医疗美容主诊医师备案申请表

医疗美容主诊医师备案申请表(通用版)

医疗美容主诊医师备案申请表
申请人姓名：
申报类别：
医师资格类别：
医师执业范围：
专业技术职务：
所在医疗机构名称：
申报日期：Leabharlann 姓名性别相片
出生年月
学历
毕业学校
专业
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
所在单位
从事专业年限
通讯地址
联系方式
申请类别
美容外科 □
美容皮肤科 □
本人签字：
年月日
工作单位
审核意见
（单位盖章）
年月日
美容牙科 □
美容中医科 □
主要工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
医疗美容专业进修情况
时间
进修单位
考核结果
工作情况
（主要从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数；近三年医风医德与医疗事故情况。）
申请人
承诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。

医疗美容主诊医师备案表

执业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名
张三
身份证号
821023****
Hale Waihona Puke 执业级别执业医师执业类别
临床
执业范围
外科
执业机构名称
佛山市南海区第十二人民医院
机构登记号
PDY00177X*****
机构地址
广东省佛山市南海区佛平路XX号
联系电话
8632****
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
√医疗美容科：
√美容外科；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科

(完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1.申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。

医疗美容外科项目备案申请表

医疗美容外科项目备案申请表美容外科项目1．一级项目。

1）头面部：重唇修复术招风耳矫正术眉修整术眉提升术重睑成形术下睑袋矫正术内眦成形术隆鼻术鼻尖成形术隆鼻术后硅胶取出术鼻小柱及鼻孔成形术唇峰、薄唇增厚术唇珠美容术厚唇矫正术酒窝成形术唇系带成形术1在拟开展的项目打√专家意见颞部填充术隆颏术颊脂肪垫去除术2）乳房、躯干：内陷矫正术缩小术脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）（3）会阴部：膜修补术肥大缩小术小成形术4）其他：体表小肿瘤切除术瘢痕切除缝合术穿耳孔术皮肤肿物切除术腋臭手术毛发移植术自体脂肪注射移植术皮肤扩大器技术2A型肉毒毒素美容注射2．二级项目。

1）头面部：隐耳矫正术杯状耳矫正术耳畸形改正术菜花耳改正术驼峰鼻矫正术鹰钩鼻改正术鼻畸形改正术鼻翼缺损修复术颞部除皱术额部除皱术内窥镜下除皱术中面部除皱术2）乳房、躯干：隆乳术乳房下垂改正术乳房液态填充物取出术脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml)（3）会阴部：耽误术3增大（增粗）术3．三级工程。

头面部：全颜面皮肤磨削术全颜面及颌颈部除皱术不良文饰修复术乳房及躯干：脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)4．四级工程。

1）头面部：颧骨降低术下颌角肥大矫正术上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：缩小术(乳房肥大+重度下垂)腹壁成形术开展医疗美容外科工程数目：4评审专家意见：签字：年月日签字：年月日。

医疗美容主诊医师专业备案申请表

医疗美容主诊医师专业备案申请表医疗美容主诊医师专业备案申请表姓名：最高学历：医疗机构名称：医师资格证书编码：医师执业证书编码：根据《医疗美容服务管理办法》第十一条规定，负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备以下条件：1.具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；2.具有从事相关临床学科工作经历；3.经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上；4.省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。

具体要求如下：负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历。

申请备案专业：美容外科专业美容牙科专业美容皮肤科专业美容中医科专业医师本人意见：医师签字：时间：年月日我医院承诺：经自我对照规定条件，认为该医师符合《医疗美容服务管理办法》第十一条和《关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》规定，同意核定为：美容外科专业美容牙科专业美容皮肤科专业美容中医科专业并保证严格按照相关规定开展医疗美容服务行为。

法定代表人或主要负责人（签字）：医疗机构（盖章）时间：年月日备注：1.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；2.本表一式三份，医师本人、医疗机构、卫生计生行政部门各留存1份。

执业范围：注册年月：资格取得年月：性别：毕业学校：机构登记号：从事专业：。

医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。

《医疗美容主诊医师备案表》

《医疗美容主诊医师备案表》医疗美容主诊医师备案表姓名：性别：毕业院校及专业：职称：工作经历：执业医疗美容/整形机构名称：执业年限：备案项目：医疗美容主诊医师备案表是作为医疗美容主诊医师的一种备案资料，用于记录医疗美容主诊医师的个人基本信息和从事医疗美容工作的经验和资质。

