宁波市劳动能力鉴定申请表(因病)样表

丧失劳动能力证明在哪里开

一、丧失劳动能力证明在哪里开

本人或家属持医院诊断证明及相关病历到街居民科进行登记；

街居民科工作人员持本人提供的医院诊断证明、病历及相关的检查资料到区劳动局劳动能力鉴定部门进行申报；（按劳动能力鉴定部门规定本人不得随工作人员一起进行申报）居民科工作人员向当事人反馈初步诊断意见，凡不符合鉴定条件的通知当事人并退回本人提供相关材料；具备鉴定条件的待劳动能力鉴定部门通知并准备3张一寸照片。

按劳动能力鉴定部门安排，本人如实填写丧失劳动能力人员鉴定表。根据劳动能力鉴定部门通知，在规定时间内交纳鉴定费。

丧失劳动能力证明在哪里开

二、申请人要提供哪些材料

1、《宁波市职工丧失劳动能力鉴定表》一式二份，由申请人（用人单位、工伤职工或者其直系亲属）根据职工伤残程度如实填写；

2、本人要求办理因病退休（职）的书面报告（精神病患者需监护人签字）；

3、职工身份证原件及复印件各一份、一寸免冠照二张；

4、市级医院的疾病诊断证明书原件及复印件各一份（精神病患者须提供宁波市康宁医院疾病诊断证明书）；

5、病历（包括出院小结）、各种化验单、特殊检查报告单的原件及复印件各一份；

6、根据不同疾病，分别提供以下资料原件，如复印件须加盖医院医教科公章：

（一）癌症患者：病理切片报告，记录放疗、化疗的病历；

（二）心脏病患者：近期动态心电图、心脏超声（包括心功能测定）报告单；

（三）肝病患者：近期肝功能、凝血酶原时间及B超报告单；

（四）肾病患者：远、近期肾功能、尿常规化验单；

（五）血液病患者：远、近期血常规、骨髓穿刺病理报告单；

（六）肺部疾病患者：胸片及报告单、肺功能测定报告单；

宁波市人力资源和社会保障局关于规范职工退休(职)办理工作有关问题的通知

宁波市人力资源和社会保障局关于规范职工退休(职)

办理工作有关问题的通知

文章属性

•【制定机关】宁波市人力资源和社会保障局

•【公布日期】2010.02.01

•【字号】甬劳社老[2010]23号

•【施行日期】2010.02.01

•【效力等级】地方规范性文件

•【时效性】现行有效

•【主题分类】

正文

宁波市人力资源和社会保障局关于规范职工退休（职）办理

工作有关问题的通知

（甬劳社老〔2010〕23号）

各县（市）、区劳动和社会保障局，各有关单位：

为进一步规范我市职工退休（职）的办理工作，根据《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》（国发〔1978〕104号）、《浙江省职工基本养老保险条例》和《浙江省劳动和社会保障厅关于加强企业职工特殊工种提前退休审批工作的通知》（浙劳社老〔2002〕61号）等有关文件精神，现将有关事项通知如下：

一、办理程序

1.退休（职）申报主体。在职职工由所在单位负责申报；失业人员或其他人员由其户籍所在地街道（乡镇）社会保障与救助服务站（以下简称服务站）负责申报。

2.单位（含服务站，下同）申报程序。申报单位对拟办理退休（职）参保人员的档案进行初审，符合规定条件的，填写《企业职工退休（退职）和基本养老金核准表》（附件1）；其中需办理特殊工种、军转干部和因病、非因工负伤提前退休

（职）手续的，还应分别填写《企业职工特殊工种提前退休申报核准表》（附件2）、《企业军转干部提前退休申报核准表》（附件3）和《宁波市职工因病或非因工负伤提前退休（职）申报表》（附件4），并携带有关材料，报参保人员养老保险关系所在地的劳动保障部门进行审核。

劳动能力鉴定申请表(新样表)

申申请主体（请在□内打√单项选择）
wk.baidu.com
报事 □用人单位；□工伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告鉴等；定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个；须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期知医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。二、申报时间及地点由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工伤
工伤认定决定书编号：
职
工身份证号码：
信
息栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用人
用人单位名称：
单
位用人单位联系人：
信
息栏
联系地址：

劳动能力鉴定结论书

甬劳鉴年号被鉴定人

身份证号

居住地址

用人单位

伤残情况

。

根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

对本次鉴定结论不服的，可以在收到本鉴定结论之日起15日内向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

