南京市劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
XX市工伤职工
劳动能力鉴定申请表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、XX市工伤职工劳动能力鉴定申请表；
2、《认定工伤决定书》（内部共享）；
3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；
4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；
5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明；用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出劳动能力鉴定申请，应当提交有效近亲属关系证明；
6、复查鉴定的，需提交曾经作出的全部鉴定结论书（复查鉴定的，需上次鉴定满一年。内部共享）；
7、单位申请延长停工留薪期的，还需提交协议医疗机构出具的假期证明；
8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：。
劳动能力鉴定表填写模板
劳动能力鉴定表填写模板
个人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
民族:
身份证号码:
工作单位:
职业:
联系电话:
身体状况:
教育背景:
劳动能力鉴定:
1. 鉴定目的:
2. 鉴定日期:
3. 鉴定时间:
4. 鉴定地点:
5. 鉴定机构:
6. 鉴定人员:
劳动能力鉴定内容:
1. 个人基本情况介绍:
2. 劳动能力鉴定依据:
3. 劳动能力鉴定过程:
4. 劳动能力鉴定结果:
5. 鉴定意见:
其他补充说明:
鉴定人员签名: 日期:
注意事项:
1. 请务必填写真实信息，以保证鉴定的准确性。
2. 注意仔细核对表格中的填写内容，确保无误。
3. 若有其他需要补充的信息，请在“其他补充说明”栏中填写。
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申 申请主体（请在□内打√单项选择）
wk.baidu.com
报 事 □用人单位；□工伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
工伤鉴定劳动能力鉴定申请表模版(2021年参考新格式)
编号：
（工伤鉴定）
劳动能力鉴定申请表模版（2021年参考新格式）
用人单位：
受伤职工姓名：
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系，联系电话：。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
（一）劳动能力鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）；
（二）劳动能力鉴定申请表；
（三）《认定工伤决定书》复印件；
（四）用人单位营业执照复印件（用人单位申请时提供）；
（五）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；
（六）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；
（七）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、ＣＴ、Ｘ光片等诊断资料的复印件；
（八）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；
（九）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（二）项至第（八）项材料；
（十）申请复查鉴定的，除需提交本条第（二）项至第（八）项材料外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；
（十一）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）项材料；
（十二）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。
南京职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
鉴定流水号：
注：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2.复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起15日内提出申请。
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
南京市区办理点：84707724 建邺区水西门大街61号
江宁区办理点：52167570 江宁区小龙湾路18号
浦口区办理点：58152772 浦口区江浦街道珠江路5号六合区办理点：57118338 六合区延安北路82号
溧水区办理点：56223702 溧水区天生桥大道600号高淳区办理点：57326008 高淳区康乐路197号
江北新区办理点：58466257 江北新区丽景路2号
南京市劳动能力鉴定申请表
鉴定申请人： 伤 病 情 况
1、伤病发生时间及初次诊断：
2、治疗过程简况： 3、目前伤病情况：
鉴定 （1）初次鉴定 （2）复查鉴定 ①初次鉴定时间 ②鉴定结论 类别 1、工伤（职业病）劳动能力等级鉴定和生活自理障碍程度的鉴定 □ 2、工伤停工留薪期的确认 申请 3、康复性治疗的确认 4、配置辅助器具的确认 □ □ □ □ □ □ □ □
。
