心肺脑复苏.ppt

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操作要点：左侧第四肋间切口，起于胸骨 左缘旁开2～3cm，止于左腋前线。将切 口上方的两条和下方的一条肋软骨切断.
（3）抢救效果的判断：①出现大动脉搏动、 收缩压在60mmHg以上；②瞳孔由大缩小； ③紫绀减退；④自主呼吸恢复。 现在提倡,无论是单人还是双人复苏, 按呼比都为30∶2。如果已实施气管插管, 则在保持胸外按压不间断的情况下,采用 按呼比5∶1的速率进行人工通气。
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4．除颤(defibrillation,D)：现在认为， 无论是何种原因引起的停搏，是否室颤， 只要具备除颤条件就可除颤。有人发现， 如果在室颤发生2min内除颤，70～80%的 病人可获足够的灌注心率。电除颤应该 越早越好,近年的临床实践证明,在心跳 骤停后的(3±1)min内给予除颤,存活率 可提高至60%～70%,室颤后每延迟除颤 1min,其病死率会增加7%～10%。
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Fra Baidu bibliotek
3.心跳骤停的类型
①心搏停止:(10%) 心脏大多处于舒张状态， 心肌张力低，无任何动作， ECG呈一平线。
②心室纤颤:(85%) 心室呈不规则蠕动。 可分为细颤和粗颤。
③电机械分离:(5%) 心电图仍有低幅心室复合 波，但心脏无有效收缩。
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二.“存活链”概念与CPCR分期
化，术后4h呼吸心跳相继停止，气管插管加压呼吸及胸外按压无效。
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2.心跳骤停的诊断
①原来清醒的病人神志突然丧失; ②摸不到大动脉搏动; ③听不到心音，测不到血压; ④呼吸停止或呈叹息样呼吸，面色苍白或灰白; ⑤手术创面血色变紫、渗血或出血停止; ⑥瞳孔散大，对光反射消失。
在2000年版的指南中已不把触摸颈动脉博 动与否作为诊断心跳骤停的标准.
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一．心跳骤停的原因和诊断
1.心跳骤停原因 : 原发性：冠状动脉缺血、药物不良反应、触
电（低压交流电）或心导管刺激应激性增高的 心内膜所引起室颤（VF）或麻醉药物过量、牵 拉内脏引起的迷走反射，急性高钾血症常导致 心跳停止或电-机械分离。
继发性：肺泡缺氧、酸中毒（pH<7.1）、急 性气道梗阻或呼吸停顿及快速大量失血所导致 的心脏骤停发生较快。因慢性低氧血症、低血 容量性休克引发的心跳骤停发生较慢。
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病例4： 女，61岁。因肠乳头状腺瘤手术后复发恶性变住院手术。病人消
瘦，胃纳差，大便次数增多，有慢性咳嗽史，胸透光度增强，呼吸22 次/min，血压16/9.33 kPa。手术前4日进少量流质未输液，每晚用番泻 叶清洁肠道。在硬膜外麻醉下行直肠切除术,手术历时6小时，术中血 压偏低，曾先后用麻黄素、多巴胺、甲氧胺、阿拉明等升压药静脉点 滴，同时加快输液输血。手术结束时血压9.33/6.67 kPa，输血量 1500ml，输液量5000ml。术中间断口罩给氧和持续鼻导管给氧。动脉 血气分析和电解质测定结果为：pH7.056、PaO29.9 kPa 、 PaCO25.07kPa，BE-17.9mmol/L；K+3.8mmol/L，Na+125mmol/L,C1105mmol/L，HCt+43％。送回病房后立即静脉快速输入5％NaHCO3, 持续鼻导管吸氧。术后3h重复血气和电解质测定：pH7.108， PaO24.93 kPa，，PaCO35.73 kPa，BE—16.5mmol/L；Na+176mmol/L， C1-129mmol/L。30min后血压下降11.2/8 kPa，双肺水泡音，确诊为急 性肺水肿。立即采取利尿、强心、抗泡沫等治疗措施，但病情继续恶
