宁波市劳动能力鉴定申请表(因病)样表
劳动能力鉴定申请表
类别：
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：XXXX
职工姓名：XX
日期：XXXX
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表（行业□机关事业□）
工伤职工信息栏工伤职工姓名:
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编
申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定□3.复查鉴定：
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
附表1
劳动能力鉴定申请表
职工姓名参加工作时间工作单位职业、工种或工作岗位申请人与受伤害职工关系申请人邮政编码
工伤或职业病发生时间申请人地址
性别身份证号码
伤害部位或职业病名称
申请人联系电话
申请人签字年月日
盖章
年月日
出生年月
用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
设区的市级劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见
工伤医疗技术查体所见
医疗卫生专家组意见
符合附录B级系列
建议鉴定为伤残级
护理依赖五项中共有项须护理，建议护理依赖医疗依赖：
鉴定专家鉴名：。
劳动能力鉴定申请表(病残)模板
劳动能力鉴定申请表（病残）模板工作单位： _________________________________________姓名：劳动能力鉴定申请表说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次餐定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3,应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托日等：4、表格用A3统正反面印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳签专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍:鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》规定，经鉴定符合病残条。
专家意见：1、劳动功能障碍程度定为丧失劳动能力；2、生活自理障碍程度经鉴定符合自理障碍；a）进食：口b）翻身：□c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：□e）自主行动：□鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：-、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
(三)相片：贴一寸免冠彩照。
(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。
二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限工伤鉴定)。
(二)身份证复印件。
(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：1、医院诊断证明书。
2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结).3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。
(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。
(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单.(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。
宁波市职工丧失劳动能力鉴定表(因病)
医疗终结(或复检)后医院意见
××××
年 月 日（盖章)
此表一式四份
丧失劳动能力。
年 月 日(盖章)
市劳鉴委意见
经审定，该同志因病丧失劳动能力。
年月日(盖章)
宁波号
姓 名
张三
性别
男
身份证号
××××
照
片
参加工作
时间
××××
连续
工龄
××
职务
(工种)
××××
家庭住址
××××
前次鉴定时
间及结论
××××
伤(残)病时间地点和原因
宁波市职工丧失劳动能力鉴定表（因病）
申报单位：编号
姓名
性别
身份证号
照
片
参加工作
时间
连续
工龄
职务
(工种)
家庭住址
前次鉴定时
间及结论
伤(残)病时间地点和原因
医疗终结(或复检)后医院意见
年 月 日（盖章)
此表一式四份
基层劳鉴委意见
年 月日(盖章)
局(公司)劳鉴委意见
年 月日(盖章)
医学技术鉴定意见
根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定》标准，该同志因病
劳动能力鉴定申请及病退申请表
劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
××市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴 定 类 别：
××市劳动能力鉴定委员会制
填 表 说 明
、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。
、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。
、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。
劳 动 鉴 定 报 告 书
劳动者入职时只签订入职申请表等文书，
注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。
页脚内容 。
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。
请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。
如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定(结论)表(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
再次鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
本鉴定结论为最终结论。
XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。
宁波市职工丧失劳动能力鉴定表（因工）
首次鉴定 时间及结论
伤（病） 诊治过程 （可附页）
此表一式四份
职 工 个 人 申 请 意 见
申请人签名：
年月日
用 人 单 位 申 请 意 见
年 月 日（盖章）
医
根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准，该同志
学
技
术 被评定为
级，护理等级为
护理依赖。
鉴
定
意
见
年 月 日（盖章）
经审定，该同志因工致残程度为 级，护理等级为
宁波市职工丧失劳动能力鉴定表（因工）
申报日期： 姓名
性别
单位名称
单位地址
申请 □伤残等级鉴定
鉴定 □护理依赖等级鉴定
项目 □旧伤复发确认
工伤认
工伤认
定编号
定结论
伤（病） 发生时间
医疗机构 诊断结论
编号
身份证号
照
单位电话
片
本人电话
家庭住址
□配置或更换辅助器具确认
□停工留薪期限延长确认
□其他项目
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
伤残部位
市 劳 鉴 护理依赖。 委 意 见
年 月 日 （盖章）
用人单位或职工对本次鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起 15 日内 向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
劳动能力鉴定申请表(最新)
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工伤职工姓名：
工伤认定决定书编号： 身份证号码： 联系电话(必填2个以上)：
联系地址： 工伤部位： 一寸近期免 冠彩色照片 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址：
申请鉴定类型选择(请在□内打 √单项选择)
