无锡市劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
类别：
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：XXXX
职工姓名：XX
日期：XXXX
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服
务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提
示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或
者复制的入院病情记录、手术记录、出院病情证明、以及
各项特殊检查（含X线片、CT/MRI检查报告，相关检验、化验结果)；未住院者，提供门诊病情证明和相关检查资料。
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明
原件和复印件；
4.申请复查鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定
结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项
信息；
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
电话：XX
劳动能力鉴定申请表。
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病)(2022年参考新格式)
性别
பைடு நூலகம்
参保 年限
一 寸
近
□居民身份证
□其他
期
免
冠
照
手机：
片
联系 电话
座机：
手机：
鉴定 □内科 □神经科 □精神科 □肿瘤科 科别 □外科 □眼科 □其他
病 残 情 况 简 介
被鉴定人承诺
申报单位承诺
退休审批部门 资格审核意见
本表所填内容及所提交 被鉴定人填报内容及所提 被鉴定人
符
材料真实有效，若存在虚假交材料已经本单位审核，情况 合非因 工伤残或 因病提前 退
专 家
。
组 □《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》
鉴
。
定 专家组意见：被鉴定人
丧失劳动能力。
意
见 专家 1：
专家 2：
专家 3：
年月日
复 经复核，被鉴定人伤病情符合： 核 意 见 复核人：
。 年月日
经审定，被鉴定人伤病情符合：
。
劳
鉴 委
鉴定结论为
丧失劳动能力。
结
论
年月
日
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病) （2022 年参考新格式）
被鉴定人姓名： 用人单位：
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （正面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （反面）
姓名
被 证件类型 鉴 定 证件号码 人 联系电话 座机：
通讯地址
用 单位名称 人 单 联系人 位
通讯地址
申报 病种
诊疗机构：
情况简介：
情形，本人愿意承担相应法 属实，同意申报。
休退职申报条件，同意进行丧
律责任。
失劳动能力程度鉴定。
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
[空表文本]劳动能力鉴定申请表
![[空表文本]劳动能力鉴定申请表](https://img.taocdn.com/s3/m/e4db326a82c4bb4cf7ec4afe04a1b0717fd5b39e.png)
劳动能力鉴定申请表
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。
劳动能力鉴定（结论）表
（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表格模板
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年 月 日
检查情况
年 月 日
专家组
医疗诊断
结论意见
年 月 日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓 名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人： 年 月 日
检查
情况
年 月 日
专家组
鉴定
意见
年 月 日
专家组签名
姓 名
职 称
单 位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定申请表是一种劳动争议解决方式，是指在发生劳动争议时，通过对当事人劳动能力的鉴定，来确定当事人是否存在劳动能力上的问题，以便合理解决劳动争议。
在申请劳动能力鉴定前，申请人必须先向劳动争议调解委员会申请调解，如果调解不成，才可以申请劳动能力鉴定。
并且，申请人需要缴纳一定的费用进行申请。
申请人可以通过填写劳动能力鉴定申请表来提交申请。
劳动能力鉴定申请表需要填写以下内容：申请人的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、居住地地址等基本信息；申请人的就业经历、工作单位及工作岗位、劳动能力情况等相关情况；申请理由和申请书。
申请人在填写申请表时，需要注明申请的具体内容和目的。
一般来说，劳动能力鉴定可以包括两种形式：医疗鉴定和技能鉴定。
医疗鉴定主要针对身体健康状况，并做出能否从事与原工作相同或类似的工作的结论。
技能鉴定主要针对职业技能的水平，并做出是否能从事职业技能工作的结论。
申请人在填写申请表时，需要详细说明自己的工作经历和劳动能力状况，以便鉴定机构更好地了解申请人的情况，做出准确的结论。
此外，申请人还需要附上相关证明材料，如诊断证明、工作证明等。
在提交申请后，鉴定机构会根据申请人提交的材料进行初步审核，并安排具体的鉴定人员进行鉴定。
鉴定过程通常包括面谈、体检、技能评估等环节，鉴定结果需要在规定的时间内出具，并以书面形式通知申请人和被申请人。
如果鉴定结果是申请人劳动能力存在问题，被申请人要承担相应的劳动争议解决责任。
总之，劳动能力鉴定申请表的填写和递交是申请人解决劳动争议的重要手段，要注意填写的详细性和准确性，以便鉴定机构能够准确了解申请人的情况，做出合理的结论。
同时，在劳动争议解决过程中，双方也需要充分沟通和协商，尽可能避免诉讼的发生，维护自己的合法权益。
劳动能力鉴定申请表
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工 伤 职 工 信 息 栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）联系来自址：邮编：□□□□□□
申请人签名（盖章）：
年 月 日
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年 月 日
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申 报 事 项 信 息 栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定 □复查鉴定 □其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。
请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。
如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）。
劳动能力鉴定申请表(要求正反面打印)
伤情绍：
鉴定依据：
专家组意见：。
1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；
a )进食；□d )穿衣、洗漱；□
b )翻身；□e )自主行动。□
c )大、小便；□
3.配置辅助器具确认经鉴定。
鉴定专家签名及意见：。
专家1：专家4：
专家2：专家5：
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：(手机)（固话）
联系地址：
邮政编码□□□□□□
用人单位信息
栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮政编码□□□□□□
专家3：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
审核人签字（印章）：年月日
（注：本页劳动能力鉴定委员会存留）
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定； □3.复查鉴定；