静注硫喷妥钠200mg，SCC60mg后行过度通气，试用喉镜 暴露仍感不够松弛，又追加硫喷妥钠300mg，SCC200mg，再行 过度通气，2min后顺利置入气管导管，手控呼吸，气道无明显 阻力。与此同时观察病人心电图，并抽血做血气分析和电解质 测定。3min后QRS波群增宽，T波高尖并出现室性早搏，继而转 为心室纤颤，立即行胸外按压，并从静脉注入氯化钙0.5g，阿 托品1mg和5％碳酸氢钠100ml，继续行胸外按压，2min后心跳 恢复，但宽的QRS波群持续了10min，高尖的T波持续到手术结
要求：有规则、平稳、不间断 次数：每分钟80～100次／min(2000年指南：100
次／min)(婴幼儿100～120次／min)。
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（2）开胸心脏按压：现在认为，胸外心脏按 压可作为心脏复苏现场救治常规手段，在 心跳停止后4～5min内立即胸外按压,建立 有效人工循环。有条件开胸心脏按压时应 在心跳停止8～10min内，最多不超过20min 时进行。如在院内抢救，有动脉直接测压， 舒张压在＜5kPa时，就应行开胸心脏按压。 开胸按压血流动力学明显优于胸外按压， 故在胸外心脏按压无效时，应及早开胸进 行胸内心脏按压．
心肺脑复苏
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概述
心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR)经过近50年的探索、实 践,已取得了很大的进展,但在世界范围内心跳 呼吸骤停的复苏成功率,尤其是生存率仍然很 低。
心肺脑复苏成功率的高低已成为衡量一个 医院或一名医师急救技术、危重病人抢救和 大器官疾病综合救治质量和救治水平的重要 指标，而心肺脑复苏的基本方法在发达国家 （特别是欧美）已经程序化、规范化、社会 化，作为一名临床医师更应该熟练掌握这一 “起死回生”之术。
1.存活链:
心肺脑复苏中一系列因素的实现构 成存活链(chains of survival)，它包 括早期接近或早期诊断（early access）、早期CPR(early CPR)、早期 除颤(early defibrillation)、早期进 一步生命支持(early advanced life support)等。
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（2）进一步生命支持或高级生命支持 (advanced life support，ALS)或称后期复苏： 目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础 上，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之 恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提 供良好的前提和基础。
（3）延续生命支持（prolonged life suppport,PLS）或称复苏后处理（postresuscitation treatment,PRT），着重于各重 要器官功能的维护和并发症的防治，以脑 复苏为中心。
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三.心肺脑复苏的临床步骤
(一)BLS和ALS 1．开放气道（airway，A）：迅速清除呼吸道内
异物或分泌物，将头后仰、下颌前伸以开放气 道，可以插入口咽通气道、气管插管或食管气 管联合导管或喉罩； 2．人工呼吸(breathing，B)：可以是作口对口 呼吸 （在2000年指南中未规定）、简易人工 呼吸器通气或用简易呼吸机通气或呼吸机通气， 最好能吸入100%的氧气；
存活链中的任何一个因素被削弱或 失败都可能导致心肺脑复苏失败。因此， 存活链概念的精髓就是一个字—— “早”！ 2020/10/13
早电话
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早CPR
早除颤
早ACLS
2.CPCR分期 （1）基础生命支持(basic life support，BLS)
或称初期复苏：包括开放气道、口对口 人工呼吸和胸外心脏按压。在2000年指 南中指出如果有体外除颤设备,则首先要 除颤,即按Ｄ→Ａ→Ｂ→Ｃ顺序。
束。高血钾持续到120min。手术过程顺利，3周后痊愈出院。
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病例2.