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定 申 申请主体(请在□内打 √单项选择) 报 事 □用人单位；□工伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托 项 单位申请加盖单位公章， 个人申请由本人签字 申请人： 市鉴定办意见 受理人： 受理日期：
一、提供下列材料： 1. 《工伤认定决定书》或《伤病鉴定委托函》、身份证原件及复印件一份； 2.住院病志复印件(加盖医院病案室章)、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手 术记录、病理报告、CT 、核磁共振、X 光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 3.近期一寸免冠彩色照片； 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期医疗材 料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。
二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。
三、申报地点：由单位经办人和(或)当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报(地 址：营口市西市区民生路28号)。
劳口市劳动能力鉴定委员会制 鉴 定 须 知
确 认
栏
用 人 单 位 信 息
栏 工
伤
职工
信
息
栏。
劳动能力鉴定申请表-标准专业版
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址:
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址:
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1、初次鉴定（伤残、护理）； □2、再次鉴定（伤残、护理）； □3、复查鉴定（伤残、护理）；□4、配置辅助器具确认，申请配置项目；
【标准专业版】
本合同或协议依据特定条件情况设立，仅供学习参考。在实际使用过程中，此合同或协议
具体条款、权利义务等内容，可根据需要适当修改。本文档为Word版本，【下载后可任意复制修改】
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
职工信息栏
职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
主行动。 □
c)大、小便 ； □
3、 配置辅助器具确认 经鉴定。
4、 因病丧失劳动能力鉴定程度 经鉴定符合。
专家1： 专家4：
专家2： 专家5：
专家3：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
因病符合丧失劳动能力。
审核人签名(印章）： 年 月 日
□5、因病鉴定；
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1、用人单位； □2、职工或其近亲属； □3、社会保险经办机构。
申请人签名或盖章 ：
年月日
申请单位盖章 ：
年月日
劳动能力鉴定（结论）表
伤情介绍：
鉴定依据：
1、 劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残级；
劳动能力鉴定申请表
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
工伤发生时间
年 月 日
一寸近期
免冠彩色
照片
《工伤认定决定书》文号
身份证号码
联系方式
本人
手机
座机
家属姓名
手机
座机
联系地址
用人单位信息栏
单位名称
经 办 人
姓名
手机
座机
联系地址
申报事项确认栏
初次鉴定
复查鉴定（一年以后）
□ 劳动功能障碍程度等级鉴定
□ 生活自理障碍程度鉴定
□ 配置辅助器具确认
□ 停工留薪期延长确认
□ 工伤直接导致疾病确认
□ 委托鉴定
□ 其他
□ 劳动功能障碍程度等级鉴定
□ 生活自理障碍程度鉴定
□ 配置辅助器具确认
□ 其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位 □2.工伤职工及其近亲属 □3.社会保险经办机构
申请人签名或盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
参照医疗专家组技术鉴定意见，经晋城市劳动鉴定委员会审定，符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）国家标准级。
年月日（盖章）
申请人签字：年月日
用人单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
年月日（盖章）
设区的市级劳动能力鉴定委员会审查申请资料情况和受理意见
年月日（盖章）
查体主要
所见
医疗专家库
专家组综合
查体意见
医疗技术鉴定专用章
鉴定专家签名：
年月日
设区的市级劳动能力鉴定委员会鉴定ห้องสมุดไป่ตู้论
劳动功能障碍程度
生活自理障碍程度
劳动能力鉴定申请表
职工姓名
性别
出生年月
一寸近期
免冠照片
参加工作
时间
身份证号码
职业工种或
工作岗位
工伤、职业病或因病发生时间
用人单位
联系电话
用人单位
通讯地址
邮政编码
申请人
联系电话
受伤职工
通讯地址
邮政编码
申请人与
受伤害职工
关系
伤害部位或
职业病名称
工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
因病劳动能力鉴定申请表
**病鉴字年第号
单位
单位性质：(以下选择项“√”)
行政、事业、企业、自谋职业
像片及委托
单位骑缝章
姓名
性别
工龄
工种
身份证号
参保单位社保编号
个人社保编号
家庭住址及电话
申请人填写
所患主要疾病和目前身体状况：
诊疗医院及住院时间、病案号：
住院：
时间：
病案号：
主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）：
医院：
时间：
资料（份数）：
本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。
本人签名（指印）
年月日
注：此件一式三份，由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档。
委托单位填写
我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核，并在本单位公示10天，期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实，已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。
年月日
上级鉴定机构审核意见：
公章
年月日
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欢迎您的下载，资料仅供参考！
委托单位负责人签名：委托单位公章：年月日
单位主管部门意见：
同意该职工申请因病提前退休（职）劳动能力鉴定。
公章年月日
自主择业人员档案管理机构意见：
公章年月日
行政部门委托章：
年月日பைடு நூலகம்
劳动能力鉴定机构填写
鉴定诊断：
鉴定专家组章
年月日
鉴定结论及依据：
劳动能力鉴定委员会章
年月日
鉴定机构经办人签名：
鉴定机构负责人签名：
劳动能力鉴定申请表
被鉴定人信息栏
姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型 居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
单位名称：
联系人： 联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型：
□劳动能力初次鉴定□劳动能力再次鉴定□劳动能力复查鉴定
申请主体：
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：Biblioteka 年 月 日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
劳动能力鉴定申请表（因病）
1.本人要求办理因病退休（职）的书面报告（精神病患者需监护人签字）；
2.市级医院的疾病诊断证明书（精神病患者须提供宁波市康宁医院的门诊医学鉴定书）；
3.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料（门诊病历、出院记录、影像学报告单、化验单等）；
4.职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表。
劳动能力鉴定（结论）表（因病）。