工伤劳动能力鉴定申请表单 津劳伤3号;劳动能力鉴定意见表(工伤) 津劳伤4号

省（市） 区（县）
配置情况 □ 初次配置 □ 更换（原配置时间： 原停工 留薪期 联系人 通讯地址
个月（自 年 月 日至 年 月 日） 联系电话 省（市） 区（县） 路（道） 里（胡同） 号
受伤害 人或亲 属意见
（签章）
年 月 日
用人 单位 意见 法定代表人（签章）
（公章） 年 月 日
工伤劳动能力鉴定申请表
□ 事故伤害 □ 职业病 □ 个人申请 □ 单位申请 老工伤 鉴定 类别 鉴定 种类 □ 是 □ 初次鉴定 □ 否 □ 再次鉴定 □ 复查鉴定 □ 配置辅助器具 □ 旧伤复发确认 照片 津劳伤3号
□ 工伤与非工伤界定
□ 延长停工留薪期
□ 劳动功能障碍程度鉴定（□ 生活自理障碍程度鉴定） □ 供养亲属劳动能力鉴定 □ 职业康复鉴定 □ 其他
组织机构 代 码 用人单 申请鉴定 位情况 部 门 通讯地址 公民身份 号 码 性别 致伤时间 被鉴 定人 情况 临床诊断 □ 男 年 □ 女 月 日
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单位名称 联系人 联系电话 路（道） 里（胡同） 姓名 人员类别 受伤害部位 □ 在职 □ 退休（退休时间 原伤残 等 级 伤残类别 年 月 日） 联系人 年 月 日） 号
受理人
受理时间
年
ห้องสมุดไป่ตู้
月
日