鉴定 5、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 6、旧伤复发的确认 事项 7、因病或非因工伤残丧失劳动能力程度的鉴定 8、离休干部护理依赖程度的鉴定 9、其它 用人 单位 意见 备注 （公 章） 年 月 日
（公 章） 年 月 日
南京市劳动能力鉴定申请表
申报时请参阅材料清单和注意事项（请用黑色签Hale Waihona Puke Baidu笔填写）
被鉴定人姓名 个人社保卡号 用人单位全称 单位行业 风险类别 单位联系人姓名 一类 二类
性别 身份证号
出生年月 贴被鉴定人 近期 1寸照片 单位社保证号
三类
单位详细地址 单位联系人电话
被鉴定人联系电话
被鉴定人住址 单位□ 个人□ 非法用工： 是□ 否□
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
南京市再次鉴定编号：（20 ）第号申请方：□职工□单位□双方（在□内打钩）职工姓名：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
单位名称：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.劳动功能障碍程度鉴定；
□2.生活自理障碍程度鉴定。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人应准确、规范填写《工伤职工劳动能力鉴定申请表》各项信息；
3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应
与《工伤认定决定书》载明的伤情部位一致；
4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；
5.如有疑问，请咨询有关工作人员。（各市自填联系电话：；联系地址：）
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续1：
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续2
以下由市劳动能力鉴定委员会填写，并提供市级劳动能力初次（复查）、复核鉴定申请表及结论表复印件。
劳动能力鉴定申请书模板
劳动能力鉴定申请书模板
劳动能力鉴定申请书
尊敬的劳动能力鉴定机构：
我，（申请人姓名），身份证号码为（申请人身份证号），现住址为（申请人住址），特此向贵机构申请劳动能力鉴定，以便对我的劳动能力进行客观、准确的评估。
一、个人基本情况：
1. 姓名：（申请人姓名）
2. 性别：（申请人性别）
3. 出生日期：（申请人出生日期）
4. 身份证号码：（申请人身份证号）
5. 手机号码：（申请人手机号码）
6. 现住址：（申请人住址）
7. 学历：（申请人学历）
8. 职业：（申请人职业）
9. 工作经历：（申请人工作经历）
二、申请理由：
我因（简要描述原因），需要对自身劳动能力进行鉴定，以便做出合适的工作安排和职业发展决策。希望贵机构能够协助我进行劳动能力的鉴定评估。
三、提供材料清单：
1. 身份证原件及复印件；
2. 学历证书原件及复印件；
3. 最近一份劳动合同复印件；
4. 相关医学检查报告、病历等相关证明材料复印件；
5. 其他与劳动能力鉴定相关的材料。
四、申请流程：
1. 提交申请：本申请书及相关材料请于（具体日期）前提交至贵机构办公室（具体地址）；
2. 预约鉴定时间：等待贵机构通知鉴定时间；
3. 鉴定过程：按照贵机构的安排参加专业鉴定；
4. 鉴定结果：贵机构将依据鉴定结果出具劳动能力鉴定证明；
5. 结束。
五、申请人承诺：
本人保证提供的材料真实有效，如有虚假情况，愿意承担相关法律
责任。
申请人签名：日期：年月日
注：此模板仅供参考，申请书的具体格式请根据实际情况进行调整。
劳动能力鉴定申请表格模板
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照 片
身份证号
是否参加工伤保险
联系电话
参保时间
通讯地址及邮编
参保地
申请人
姓名或名称
与被鉴定人的关系
通讯地址及邮编
联系电话
用人单位
单位名称
联系人
联系电话
通讯地址及邮编
工伤认定源自文库位
工伤受伤时间
工伤认定决定书编号
申请鉴定（确认）时
治疗状况
1、伤情治愈 2、伤情稳定 3、停工留薪期满（终结）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人： 年 月 日
检查
情况
年 月 日
专家组
鉴定
意见
年 月 日
专家组签名
姓 名
职 称
单 位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
委托事由
委托人（签章）：
劳动能力鉴定、确认申请表
劳动能力鉴定、确认申请表
说明：1、劳动能力鉴定应附以下材料：工伤认定结论通知书（工伤认可证）；医疗机构出具的小结、医疗诊断证明、工伤病历和影像资料等；劳动能力鉴定专家认为需要补正的其他材料。
2、此表一式四份，一份由个人保存，一份用人单位，一份送工伤保险经办机构，一份存劳动能力鉴定委员会办公室。编号由劳动能力鉴定委员会办公室统一编写。
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）
劳动能力鉴定申请表(工伤)模板
劳动能力鉴定申请表（工伤）模板
工作单位：_________________________________
工伤职工：
劳动能力鉴定申请表
申请主体选择：（请在口内打J,单项选择）
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次签定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托拈等；4、表格用A3做正反面复印.
劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：
伤情介绍：
鉴定依据：
经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤情符合《标准》级条。
专家意见：
1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残_______ ________________ 级；
2、生活自理障碍程度经鉴定符合___________ ________________ 自理障
碍；
a）进食：口b）翻身：口c）大、小便：口
d）穿衣、洗漱：口e）自主行动：口
3、停工留薪期：_____ ______ 个月，延长
______
一个月。
4、配置辅助器具确认：
鉴定专家签名：
专家1：专家2：专家3：
专家4：专家5：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合级伤残，自理隙碍；
停工留薪期：个月。
配置辅助器具确认：。
（印章）
年月日
申请鉴定须知
一、填表说明
（一）本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
劳动能力鉴定申请表-标准专业版
【标准专业版】
本合同或协议依据特定条件情况设立，仅供学习参考。在实际使用过程中，此合同或协议
具体条款、权利义务等内容，可根据需要适当修改。本文档为Word版本，【下载后可任意复制修改】
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名：
工认定工伤决定书编号：一寸近期免冠彩色
伤
职
证件类型( 请在□内打√，单项选择) 居民身份证□其他□照片
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工
信
息联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
栏
联系地址：
邮编：□□□□□□
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择) ：□是□否
用人单位全称：
用
人
单
位
用人单位联系人法定代表人
信联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
息
栏
联系地址：
邮编：□□□□□□
申请类型选择( 请在□内打√，单项选择) ：□初次鉴定□复查鉴定□其他
申
申请事项选择( 请在□内打√，多项选择) ：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
报
事
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
项
□旧伤复发确认□其他：
信
息
栏
申请主体( 请在□内打√，单项选择) ：
□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1 骨科、烧伤科□2 神经科、精神科□3 职业病科□4 眼科□5 耳鼻喉科□6 其他
本人承诺：以上内容及所附其他材本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法法律责任。律责任。
申请人签名（盖章）：申请单位签字（盖章）：
年月日年月日
南京 劳动能力鉴定申请书 gov
南京劳动能力鉴定申请书 gov
南京劳动能力鉴定申请书
尊敬的南京劳动能力鉴定机构：
我是某某某，现居住在南京市某某区某某街道某某号。我特此向贵机构申请劳动能力鉴定，以便确定我的劳动能力状况，并为我的就业提供有力支持。
一、个人基本信息
姓名：某某某
性别：男
出生年月：XXXX年XX月XX日
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
电子邮箱：*************
家庭住址：南京市某某区某某街道某某号
二、申请理由
我特此申请劳动能力鉴定，是因为我希望通过鉴定结果，能够更好地了解自己的劳动能力水平，为自己的就业选择提供依据。同时，劳动能力鉴定结果也可以为我申请相关社会福利待遇提供参考。
三、相关证明材料
1.身份证复印件：请查收附件一。
2.近期一寸彩色免冠照片：请查收附件二。
四、劳动经历及技能情况
我在申请劳动能力鉴定时，特此提供我的劳动经历和技能情况，以便在鉴定过程中进行综合评估。
1.劳动经历：
（1）XXXX年-XXXX年，在某某公司从事某某职位。
（2）XXXX年-XXXX年，在某某企业从事某某职位。
（3）XXXX年-XXXX年，在某某机构从事某某职位。
2.技能情况：
（1）熟练掌握某某软件的使用。
（2）具备较强的团队协作能力。
（3）熟悉某某行业的相关知识和操作技能。
（4）具备良好的沟通能力和表达能力。
五、期望的劳动能力鉴定结果
我希望通过劳动能力鉴定，能够得到下列结果：
1.明确了解自己的劳动能力水平，包括身体条件、专业技能等方面的评估。
2.获得鉴定结果的证明文件，以便在就业过程中提供给雇主或相关机构。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
南京市劳动能力鉴定申请表
填表说明
一、劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写，并加盖单位或主管部门(或档案保管单位)公章。
二、申请劳动能力鉴定，必须提供以下材料，申请方应将材料的原件和复印件同时提交鉴定办公室核对。
1、被鉴定人的身份证复印件和照片；
2、工伤（职业病）鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书；因病或者非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于1年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的，需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的诊断意见；
3、医疗资料复印件：①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；③与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等。
三、对符合受理条件的申请，劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费280元（疑难病症300元），并发给《受理通知单》。
四、经鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的，被鉴定人应携带本人身份证原件，按时前往指定医院检查，辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。除定点医院（空军454医院）外，安排在其他医院的辅助检查结果报告，由申请人送交劳动能力鉴定办公室。
五、受理时间：每月1-20日上午8：30-12：00(休息日除外)；
受理地点：南京市水西门大街73号；
联系电话：84707724
邮政编码：210018