此鉴定结果不服，可在收到此鉴定结果之日起15日内向XX省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
2015年下半年劳动能力鉴定结论
市劳动就业局劳动 钟雪强 男 保障事务代理 市劳动就业局劳动 张树全 男 保障事务代理 朱国庆 女 陈家华 女 谢万荣 女 庞凤云 女
际华三五四二纺织 有限公司 际华三五四二纺织 61 有限公司 高新区米庄镇连 62 山居委会 63 汉丹机电有限公司
64 江华机械有限公司 陈艳华 女 65 广益食品有限公司 吴德华 男 66 67 68 69 70 71 江山重工 市塑料二厂 六化建 东方化工 普惠代理 卓创劳务 刘祥平 女 涂菊生 女 朱洪涛 男 叶振付 男 熊波 男
张津辉 男 男 女 男 女 男 女 男 男 女
72 市劳动就业局劳动 刘怀亮 保障事务代理 市劳动就业局劳动 73 潘红 保障事务代理 74 市劳动就业局劳动 徐继国 保障事务代理 市劳动就业局劳动 75 钟春英 保障事务代理 76 利民安服务中心 张顺全 77 市建材冶金行业破 徐俊玲 产企业综合清算组 78 湖北联邦律师事务 李健 所 市劳动就业局劳动 79 陈海星 保障事务代理 80 襄轴股份有限公司 罗连清
刘成山 男 张玉堂 男
市劳动就业局劳动 刘秀强 男 保障事务代理 新兴际华投资发展 张建军 男 有限公司
神经内科 完全丧失劳动能 力 1958.12 多发脑梗死 神经内科 完全丧失劳动能 力 1963.3 脑梗塞 脑出血后遗症 神经内科 完全丧失劳动能 力 1962.5 脑梗塞 血管性痴呆 2型糖尿病 神经内科 完全丧失劳动能 力 完全丧失劳动能 1965.12 高血压3级 极高危组 脑出血后遗症 后循环缺血 神经内科 力 完全丧失劳动能 1969.8 脑炎后遗症 脑萎缩 神经内科 力 1964.7 癫痫 神经内科 完全丧失劳动能 力 1965.3 急性脑梗死 肺部感染 肾病综合症 神经内科 完全丧失劳动能 力 血管性痴呆 血管性头痛 脑出血后遗症 动脉瘤 完全丧失劳动能 1960.1 神经内科 夹闭术后 力 1965.9 继发性顽固性癫痫 脑外伤后遗症 神经外科 完全丧失劳动能 力
2021年第六批劳动能力鉴定结论公示
男
玖级
60
四川瑞通工程建设集团有限公司
任中甫
男
玖级
61
雅安市平杰商贸有限责任公司
帅元琴
女
拾级
62
四川西部蜀业建筑工程有限公司
胡建
男
玖级
63
雅安市志和建筑工程有限公司
李鸿信
男
未到
64
四川大爱劳务有限公司
李劲松
男
拾级
65
四川众友机械有限责任公司
代鑫
男
玖级
66
雅安市前沿建设工程有限公司
周福林
男
拾级
67
113
个体参保
舒铭英
女
未到
114
个体参保
李荣芬
女
不符合完全丧失劳动能力
115
个体参保
余作洪
男
符合完全丧失劳动能力
116
四川蓝海化工（集团）有限公司
罗建国
男
不符合完全丧失劳动能力
117
个体参保
兰海林
女
不符合完全丧失劳动能力
118
个体参保
汪学东
男
不符合完全丧失劳动能力
119
个体参保
李兵
男
符合完全丧失劳动能力
四川禹银建筑工程有限公司
蒋炳武
男
拾级
68
雅安市劳务有限责任公司
梅加勇
男
捌级
69
四川农业大学
马漪莎
女
拾级
70
四川通发广进人力资源管理咨询有限公司雅安分公司
李春易
男
拾级
71
四川泛华电器有限责任公司
姜梦
职业伤害鉴定(结论)表
泸州市职业伤害鉴定(确认)申请表
职业伤害鉴定(结论)表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日
康复!
为使您能够顺利进行职业伤害鉴定，请您仔细阅读以下提示
申请劳动能力鉴定需提交以下材料：
1.身份证复印件、职业伤害确认结论书复印件；
2.未住院申请人提供有效的门诊诊断证明、检查和检验报告，住院申
请人
提供完整有效的住院病历原件；
3. 申请再次鉴定的，还需要提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的
原件和复印件；
泸州市职业伤害鉴定申请表
4.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，填表请用钢笔、签字
笔，字迹工整、准确填写各项信息；
2.职业伤害鉴定申请按照区域属地管辖原则受理，市本级参保的工伤职
工向市劳动能力鉴定中心提出申请，区县参保的工伤职工向区县劳动能力
鉴定服务点提出申请。
3.如有疑问，请咨询有关工作人员，咨询电话：市本级************,
江阳区************,龙马潭区************,纳溪区************,泸县
************.合江县************,叙永县************,古蔺县
************。
劳动能力状况鉴定结论书
鉴定结论书
劳鉴（沪）字012-91号
被鉴定人
身份证号
居住地址室
工作单位
根据《上海市因病、非因工负伤丧失劳动能力程度鉴定标准（修
订本）》，经劳动能力状况技术鉴定组鉴定，你目前的身体状况，
符合内科科第三条第2项。
鉴定结论为大部分丧失劳动能力。
本《鉴定结论书》涂改无效。
收件人签名：（盖章）Fra bibliotek签收日期：2004年08月16日
劳动能力鉴定结论书
劳动能力鉴定结论书
X劳鉴2015年G1585号
被鉴定人
身份证号
居住地址
用人单位
伤残情况
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合四级50款
鉴定结论为工伤四级
对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向内蒙古自治区劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
XX市劳动能力鉴定委员会
20 年月日
注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）类别：
江西省
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：
职工姓名：
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。