男，47岁。因突发剧烈腹痛3h送乡区医院治疗。 当时血压16/10.7 kPa，脉搏110次/min，呼吸20次/min， 全腹有压痛和肌紧。10年前有消化性溃疡病史，近3 个月来常呕吐酸臭物，初诊为消化性溃疡穿孔合并弥 漫性腹膜炎。在硬膜外麻醉下行剖腹探查，麻醉平面 胸5~腰1，输5％葡萄糖生理盐水，血压13.3/9.33 kPa ， 脉搏108次/min。开腹后流出较多渗出液，血压下降到 10.7/6.67 kPa ，快速输入5％碳酸氢钠溶液250ml。 30min后血压下降到6.67/？kPa ，病人抽搐，迅即出现 频发室性早搏，紧接着心跳呼吸相继停止。虽经气管 插管加压给氧。胸外按压以及心内注射肾上腺素等治 疗措施，心跳未能恢复，病人死亡。
传统观点认为，在脑缺血缺氧超过 4～5分钟即可遭受不可逆的损伤，故把 心脏停跳的复活时间（safe revival time）定为5min。但在环境温度、病人 机体状况、原发疾病等不同的情况下尚 存在一定的差异。心脏停止时间的计算 按国际医学界惯例是从心跳停止起至开 始实施有效CPR为止。
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3．心脏按压 (circulation，C)：
（1）胸外心脏按压：
手法：一只手的掌根部置于胸骨中下1／3交界处， 另一只手压在该手的手背上。肘关节伸直，利 用体重和肩部力量垂直向下用力挤压，使胸骨 下陷3.8～5.0cm(儿童为2.5～4.0cm,婴儿为 1～2cm)略作停顿后在原位放松。按压、放松 时间比为1：1。
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导致心跳骤停的四环节
心肌收缩力减弱
冠状动脉灌注不足 心跳骤停
血流动力学紊乱
心律失常
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心跳骤停的原因:心跳骤停前五位的原因依次为缺氧(19.5%), 失血性休克、低血压(17.1%),高血压心肌缺血(12.2%),术中胆-心反谢(9.8%),低血钾(7.3%)（41例）
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开胸心脏按压指征：①凡心跳骤停时间 较长或ECC效果不佳持续10min以上;②合并胸 内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、 连枷胸、张力性气胸、心包压塞和心脏外伤等; 胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者;③多次胸外 除颤无效的顽固VF或VT，需针对原因进行处 理者，例如肺动脉大块栓塞便于碎栓或取栓、 低温便于直接心脏复温和除颤、开胸状态下心 跳停止；或存在二尖瓣狭窄或梗阻(如粘液瘤 脱落)只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏 的可能。有作者提出体外除颤2次心脏不复跳， 亦为开胸心脏按压指征。
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原因
例数
原因
例数
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1．缺氧
8
8.局麻药中毒
2
2．气管切开误吸 2
9.术中胆--心反谢
4
3．空气栓塞
2
10.高血压心肌缺血
5
4．失血性休克 7
11.低血钾(1.7~2.1mEq/dl) 3
5．感染性休克 2
12.高血钾（7.4 mEq/dl） 1
6．支气管痉挛 2
13. 脑外伤、颅内高压 1
7．全脊麻
1
14. 其它(原因不明)
1
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病例3：
男，68岁。因胆道感染性发作住院，病人有慢性阻塞性肺 气肿、肺原性心脏病。入院时体温38.5℃，血压20/12 kPa ，脉搏 98次/min，呼吸24次/min。在硬膜外麻醉下行胆总管切开引流术， 血压一度降到10.7/8 kPa ，予500ml糖水加多巴胺60mg，血压维 持在16/12~18.7/12 kPa ，手术历时2h，血压、脉搏稳定后送回病 房。术中输5％葡萄糖500ml，盐水250ml，全血300ml。术后第1 日晨病人感到呼吸有些急促，立即作动脉血气分析：pH7.233， PaO28kPa，PaCO27.47kPa，HCO3-24mmol/L，K+5.1mmol/L， Na+144mmol/L，C1+85mmol/L。其时血压为14.7/12 kPa 。医生见 血气结果后立即于30min内快速滴入5％NaHCO3250ml，不久病 人呼吸越来越急促，继而转慢呈陈施呼吸，口鼻等处益出粉红色 泡沫液体，用完NaHCO3后10min心跳停止，复苏无效。
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病例1：
女，43岁，有12年类风湿性关节炎病史，拟在全麻下行右踝 滑膜切除。病人体重58kg，面色较苍白呈慢性病容。血压 14.7/10.7kPa，脉搏90次/min。呼吸20次/min。心电图正 常。血球压积40％，血糖14mmol/L，血尿素氮8.21mmol/L， 尿糖。