病史采集万能公式word版本

万能病史采集模板

一、消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3.消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

首选辅助检查B 超，确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

病史采集万能答题公式

病史采集万能答题公式
一.现病史——8分
1．根据主诉及相关鉴别诊断询问
①. 起病的病因、诱因、缓急——1分
诱因如：（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）
②. 主要症状的特点——4分
以疼痛为主：部位、范围、性质、程度、持续时间、影响因素
以液体为主：质（性状）、量（程度）、内容物、颜色、性质、气味、次数、量（每日、每次），对血容量的影响。

③. 伴随症状（其他23种症状）——2分
④. 全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分
二. 诊疗经过——2分
①. 诊：是否到其他医院就诊过，做过哪些检查，结果如何——1分
②. 疗：治疗用药情况，疗效如何？——1分
三. 相关病史——3分
1. 有无药物食物过敏史、手术史、外伤史——1分
2. 既往史：与主要症状相关的该系统疾病
3. 个人史：烟、酒、疫区、冶游史（传染病接触史）
4. 家族史：家族人员有无类似疾病，家族性、遗传性疾病——2分
5. 月经史、生育史（针对女性询问）
另：考官印象分（问诊技巧、卷面整洁等）——2分
病史采集答题注意事项：
1．答题时间紧张，合理分配时间：
2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排
3．字迹工整
4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），考官可能会扣分。

执业医操作考试-病史采集万能公式+病例分析

一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分编号：001病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。

睡眠好，体重无明显变化。

既往体健，无胃病史，无药物过敏史。

结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。

万能病史采集模板

15．肛门、直肠良性病变（1)内痔＝无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块（2)外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物（３）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口
１6腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤＋血尿肝破裂＝右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂＝左腰部外伤+全腹痛＋腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体
9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史
1０.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀+血气分析指标Ⅰ型:PaＯ２<６0mｇHg, PaCＯ２正常→重症肺炎诱发Ⅱ型:ＰaO2＜60mｇHg, PａCO2>５０mｇＨg→慢阻肺诱发
１１.胸部闭合性损伤（1)张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱＋X线肋膈角消失、弧形高密度影(3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音
4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史＋咳嗽＋浓痰+咯血
５.ＣOPＤ=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率ＦEV1／ＦVC%＜７0%)
6.肺脓肿=浓臭痰+高热＋X线/ＣT显示液平
7.肺癌=中老年人＋痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦＋Ｘ线毛刺
８.肺心病＝慢性肺部疾病病史+心脏扩大(肺病＋心病)演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病
3.结核病（1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效(2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失＋叩诊实音／呼吸音消失)（3）结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核＝结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感) (6)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏

万能病史采集模板

一、消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3.消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

首选辅助检查B超，确诊检查CT（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

病史采集万能公式病例分析指导模板

病史采集万能公式病例分析指导模板病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

(2)主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。

若有附症，亦应加以特点描述。

(3)伴随症状(4)全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊疗经过:(1)是否到医院就诊,做过何种检查,(2)是否做过治疗,服用何种药物,疗效如何,二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史本系统相关疾病和并发症(说明:黑体部分是直接摘录部分，适当增减。

蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。

)病例分析指导模板:本例初步诊断:(要写全)1. xxx2. xxx诊断依据:1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等) 治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