作为医疗美容主诊医师，需要具备专业的医学知识和技能，熟悉各种美容项目的操作，能够根据不同的患者需求，在确保安全的前提下，提供高质量的医疗美容服务。

因此，在备案表中需要详细记录医师的个人信息、执业经历和所擅长的项目。

一、个人基本信息二、工作经历在备案表中，需要详细记录医疗美容主诊医师的工作经验。

包括从事医疗美容工作的时间、所在机构的名称和位置等。

这些信息旨在了解医师的实际经验和所在机构的专业水平，从而确保医师有足够的经验和能力从事医疗美容工作。

三、执业医疗美容/整形机构名称在备案表中，需要填写医疗美容主诊医师所执业的医疗美容或整形机构的名称。

这是为了确定医疗美容主诊医师的从业机构，以便监管部门进行监督和管理。

四、执业年限备案表中需要填写医疗美容主诊医师的执业年限。

这是为了衡量医师的从业经验和资历，以及对医疗美容工作的熟悉程度。

医疗美容主诊医师的执业年限越长，通常代表其在医疗美容领域具备更为丰富的经验和专业知识。

五、备案项目备案表中需要列举医疗美容主诊医师所擅长的项目。

这些项目可以包括各种美容手术、注射美容等。

医疗美容主诊医师需要在备案表中详细列出自己擅长的项目，以便患者根据自己的需求选择合适的医师。

六、其他信息医疗美容主诊医师备案表是医疗美容主诊医师的重要备案资料，用于记录医师的个人信息和医疗美容业务的经验和能力。

医师需要仔细填写备案表，并附上相关的证明材料，确保备案的真实性和合法性。

同时，备案表还是医疗机构对医师进行管理和监督的重要工具，能够确保医师的从业行为符合规范和要求。

医疗美容项目备案申请表

医疗美容项目备案申请表申请单位信息•申请单位名称：_____________•法定代表人（负责人）：_____________•联系电话：___________•通讯地址：_____________•电子邮箱：_____________医疗美容项目信息•项目名称：_____________•项目性质：（例如：注射美容、激光美容、微整形、口腔美容等）_____________•项目适用部位：_____________•项目适用人群：_____________•项目治疗效果：_____________•项目的安全性和可靠性：_____________•项目使用的医疗设备：_____________•项目使用的药物、化妆品等：_____________•项目的治疗流程和注意事项：_____________•项目的服务标准：_____________•项目收费标准：_____________申请附加材料•项目的临床研究报告：_____________•项目的相关文献资料：_____________•项目的技术规范书：_____________•项目的质量控制规程：_____________申请人声明我确认以上填报内容均属实，如果发现有任何不实之处，我自愿承担由此产生的所有法律责任。

申报人（签名）：_____________日期：_____________备案审核意见•审核结果：_____________•审核意见：_____________ 备案成功通知批准备案，并颁发备案证书。

备案证书编号：_____________备案时间：_____________。

《医疗美容主诊医师备案表》

医疗美容主诊医师备案表
姓名
身份证号
执业级别
执业类别
执业范围
执业机构名称
机构登记号
机构地址
联系电话
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
□医疗美容科：
□美容业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。

《医疗美容主诊医师备案表》

《医疗美容主诊医师备案表》
包括：
医疗美容主诊医师备案表
一、主诊及小结
（一）姓名：
（二）性别：
（三）年龄：
（六）居住地址：
（七）体检单位：
（八）诊断：
主诊医师对患者进行综合诊断，细分诊断，诊断模式，诊断结果及其相关处理建议并记录在案。

二、临床观察
（一）全身状况：
（二）基础数据：
血压：
心率：
体温：
（三）发病症状：
三、治疗方案
（一）病情评估：（二）治疗方案：（三）治疗结果：四、手术及临床检查（一）手术治疗：（二）临床检查：（三）检查结果：五、处方记录
（一）诊断：
（二）处方信息：（三）用药前后效果：六、护理指导
（一）护理目标：（二）护理措施：（三）护理效果：七、病情治疗跟进（一）病情发展趋势：（二）治疗方案：
（三）治疗效果：
八、总结
主诊医师对患者病情进行评估，制定治疗方案，并针对不同情况进行护理指导，完善和优化病情。