宁波市劳动能力鉴定委员会

年月日

注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、市劳动能力鉴定委员会各一份。

劳动能力鉴定材料收讫补正告知书（存根）

编号：

____________：

你（单位）提出的劳动能力鉴定申请材料于______年____月_____日 )收到。经审核，

□1.材料完整，予以收讫；

□2.材料不完整，尚欠缺：

①

②

特此告知，请于______年____月_____日前补正。

经办人：受理机关（盖章）

年月日

劳动能力鉴定材料收讫补正告知书

编号：

____________：

你（单位）提出的劳动能力鉴定申请材料于______年____月_____日 )收到。经审核，

□1.材料完整，予以收讫；

□2.材料不完整，尚欠缺：

①

②

③

特此告知，请于______年____月_____日前补正。

申请人（签收）：经办人：

受理机关（盖章）

年月日年月日

宁波市人民政府关于调整全市工伤职工劳动能力鉴定管理体制的通知

宁波市人民政府关于调整全市工伤职工劳动能力鉴定管理体

制的通知

【法规类别】劳动安全与劳动保护

【发文字号】甬政发[2015]26号

【发布部门】宁波市政府

【发布日期】2015.03.13

【实施日期】2015.05.01

【时效性】现行有效

【效力级别】地方规范性文件

宁波市人民政府关于调整全市工伤职工劳动能力鉴定管理体制的通知

（甬政发〔2015〕26号）

各县（市）区人民政府，市直及部省属驻甬各单位：

为进一步规范我市劳动能力鉴定管理工作，根据国务院《工伤保险条例》、《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》（国家人力社保部、卫生计生委令第21号），现就调整工伤职工劳动能力鉴定工作工作管理体制的有关事项通知如下：

一、市劳动能力鉴定委员

1 / 1

宁波市劳动能力鉴定经办规程

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为了加强劳动能力鉴定经办管理，规范和统一全市劳动能力鉴定经办业务程序，根据《工伤保险条例》、《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》、《工伤保险辅助器具配臵管理办法》、《关于调整全市工伤职工劳动能力鉴定管理体制的通知》（甬政发…2015‟26号）文件精神，结合我市工作实际，制定本规程。

第二条市劳动能力鉴定委员会（以下简称市劳鉴委）承办劳动能力鉴定业务时适用本规程。

第三条本规程所称的劳动能力鉴定，包括对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度组织进行的技术性等级鉴定；工伤职工停工留薪期、配臵辅助器具、工（旧）伤复发、康复治疗住院时限的确认；职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定。

第四条劳动能力鉴定范围如下:

（一）职工因工伤残劳动能力鉴定；

（二）职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定；

（三）非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定；

（四）参加省工伤保险统筹的行业用人单位职工的劳动能力鉴定；

（五）因工死亡职工供养亲属的劳动能力鉴定；

（六）其他法律法规规定的鉴定情形。

第五条工伤职工进行劳动能力鉴定依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准GB/T 16180-2014（以下简称《国标》）；职工因病丧失劳动能力鉴定，依据劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发…2002‟8号）。

第二章机构职责

第六条市劳鉴委职责：

（一）贯彻执行国家劳动能力鉴定工作的政策法规，制定行政区域内的劳动能力鉴定办法和规章制度；

劳动能力鉴定申请及病退申请表【范本模板】

劳动能力鉴定申请表及病退申请表

编号:

××市工伤职工劳动能力鉴定

申请表

用人单位名称：

被鉴定人姓名：

身份证号码：

鉴定类别：

××市劳动能力鉴定委员会制

填表说明

1、本表一式两份,一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。

2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章.

4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。

5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。

劳动鉴定报告书

注:本表一式二份，一份由企业存入本人档案,一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。

劳动能力鉴定申请表三篇

篇一：劳动能力鉴定申请表

单位名称：（章）单位所在区：单位编号：

注：

1、此表一式一份，由劳动能力鉴定中心存留。

2、应由申请单位或申请人填写的项目不得空项，因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责。

劳动能力鉴定申请表格

一、申请人信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 年龄：

4. 身份证号码：

5. 联系电话：

6. 电子邮箱：

7. 地址：

二、工伤信息

1. 工伤发生时间：

2. 工伤发生地点：

3. 工伤性质与程度：

4. 工伤救治经过：

5. 工伤认定情况：

三、医疗证明

1. 就医时间与地点：

2. 就医诊断：

3. 治疗方案：

4. 治疗结果：

5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）

四、工作证明

1. 工作单位：

2. 职务/工种：

3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）

4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）

五、保险情况

1. 参保单位：

2. 参保种类：

3. 参保时间：

4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）

5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）

六、鉴定申请

1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）

2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）

3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）

七、证明材料

1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）

八、签名确认

本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）

(因病或非因工鉴定样表)wordA3版劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定（结论）表

非因工伤残或因病丧失

劳动能力程度鉴定申请表

年月日

亲爱的朋友：

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；

2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；

3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：

1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。

2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3、如有疑问，请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表

