南京市劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病)(2022年参考新格式)
性别
பைடு நூலகம்
参保 年限
一 寸
近
□居民身份证
□其他
期
免
冠
照
手机：
片
联系 电话
座机：
手机：
鉴定 □内科 □神经科 □精神科 □肿瘤科 科别 □外科 □眼科 □其他
病 残 情 况 简 介
被鉴定人承诺
申报单位承诺
退休审批部门 资格审核意见
本表所填内容及所提交 被鉴定人填报内容及所提 被鉴定人
符
材料真实有效，若存在虚假交材料已经本单位审核，情况 合非因 工伤残或 因病提前 退
专 家
。
组 □《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》
鉴
。
定 专家组意见：被鉴定人
丧失劳动能力。
意
见 专家 1：
专家 2：
专家 3：
年月日
复 经复核，被鉴定人伤病情符合： 核 意 见 复核人：
。 年月日
经审定，被鉴定人伤病情符合：
。
劳
鉴 委
鉴定结论为
丧失劳动能力。
结
论
年月
日
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病) （2022 年参考新格式）
被鉴定人姓名： 用人单位：
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （正面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （反面）
姓名
被 证件类型 鉴 定 证件号码 人 联系电话 座机：
通讯地址
用 单位名称 人 单 联系人 位
通讯地址
申报 病种
诊疗机构：
情况简介：
情形，本人愿意承担相应法 属实，同意申报。
休退职申报条件，同意进行丧
律责任。
失劳动能力程度鉴定。
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
南京市劳动能力鉴定申请表
申报时请参阅材料清单和注意事项（请用黑色签字笔填写）
被鉴定人姓名 个人社保卡号 用人单位全称 单位行业 风险类别 单位联系人姓名 一类 二类
性别照片 单位社保证号
三类
单位详细地址 单位联系人电话
被鉴定人联系电话
被鉴定人住址 单位□ 个人□ 非法用工： 是□ 否□
。
鉴定 5、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 6、旧伤复发的确认 事项 7、因病或非因工伤残丧失劳动能力程度的鉴定 8、离休干部护理依赖程度的鉴定 9、其它 用人 单位 意见 备注 （公 章） 年 月 日
（公 章） 年 月 日
鉴定申请人： 伤 病 情 况
1、伤病发生时间及初次诊断：
2、治疗过程简况： 3、目前伤病情况：
鉴定 （1）初次鉴定 （2）复查鉴定 ①初次鉴定时间 ②鉴定结论 类别 1、工伤（职业病）劳动能力等级鉴定和生活自理障碍程度的鉴定 □ 2、工伤停工留薪期的确认 申请 3、康复性治疗的确认 4、配置辅助器具的确认 □ □ □ □ □ □ □ □
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。
请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。
如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）。
劳动能力鉴定申请表(最新)
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工伤职工姓名：
工伤认定决定书编号： 身份证号码： 联系电话(必填2个以上)：
联系地址： 工伤部位： 一寸近期免 冠彩色照片 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址：
申请鉴定类型选择(请在□内打 √单项选择)
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定 申 申请主体(请在□内打 √单项选择) 报 事 □用人单位；□工伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托 项 单位申请加盖单位公章， 个人申请由本人签字 申请人： 市鉴定办意见 受理人： 受理日期：
一、提供下列材料： 1. 《工伤认定决定书》或《伤病鉴定委托函》、身份证原件及复印件一份； 2.住院病志复印件(加盖医院病案室章)、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手 术记录、病理报告、CT 、核磁共振、X 光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 3.近期一寸免冠彩色照片； 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期医疗材 料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。
二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。
三、申报地点：由单位经办人和(或)当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报(地 址：营口市西市区民生路28号)。
劳口市劳动能力鉴定委员会制 鉴 定 须 知
确 认
栏
用 人 单 位 信 息
栏 工
伤
职工
信
息
栏。
劳动能力鉴定申请鉴定表
劳动能力鉴定申请鉴定表
这种申请表通常包括以下内容：
1. 个人基本信息，包括劳动者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。
2. 健康状况，包括劳动者的身体状况、患有的疾病或残疾情况等。
3. 工作经历，劳动者的工作经历和职业技能水平等情况。
4. 申请理由，劳动者申请劳动能力鉴定的原因和理由。
5. 其他相关材料，可能需要提交其他与劳动能力鉴定相关的证明材料。
在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要如实填写个人信息和健康状况等内容，并在需要提供相关证明材料时进行准备。
劳动者可以根据实际情况，附加其他支持材料以便更好地展示自己的劳动能力情况。
提交完整的劳动能力鉴定申请鉴定表后，劳动者需要等待相关
劳动能力鉴定机构的安排进行鉴定。
根据鉴定结果，劳动者可以获
得相应的劳动能力鉴定证书，该证书对于劳动者在就业、劳动保障
等方面具有重要的意义。