附:呼吸系统诊断公式:1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎(1) 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 (2) 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x 线空洞(3) 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4) 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症) (5) 金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x 线片状影 3、结核病 spacing of 100mm. C, line line line nearby. D, spare wire unified terminal strip Terminal (terminal strip at the top of the vertical, horizontal terminal strip from the harness to Terminal Pai end at the beginning), length to ensure as far as Terminal and set aside.After e, form a wire harness, cable, line. When the line should be inthe core wire for better identification and marking on the cards will be prepared in advance, alternate core core content for the cable numbering. F, finish line, according to the corresponding terminal locations, wire one by one from the bunch out, pulling line, should be kept parallel to each other and more. Core dark as possible, determined in accordancewith specific conditions, it is required that: neat, beautiful, shapely, pleasing to the eye. 7.6.2 wiring technology, out of the core wire according to Terminal position, cut off the excess, with wire stripping pliers or electrician knife stripped of insulation, so that connection. Stripping should not damage the copper core. B, core wire on the oxide and chip-insulated electricians knife scrape. C, core processing has been completed, thread round long nose pliers in a clockwise direction. Circle with the screw in the direction of spin in the same direction, circle should be appropriate, it is best to slightly larger than the screws, bent round the circle and the length of root and appropriate so set screw is screwed on tight. D, when on the crimp-type terminals when wiring, threads do not have to bend. Insulating part should be careful not to press it into a Terminal, and make the loop doesn't make senseand to prevent bad head crimping, fell down, causing an open circuit. After wiring, may be tried. E, crimping Terminal crimping, wire and Terminal contact is good, solid, not subject to mechanical strain, and ensure the insulation level. F, cables, such as when there is a barecopper ground wire, bare copper wire with a plastic pipe should be set. G, when wiring wiring must be in radians. H, terminal screws(1) 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 (2) 结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸语颤消失+叩诊实音) (3) 结合性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿) (4) 肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块) (5) 结合性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹部柔韧感) (6) 肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏(严重的膀胱刺激症应想到结核病变)4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、 COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70% 6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序:慢支-肺气肿-肺心病 9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型:PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发II型:PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤(1) 张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 (2) 血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影(3) 肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目:1、胸片、胸部CT2、 PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则:1、一般治疗:休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗(1) 看感染治疗:广谱抗生素或联合用药(2) 抗结核治疗:早恋适当规劝(早期、适量、联合、规律、全程) (3) 抗休克:扩容(4) 控制咯血:垂体后叶素(5) 解热、止咳、平喘、祛痰(6) 纠正酸碱平衡失调3、肿瘤(1) 手术治疗(2) 放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式:1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛(1) 心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移(2) 心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高 spacing of 100mm. C, line line line nearby. D, spare wire unified terminal strip Terminal (terminal strip at the top of the vertical, horizontal terminal strip from the harness to Terminal Pai end at the beginning), length to ensure as far as Terminal and set aside. After e, form a wire harness, cable, line. When the line shouldbe in the core wire for better identification and marking on the cards will be prepared in advance, alternate core core content for the cable numbering. F, finish line, according to the corresponding terminal locations, wire one by one from the bunch out, pulling line, should be kept parallel to each other and more. Core dark as possible, determinedin accordance with specific conditions, it is required that: neat, beautiful, shapely, pleasing to the eye. 7.6.2 wiring technology, out of the core wire according to Terminal position, cut off the excess, with wire stripping pliers or electrician knife stripped of insulation, sothat connection. Stripping should not damage the copper core. B, core wire on the oxide and chip-insulated electricians knife scrape. C, core processing has been completed, thread round long nose pliers in a clockwise direction. Circle with the screw in the direction of spin in the same direction, circle should be appropriate, it is best to slightly larger than the screws, bent round the circle and the length of root and appropriate so set screw is screwed on tight. D, when on the crimp-typeterminals when wiring, threads do not have to bend. Insulating part should be careful not to press it into a Terminal, and make the loop doesn't make sense and to prevent bad head crimping, fell down, causing an open circuit. After wiring, may be tried. E, crimping Terminal crimping, wire and Terminal contact is good, solid, not subject to mechanical strain, and ensure the insulation level. F, cables, such as when there is a bare copper ground wire, bare copper wire with a plastic pipe should be set. G, when wiring wiring must be in radians. H, terminal screwsV1-V6广泛前壁性 V1-V3前间壁 V3-V5局限前壁 V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁 I、aVL高侧壁心功能Killip分级:评估急性心肌梗死患者心功能I级:无明显心衰，无肺部罗音II级:左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级:急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野IV级:心源性休克、高血压=不同日三次以上测血压>140/90 2分级: 1级 140-159/90-992级 160-179/100-1093级 180/110以上单纯收缩期高血压>140 <903、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难(夜不能平卧、端坐呼吸、活动后)右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级:I级日常活动不受限II级活动后轻度受限III级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常(1) 房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等 (2) 阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分 (3) 阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波(4) 其他。

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一、消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3.消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