四川省医疗美容主诊医师备案申请流程

四川省医疗美容主诊医师备案申请流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by the editor. I hope that after you download them, they can help yousolve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts,other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!在当前社会美容行业的蓬勃发展下，越来越多的医务人员希望成为合格的医疗美容主诊医师。

医疗美容主诊医师专业备案表

医疗美容主诊医师专业备案表专业备案表是医疗美容主诊医师的重要文件，用于记录医师的专业背景和能力，确保医师的专业素质，为患者提供安全、有效的医疗美容服务。

下面是一份医疗美容主诊医师专业备案表的范例，供参考。

一、基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.毕业院校：5.毕业时间：6.所学专业：7.学位：8.专家职称：9.医疗美容相关荣誉和奖励：10.医疗美容相关学术兼职：二、工作经历1.目前任职医疗机构：2.所在科室：3.任职时间：4.前任职医疗机构(如有)：5.前任职时间：三、医疗美容专业经历1.参与的医疗美容项目及时间：2.参与的相关培训及时间：3.参与的医疗美容研究及时间：4.参与的医疗美容学术会议及时间：四、医疗美容技术能力1.掌握的医疗美容技术项目及熟练程度：2.医疗美容技术相关证书：3.医疗美容技术相关经验：五、医疗美容患者管理经验2.医疗美容患者的术前准备和术后管理能力：3.医疗美容患者的并发症处理能力：4.医疗美容患者的术后效果评估能力：六、学术研究成果1.在医疗美容领域的发表论文及时间：2.在医疗美容领域的参与项目及时间：3.在医疗美容领域的获奖及时间：4.在医疗美容领域的专著或教材编写及时间：七、职业发展规划1.短期职业发展规划：2.中长期职业发展规划：3.对医疗美容行业的贡献和期望：以上是医疗美容主诊医师专业备案表的一份范例，根据个人情况可以适当调整和补充。

备案表需要由医院或相关卫生部门审核和备案，以确保医师能够合格并且有能力提供安全、有效的医疗美容服务。

同时，备案表也是医师在个人职业发展中的重要参考文件，可以反映个人的专业能力和成就，为职业发展提供指导和规划。

医疗美容主诊医师备案申请表

医疗美容主诊医师备案申请表申请人基本信息:
姓名：
性别：
出生日期：
现居住地址：
教育背景:
学位：
毕业院校：
毕业时间：
专业及研究方向：
工作经历:
工作单位：
从业时间：
职位及职责描述：
资质证书:
1.执业医师资格证书
证书编号：
发证日期：
2.医疗美容相关资格证书
证书编号：
发证日期：
专业培训:
请详细列举与医疗美容相关的专业培训经历，包括培训机构、培训内容、培训时长、培训证书等。

学术成果:
请列举您在医学领域的学术成果，包括发表的论文、参与的科研项目等。

医疗美容实际业务经验:
请详细列举您在医疗美容领域的实际业务经验，包括从业单位、从业时间、职责范围等。

道德修养:
请简要描述您的职业道德修养情况，包括诚信守法、尊重患者权益、保护患者隐私等方面。

其他材料:
请上传以下材料的扫描件或电子版：
2.学位证书复印件
3.执业医师资格证书复印件
4.医疗美容相关资格证书复印件
5.近期彩色照片
申请人声明:
本人郑重声明，所填写的信息真实、准确、完整，并愿意接受监督和管理，如有任何不实之处，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：
审核意见：
审核人签名：日期：
备注:
请注意，申请人需提交正式纸质材料以及所有相关证件的原件进行审核。