因此，在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要认真对待，确保信息的准确性和完整性。
南京 劳动能力鉴定申请书 gov
南京劳动能力鉴定申请书 gov南京劳动能力鉴定申请书尊敬的南京劳动能力鉴定机构：我是某某某，现居住在南京市某某区某某街道某某号。
我特此向贵机构申请劳动能力鉴定，以便确定我的劳动能力状况，并为我的就业提供有力支持。
一、个人基本信息姓名：某某某性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*************家庭住址：南京市某某区某某街道某某号二、申请理由我特此申请劳动能力鉴定，是因为我希望通过鉴定结果，能够更好地了解自己的劳动能力水平，为自己的就业选择提供依据。
同时，劳动能力鉴定结果也可以为我申请相关社会福利待遇提供参考。
三、相关证明材料1.身份证复印件：请查收附件一。
2.近期一寸彩色免冠照片：请查收附件二。
四、劳动经历及技能情况我在申请劳动能力鉴定时，特此提供我的劳动经历和技能情况，以便在鉴定过程中进行综合评估。
1.劳动经历：（1）XXXX年-XXXX年，在某某公司从事某某职位。
（2）XXXX年-XXXX年，在某某企业从事某某职位。
（3）XXXX年-XXXX年，在某某机构从事某某职位。
2.技能情况：（1）熟练掌握某某软件的使用。
（2）具备较强的团队协作能力。
（3）熟悉某某行业的相关知识和操作技能。
（4）具备良好的沟通能力和表达能力。
五、期望的劳动能力鉴定结果我希望通过劳动能力鉴定，能够得到下列结果：1.明确了解自己的劳动能力水平，包括身体条件、专业技能等方面的评估。
2.获得鉴定结果的证明文件，以便在就业过程中提供给雇主或相关机构。
3.为自己的职业规划提供参考意见和建议。
4.依据鉴定结果，申请相关社会福利待遇或职业培训机会。
六、保密声明本人郑重声明，所提供的个人信息及相关证明材料均属真实有效。
本人同意贵机构在劳动能力鉴定过程中保密相关信息，不得将其泄露给任何第三方。
七、联系方式我将严格遵守贵机构的安排，配合劳动能力鉴定的相关工作。
劳动能力鉴定申请表
劳 动 能 力 鉴 定 表
姓名 被鉴 定人 身份证号码 通讯地址 姓名或名称 申请人 通讯地址 单位名称 用人 单位 联系人 通讯地址 工伤认定部位 工伤受伤时间 工伤认定决定书 编 号 申请鉴定、确诊时 治疗情况 联系电话 联系电话 与被鉴定人关系 性别 联系电话 出生年月
主要受伤Байду номын сангаас治疗经过 或职业病病史
劳动能力鉴定 申请事由
二0一四年 月 日
劳动鉴定机构 受理意见
备注：此表一式三份。劳动行政部门、用人单位、社保局各一份
检查 结论
评定依据：
专家组 医疗是否终结： 意见 丧失劳动能力程度： 生活处理程度： 医生（章）： 姓名 职称 单 位 年 月 日
被鉴定人工伤部位符合《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 （GB/T16180--2006）标准。 劳动能 力鉴定 委员会 鉴定结论为： 鉴定确 盖章 定结论 年 月 日
南京市劳动能力鉴定申请表填写范本
南京市劳动能力鉴定申请表一、基本信息申请人姓名：_________________________ 性别：□男□女出生日期：_年_月_日身份证号码：____________________联系电话：_______________________工作单位：_______________________单位地址：_______________________职业：_______________________工作年限：_______________________年申请鉴定时间：_年_月____日二、劳动能力鉴定原因1. 工伤事故：□是□否事故时间：_年_月_日事故地点：____________________事故简要描述：_______________________ 2. 职业病：□是□否诊断时间：_年_月_日诊断医院：____________________职业病名称：_______________________3. 其他原因：□是□否简要描述：_______________________三、医疗情况1. 治疗医院：_______________________2. 治疗时间：_年_月_日至_年_月_日3. 出院小结：_______________________4. 目前健康状况：_______________________四、劳动能力鉴定申请1. 申请鉴定类型：□完全丧失劳动能力□部分丧失劳动能力□其他：_______________________2. 申请鉴定原因：_______________________五、附件材料1. 身份证复印件：□已提供□未提供2. 工伤认定书/职业病诊断证明：□已提供□未提供3. 医疗诊断书/出院小结：□已提供□未提供4. 其他相关证明材料：□已提供□未提供六、声明本人保证以上所填写信息及提供材料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_________________________日期：_年_月____日七、劳动能力鉴定委员会意见（此部分由劳动能力鉴定委员会填写）鉴定结果：_______________________鉴定日期：_年_月____日鉴定委员会盖章：_________________________鉴定人员签名：_________________________日期：_年_月____日注：1. 本表一式两份，申请人和劳动能力鉴定委员会各执一份。
劳动能力鉴定申请表
□7.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项择）一、初次鉴定 二、再次鉴定三、复查鉴定
□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度
□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度
□3.配置辅助器具确认□3.其他
□4.延长停工留薪期确认
□5.工伤复发需要治疗的确认
劳动能力鉴定（确 认）申请表
职工信息栏
职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人： 联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
劳动能力鉴定申请表范本
劳动能力鉴定申请表范本
劳动能力鉴定申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
就业情况：
就业单位：
职务：
月工资：
健康状况：
是否有慢性疾病：
是否有残疾证书（如有，请提供证书编号）：