附件1

劳动能力鉴定申请表

工伤职工姓名：

认定工伤决定书编号：

证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□

身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

一寸近期免冠彩色照片

联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）工伤职工信息栏联系地址：

邮编□□□□□□ 用人单位名称：

用人单位联系人：

联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）用人单位信息栏

联系地址：

邮编□□□□□□

申请类型选择(请在□内打√，单项选择)： □初次鉴定 □复查鉴定 □ 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：

□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度

□其他：

申请主体(请在□内打√，单项选择)：

□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构申报事项信息栏

申请人签名（盖章）：

年月日

申请单位签字（盖章）：

年月日

— 17 —

工伤职工姓名：认定工伤决定书编号：证件类型居民身份证□ 其他□ 工伤职工身份证件号码：

一寸近期免冠彩色照片

联系电话：（手机）（固话）电子邮箱：（此项如果没有可填无）工伤职工信息栏

职工是否参加工伤保险（请在□内打√单项选择） □是 □否用人单位全称：法定代表人姓名：用人单位联系人姓名：

单位联系人身份证号码:

单位固话电话: 传真：

联系人手机号码：

用人单位信息栏

电子邮箱：（此项如果没有可填无）申请主体（请在□内打√单项选择）

1.□用人单位

2.□工伤职工或者其近亲属

3.□双方

工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日受伤害部位：

劳动能力鉴定申请表

一)、必送材料：

1、《劳动能力鉴定申请表》;

2、被鉴定本人身份证原件及复印件;

3、工伤认定书(工伤鉴定的);

4、前次鉴定结论复印件(非首次鉴定的);

5、有关医疗资料(疾病诊断证明书、各种病历、X光片、CT 片、MRI片及各种检验报告单等);

6、受伤畸形部位与上身4吋彩色照片1张。

(二)、办事程序及时限

1、申请人向窗口提交必送材料;

2、资料齐全的，受理并出具《劳动能力鉴定通知书》，自受理之日起60日内作出劳动能力鉴定结论;

3、资料不齐的，暂不予受理，并出具《补齐材料通知书》，不符合受理范围的，出具《不予受理决定书》。

惠州市劳动能力鉴定委员会：

被鉴定人：身份证号码：

工伤认定书编号：联系电话：

受伤部位：

最终医疗诊断结论：

申请鉴定类别：

申请人：

申请人身份证号码：

(申请人为用人单位的填注册号)

住所：用人单位意见(盖章)

联系电话：联系电话：

申请日期：二〇〇年月日二〇〇年月日

惠州市劳动能力鉴定须知

一、鉴定类别包括：工伤伤残等级首次鉴定、工伤伤残等级复审鉴定、伤病因果关系鉴定、延期治疗鉴定、旧伤复发鉴定、委托鉴定、工伤伤残等级复查鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等。

二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的，本人应写出书面申请，所在单位签明意见并盖章(失业的提交失业证复印件)，填写劳动能力鉴定申请表。

三、申请或鉴定时应携带工伤认定书,被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。

劳动能力鉴定申请鉴定表

这种申请表通常包括以下内容：

1. 个人基本信息，包括劳动者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。

2. 健康状况，包括劳动者的身体状况、患有的疾病或残疾情况等。

3. 工作经历，劳动者的工作经历和职业技能水平等情况。

4. 申请理由，劳动者申请劳动能力鉴定的原因和理由。

5. 其他相关材料，可能需要提交其他与劳动能力鉴定相关的证明材料。

在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要如实填写个人信息和健康状况等内容，并在需要提供相关证明材料时进行准备。劳动者可以根据实际情况，附加其他支持材料以便更好地展示自己的劳动能力情况。

提交完整的劳动能力鉴定申请鉴定表后，劳动者需要等待相关

劳动能力鉴定机构的安排进行鉴定。根据鉴定结果，劳动者可以获

得相应的劳动能力鉴定证书，该证书对于劳动者在就业、劳动保障

等方面具有重要的意义。因此，在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要认真对待，确保信息的准确性和完整性。

宁波工伤鉴定在那里

宁波工伤鉴定主要是由宁波市劳动能力鉴定委员会负责组织实施的。

宁波市劳动能力鉴定委员会是根据《劳动能力鉴定暂行规定》成立的，它是宁波市政府下设的专门机构，负责劳动能力鉴定相关工作。该委员会下设有多个劳动能力鉴定机构，其中包括宁波市劳动能力鉴定中心和各个县市区的劳动能力鉴定中心。

宁波市劳动能力鉴定中心是宁波市劳动能力鉴定委员会的直属机构，是宁波市工伤鉴定的核心机构。该中心拥有一支专业的工伤鉴定团队，由具备相关资格的医学和职业技术人员组成，他们具有丰富的工伤鉴定经验和专业知识，能够对工伤案件进行全面准确的鉴定评估。