审核通过后，将正式备案为医疗美容主诊医师。

请注意，备案之后需严格遵守相关法规，保护患者权益，并按照要求进行定期的继续教育和学习。

医疗美容主诊医师核定结果--电子表单

附件2
医疗美容主诊医师核定结果
注：需提供的有关材料（复印件均需加盖公章）：1.《医疗美容主诊医师专业备案表》2份； 2.身份证原件及复印件1份； 3.《医师执业证书》原件； 4.执业证书或者系统不能体现医疗美容学科工作经历的，需要提供工作证明；5.经过医疗美容服务的二级以上医院或美容专科医院相应医疗美容专业培训（进修）1年以上并考核合格，或已在医疗美容主诊医师指导下从事相应医疗美容专业临床工作１年以上的材料；6.个人执业经历栏要与实际相符，如不够用，可自行另附页。

(完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1.申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。

北京市医疗美容主诊医师资格认定文件

北京市医疗美容主诊医师资格认定
申请表
姓名：
医疗机构名称：
申请主诊医师资格科目名称：
填表时间：年月日
北京医疗整形美容业协会
填表说明
1、本表由申请人填写，要求内容真实。

请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。

“申请人签字”使用钢笔或中性笔填写，字迹清楚。

2、“学历”：应填写与医师资格类别相应的最高学历。

3、“执业范围”：按《医师执业证书》上的执业范围填写。

4、“申请主诊医师资格科目名称”：在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中医科”、“美容皮肤科”中选定一个，在选定科目前加“√”。

5、“医疗美容相关工作经历”中的“从事专业”：要填写到二级诊疗科目。

6、提交的资料使用A4纸。

医疗美容主诊医师资格申请表。

诊所备案申请表

诊所备案申请表一、基本信息诊所名称：____________________负责人姓名：____________________联系方式：____________________诊所地址：____________________备案日期：____________________二、诊所经营信息1. 诊疗范围：____________________2. 诊所类型：□综合诊所□专科诊所3. 诊所规模（面积、床位等）：____________________4. 诊所营业执照编号：____________________三、医务人员信息1. 主要医师姓名：____________________- 职称：____________________- 资格证书编号：____________________2. 其他医务人员信息：- 姓名：____________________- 职称：____________________- 资格证书编号：____________________四、医疗设备及设施1. 主要设备名称：____________________2. 数量：____________________3. 设备资质情况：____________________五、申请理由（请简要说明诊所备案的申请理由及诊所的经营情况）_____________________________________________________________ ____________六、承诺声明本人承诺所填写信息真实有效，符合国家相关法律法规要求，愿意接受监管。

申请人（签名）：____________________日期：____________________。

从事医疗美容项目的医疗机构科室申报表

□牙龈成形术
□牙冠延长术
□牙周骨手术
□根尖向复位瓣术
□侧向转位瓣术
□双乳头瓣移位术
□冠向复位瓣术
□自体游离龈瓣移植术
□牙周引导组织再生术
□牙槽骨修整术
□牙槽骨嵴修整术
□牙槽嵴增高术
□牙牙含畸形美容矫治技术
□机械性活动性矫治器矫治技术
□功能性矫治器矫治技术
□固定矫治技术
□美容皮肤科
□美容皮肤科
□诊断技术
□鼻翼缺损修复术
□鼻尖美容术
□鼻小柱及鼻孔美容术
□唇裂术后鼻畸形修复术
□歪鼻矫正术
□耳郭美容外科
□招风耳矫正术
□杯状耳矫正术
□隐耳矫正术
□耳垂畸形修复术
□耳郭再造术
□口唇部美容外重唇美容术
□唇峰、薄唇增厚美容术
□唇珠美容术
□口角成形术
□酒窝成形术
□唇系带延长成形术
美容外科必备的消毒灭菌设备
□电凝器
美容皮肤科必备的消毒灭菌设备
其他说明：
填报日期填表人单位法人单位盖章
备注：、《医疗美容服务管理办法》、《医疗美容机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》、《医疗美容项目》可登录阅悉；
、本申报表上报时一并上报主诊医师《医师执业证书》、《专业技术职称证书》、医疗美容专业培训或进修合格证明复印件；
、医疗机构据实在医疗美容项目和基本设备名称左侧之方框中填“√”（有）或空白（无）。
□美容文饰技术
□文眉技术
□文眼线技术
□文唇技术
□不良文饰修复技术
表二：现有医疗美容基本设备
□呼吸机
□激光机
□心电监护仪
□电子治疗机
□自动血压监测仪