申请鉴定原因：
请简要描述申请劳动能力鉴定的原因（例如，工作岗位要求重新评估劳动能力、申请失业保险金、车祸导致丧失劳动能力等）：
申请材料：
请提供以下材料：
1. 身份证复印件；
2. 就业单位开具的工作证明（包括职务和工资）；
3. 相关医疗证明或残疾证书复印件。
申请人签名：
申请日期：
请将填写完整的申请表及相关材料提交至劳动能力鉴定委员会办公室。
劳动能力鉴定委员会办公室联系方式：
地址：
联系电话：
办公时间：。
[空表文本]劳动能力鉴定申请表
![[空表文本]劳动能力鉴定申请表](https://img.taocdn.com/s3/m/e4db326a82c4bb4cf7ec4afe04a1b0717fd5b39e.png)
劳动能力鉴定申请表
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。
劳动能力鉴定（结论）表
（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。
[示范文本]劳动能力鉴定申请表
![[示范文本]劳动能力鉴定申请表](https://img.taocdn.com/s3/m/f81d987bf4335a8102d276a20029bd64783e621e.png)
劳动能力鉴定申请表（按实际情况填写）
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。
劳动能力鉴定（结论）表
（注：（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表因工
劳动能力鉴定申请表（因工）
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.停工留薪期□5.护理依赖□6.配置辅具确认□7.医疗依赖□8.其他
附件申请样板：
申请书（个人）
受伤职工姓名：
身份证号：
我于＿年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。
经治疗现病情状况已经稳定，停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日且与（单位名称）不存在停工留薪期争议，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定_（鉴定类型）_。
姓名
—年—月—日
申请书（单位）
受伤职工姓名：××
身份证号：××
我单位××于＿年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。
我单位给予××的停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日，××（受伤职工）经治疗现伤病情况稳定，可以进行因工劳动能力鉴定，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定 _（鉴定类型）_。
劳动能力鉴定申请表(样)
单
位
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2006）
劳动能 标准
（符合等级条款项）
力鉴定 鉴定确认结论为：
(包括伤残等
委员会 级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）。
办公室
鉴定(确
认)结论
（盖章）
年月日
备注
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓名
被 鉴
身份证号
定 人
联系电话
通讯地址及邮编
申
姓名或名称
请
人 通讯地址及邮编
用
单位名称
人 单
联系人
位
通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
申请鉴定（确认）时 治疗状况
性别
出生年月
是否参加工伤保险
参保间
参保地
与被鉴定人的关系
联系电话
联系电话
照片
1、伤情治愈
工伤认定 决定书编号
2、伤情稳定
3、停工留薪期满（终结）
主要受伤和 治疗经过或 职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定
2、再次鉴定
3、复查鉴定
申请事由
工伤保险经办 机构审核意见
申请人（签章）
年
月
日
劳动能力鉴定委员 会办公室处理意见
年月日
审核人： 日
年月
检 查 情 况
年
月日
专家组 鉴定 意见
姓名
专 家 组 签 名
职称
年
月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
南京市劳动能力鉴定申请表
填表说明
一、劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写，并加盖单位或主管部门(或档案保管单位)公章。
二、申请劳动能力鉴定，必须提供以下材料，申请方应将材料的原件和复印件同时提交鉴定办公室核对。
1、被鉴定人的身份证复印件和照片；
2、工伤（职业病）鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书；因病或者非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于1年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的，需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的诊断意见；
3、医疗资料复印件：①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；③与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等。
三、对符合受理条件的申请，劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费280元（疑难病症300元），并发给《受理通知单》。
四、经鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的，被鉴定人应携带本人身份证原件，按时前往指定医院检查，辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。
除定点医院（空军454医院）外，安排在其他医院的辅助检查结果报告，由申请人送交劳动能力鉴定办公室。
五、受理时间：每月1-20日上午8：30-12：00(休息日除外)；
受理地点：南京市水西门大街73号；
联系电话：84707724
邮政编码：210018。