宁波市下辖的各个县市区也都设有劳动能力鉴定中心，它们是宁波市劳动能力鉴定委员会的派出机构，主要负责各自辖区范围内的工伤鉴定工作。这些中心根据宁波市劳动能力鉴定委员会的统一管理和指导，依法独立承担相应的工伤鉴定职责。

宁波市工伤鉴定的具体程序如下：

首先，劳动者在发生工伤后，应及时向所在单位报告，并尽快去医疗机构进行诊治。医疗机构将根据劳动者的病情开具诊断证明、病历等相关材料。

然后，劳动者将相关材料提交给所在单位的人力资源和社会保

障部门，并填写《工伤报告表》。单位将劳动者的报告材料交给所在区县劳动能力鉴定中心，并协助劳动者办理相关手续。

接下来，劳动能力鉴定中心将组织专家对劳动者进行身体检查，并结合医疗机构提供的诊断证明、病历等材料，进行综合评估，确定工伤性质、程度和劳动能力损失等情况。

最后，劳动能力鉴定中心将根据评估结果，出具《劳动能力鉴定意见书》，并将其送交劳动者所在单位的人力资源和社会保障部门。单位根据鉴定意见书，进行工伤认定和相关待遇发放。

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新办职业病诊断你证明书

篇一：职业病诊断鉴定申请书

职业病诊断鉴定申请书

申请人：宁波圣美休闲家居用品发展有限公司

住所地：宁波市北仑区龙角山路545号

申请事项：

请求宁波市职业病诊断鉴定办公室对宁波市第二医院做出的宁波二院职诊字（201X）第016号职业病诊断证明书诊断结论进行鉴定。

申请原因及理由：

申请人201X年4月9日收到宁波二院职诊字（201X）第016号职业病诊断证明书，因对其诊断结论（即叁期尘肺）有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理

办法》第十九条相关规定，依法提出本鉴定申请，具体理由如下：

一、申请理由：

1、申请人焊接车间生产环境监测合格，防护用品依规定发放并使用，不足以导致尘肺病。

宁波市鄞州区疾病预防控制中心于201X年2月5日对申请人焊接车间（疑似病例欧桂全所在车间）进行采样检测，做出鄞职评100201X号《职业病危害因素

监测与评价报告书》检测结论，即“焊接车间铝尘浓度监测结果均符合《工作

场所有害因素职业接触限值-化学有害因素》（GBZ2.1-201X）相关项目要求”。根据该检测结果可以判断，申请人焊接车间的生产环境不足以导致尘肺病，也

即申请人焊接车间的生产环境与欧桂全尘肺病（疑似）之间没有因果关系。与

此同时，申请人公司一直按规定发放劳保用品（包括防尘口罩），这也进一步

加强了对接尘岗位人员的健康保护。

另外，与疑似病例欧桂全在同一车间工作的其他工作人员（包括同岗位的）经

宁波市工伤赔偿标准

一、适用范围

本工伤赔偿标准适用于宁波市范围内的各类工伤事故，包括但不限于生产事故、办公场所事故、交通事故等。

二、工伤鉴定

1、工伤鉴定应由经宁波市劳动保障部门认可的鉴定机构进行，包括但不限于宁波市劳动能力鉴定委员会等。

2、工伤鉴定结果包括伤病性质、程度、与工作关系等。

三、工伤赔偿标准

1、工伤医疗费用

(1) 医疗费用包括门诊费、住院费、手术费、药品费、康复费等与伤病相关的费用。

(2) 医疗费用应符合宁波市医疗费用支付规定，并提供有效的发票及相关费用清单。

2、残疾赔偿金

(1) 残疾赔偿金根据工伤鉴定结果和残疾程度确定，计算方法包括丧失劳动能力赔偿金、生活护理费、交通补助费等。

(2) 残疾赔偿金的计算标准符合宁波市职工工伤保险条例及相关规定。

3、丧失劳动能力赔偿金

(1) 丧失劳动能力赔偿金根据工伤鉴定结果和丧失劳动能力程度确定，计算方法包括一次性伤残补偿金、定期支付补助金等。

(2) 丧失劳动能力赔偿金的计算标准符合宁波市职工工伤保险条例及相关规定。

4、亲属抚恤金

(1) 亲属抚恤金根据工伤鉴定结果和职工身份确定，计算方法包括死亡抚恤金、丧葬补助金等。

(2) 亲属抚恤金的计算标准符合宁波市职工工伤保险条例及相关规定。

四、附件

1、工伤鉴定申请表

3、工伤赔偿申请表

4、工伤赔偿支付凭证

注：附件中的表格可根据实际需要进行调整和修改。

五、法律名词及注释

1、工伤鉴定：指对工伤事故中职工的伤病性质、程度、与工作

关系等进行认定的过程。

2、医疗费用：指因工伤事故导致的医疗费用支出，包括门诊费、住院费、药品费等。