□4.配置辅助器具确定，申请配置项目； □5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。
申请人签字或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
劳动能力鉴定申请表
被鉴定人信息栏
姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型 居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
单位名称：
联系人： 联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型：
□劳动能力初次鉴定□劳动能力再次鉴定□劳动能力复查鉴定
申请主体：
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：Biblioteka 年 月 日
劳动能力鉴定申请表
劳动能力判定申请表
工伤员工姓名：
工认定工伤决定书编号：
一寸近期
伤
免冠彩色
职证件种类 ( 请在□内打√，单项选择 )居民身份证□
工照片
信其余□
息
栏身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地点：
邮编：□□□□□□
员工能否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择) ：□ 是□ 否
用人单位全称：
用
人
用人单位联系
单
位法定代表人
信人
息
栏
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地点：
邮编：□□□□□□
申请种类选择 ( 请在□内打√，单项选择) ：□首次判定□复查判定□其余
申
报申请事项选择 ( 请在□内打√，多项选择 ) ：□劳动功能阻碍程度□生活自理障事碍程度
项
信□延伸歇工留薪期确认□配置协助用具确认，申请配置项目
息申请主体 ( 请在□内打√，单项选择) ：
栏
□1、用人单位□ 2、工伤员工或许其近家属□3、社会保险经办机构
判定科目（请在□内打√选择 )
□1 骨科、烧伤科□ 2神经科、精神科□ 3职业病科□4眼科□ 5耳鼻喉科□6 其余
自己承诺：以上内容及所附其余材本单位承诺：以上内容及所附其余材料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关法法律责任。
律责任。
申请人署名（盖印）：申请单位署名（盖印）：
年月年月日日。
无锡市劳动能力鉴定申请表
备 注
1、随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门诊病历复印件（须提供原件核对）；□医学诊断证明；□手术记录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费400元；□其它：
2、住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；
3、本表左半页由申请人填写。
医疗检查情况：
病史简述：
体态描述：
辅助检查：
医师签名： 年 月 日
专家组鉴定意见：
根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B
条目和护理依赖4.1.4第项，定为伤残等级级和护理依赖程度。
确认。
说明：
鉴定医师签名：；；。（鉴定委员会签章）
日期：；；。年 月 日
备注：
3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；
4、旧伤复发需要治疗的确认；
5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定；
6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定；
受伤原因及诊治情况：
单位意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
（盖章） 年 月 日
被鉴定人意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
4、□内√的为申请时提交的材料。接收人签名：
无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人：
姓 名
性别
身份证
号 码
近 期彩 照
工伤发生或职业病诊断时间
工作岗位
个人社会ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
保障代码
个 人
现居住地址
个 人
联系电话
个 人
邮政编码
单位名称
单位联系电话（手机）
劳动能力鉴定申请表2023版
劳动能力鉴定申请表2023版一、申请人基本信息1. 姓名：__________________2. 性别：__________________3. 年龄：__________________4. 身份证号码：____________5. 联系电话：______________6. 邮箱地址：______________7. 地址：__________________二、工伤事故详情1. 事故发生时间：____________2. 事故发生地点：____________3. 事故经过：________________4. 伤害部位及程度：__________5. 工伤认定情况：____________6. 治疗过程及效果：__________三、医疗证明材料1. 诊断证明书原件及复印件2. 病历原件及复印件3. 手术记录及相关检查报告原件及复印件4. 工伤康复情况记录及相关证明材料原件及复印件四、劳动能力现状评估1. 日常生活活动能力评估：____________2. 工作能力评估：__________________3. 社会交往能力评估：______________4. 需要辅助器具或特殊治疗情况说明：_____________5. 其他需说明的情况：_________________五、鉴定专家意见1. 专家鉴定组成员签名：_____________________2. 专家鉴定组成员职务及职称：___________________3. 鉴定专家意见及建议：_______________________4. 其他需要补充说明的情况：_____________________六、鉴定结论与建议1. 鉴定结论：是/否具有劳动能力。
若具备劳动能力，具体等级为________。
2. 建议：对于劳动者的工作安排、待遇调整等方面给予的建议。
建议内容为：_______________________。
3. 其他需要补充说明的情况：______________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定；
受伤原因及诊治情况：
单位意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
（盖章）年月日
被鉴定人意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
（签名）年月日
备注
1、随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门诊病历复印件（须提供原件核对）；□医学诊证明；□手术记录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费400元；□其它：
2、住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；
3、本表左半页由申请人填写。
4、□内√的为申请时提交的材料。接收人签名：
医疗检查情况：
病史简述：
体态描述：
辅助检查：
医师签名：年月日
专家组鉴定意见：
根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B
条目和护理依赖4.1.4第项，定为伤残等级级和护理依赖程度。
确认。
说明：
鉴定医师签名：；；。（鉴定委员会签章）
日期：；；。年月日
备注：
无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人：
姓名
性别
身份证
号码
近期彩照
工伤发生或职业病诊断时间
工作岗位
个人社会
保障代码
个人
现居住地址
个人
联系电话
个人
邮政编码
单位名称
单位联系电话（手机）
单位
联系人
单位地址
单位
邮政编码
单位社会
保障代码
鉴定类别
1、工伤职工致残等级鉴定；
2、护理依赖程度鉴定；
3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；
4、旧伤复发需要治疗的确认；