首选辅助检查B 超，确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

病史采集病历分析万能公式

一、病史采‎集万能公式‎（一）现‎病史（10‎分）1.‎根据主诉及‎相关鉴别询‎问（6分）‎①发病诱‎因：写能引‎起该症状的‎直接原因（‎2分）②‎某某症状的‎特点：写该‎症状的性质‎程度时间次‎数部位量色‎味加重和缓‎解因素等（‎2分）③‎伴随症状和‎主要症状能‎一起存在的‎症状（2分‎）2.诊‎疗经过（2‎分）①是‎否到过医院‎就诊，作过‎那些检查需‎写出3种以‎上检查（1‎分）②治‎疗情况如何‎有过什么药‎物需写出大‎类别药如抗‎菌药（1分‎）3.一‎般情况（2‎分）发病‎以来，饮食‎、睡眠、二‎便及体重变‎化情况（‎二）相关病‎史（3分）‎1.有无‎药物过敏史‎（1分）‎2.与该病‎有关的其他‎病史及家族‎史（2分）‎问诊技巧‎（2分）‎=====‎=====‎=====‎=====‎=====‎=====‎=二、病‎例分析消‎化系统疾病‎1.急、‎慢性胃炎=‎饮食不洁或‎刺激物＋上‎腹痛、腹胀‎、恶心呕吐‎2.胃食‎管反流病=‎反酸+胸骨‎后烧灼感+‎胃镜检查食‎管下段红色‎条样糜烂带‎（烧心、反‎酸、返食）‎3.消化‎性溃疡病‎胃溃疡=慢‎性规律性上‎腹痛（饱餐‎后痛）＋呕‎血黑便十‎二指肠溃疡‎=饥饿时痛‎（餐后4小‎时以上）或‎夜间痛＋呕‎血黑便消‎化性溃疡穿‎孔=突发剧‎烈腹痛（腹‎膜炎体征）‎＋X线膈下‎有游离气体‎4.食管‎胃底静脉曲‎张=上消化‎道大出血＋‎既往肝病史‎5.细菌‎性痢疾=不‎洁饮食＋腹‎痛＋粘液脓‎血便＋里急‎后重6.‎溃疡性结肠‎炎=左下腹‎痛＋粘液脓‎血便＋（便‎意、便后缓‎解）＋抗生‎素无效治‎疗：柳氮磺‎吡啶（SA‎S P）7‎.急性胰腺‎炎（水肿型‎）=暴饮暴‎食/慢性胆‎道病史＋持‎续上腹疼痛‎＋弯腰疼痛‎减轻＋淀粉‎酶检测急‎性胰腺炎（‎出血坏死型‎）=水肿型‎症状＋腰腹‎部或脐周紫‎斑＋腹穿洗‎肉水样液体‎＋血糖高＋‎血钙低出‎血坏死型：‎血尿淀粉酶‎值不一定高‎，有时反而‎会下降。

病史采集&病历分析@万能公式

右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大
心功能分级
I级日常不受限
II级活动轻度受限
III级活动明显受限
IV级休息时出现症状
左心衰＋右心衰=全心衰
4.心律失常：
（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等
（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/分）
二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样
主动脉瓣狭窄收缩期开喷射样
主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样
6.休克体征=P↑＋Bp↓＋脉搏细速＋四肢发凉
（1）失血性休休克体征＋出血
（2）心源性休克=休克体征＋左心衰
心血管系统进一步检查
1.心电图、动态心电图
2.超声心动图
3.胸部X线
4.眼底检查（高血压）、放射性核素
（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人＋无痛进行性加重黄疸＋陶土色大便＋皮肤瘙痒
（6）结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块
15.肛门、直肠良性病变
（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块
（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物
（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口
（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高
V1-6广泛前壁心梗
V1-3前间壁心梗
V3-5局限前壁心梗
V5-6前侧壁心梗
Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗
I、aVL高侧壁心梗
心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态
一、病史采集万能公式

国家医考技能病史采集万能模板

病史采集
（一）现病史
1.根据主诉以及相关鉴别展开询问
①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。

（自己想到什么写什么，多写不算错）
②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素
如果是液体（痰、血、水）：性状和量
③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）
2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）
②用过XX药物，疗效如何
3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史：
2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，
如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚
育史；小孩一定要预防接种史。

病例分析
一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级
二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）
三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病
四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）
五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）。

病史采集公式(精简模板)

病史采集公式（精简模板）一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？感染？（2）主要症状的特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？（3）伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？疼痛？、皮疹？（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史121、头痛:1（1（2（3（42（1（2122、胸痛1（1（2（3（42（1（21、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：受凉？腹部外伤？与饮食有无关系？进食油腻食物（诱发胆囊炎、胆石症发作痛）、暴饮暴食（急性胰腺炎痛）（2）主要症状的特点：发作急缓程度？病程？部位？范围？有无放射？性质？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？（3）伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、（肠胃、食管病变）伴血尿（尿路结石）？伴皮肤、巩膜黄染？（肝胆病变）；有无月经来潮（如果是妇性）？（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、关节痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、劳累？受伤？强列运动？在潮湿环境工作？（2）主要症状的特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（21251（1（2（3（42（1（2121（1（2（3（42（1（212四、咯血一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、受凉、劳累、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病？（2）主要症状的特点：出血的颜色及量、血中有无混合物（以区分是咳血还是呕血）。

执业临床医师实践技能考试万能公式

病史采集万能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉及相关鉴别问诊——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间），有多个症状时，分别写出来。

——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些（一一列举有意义检查）检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史、手术外伤史、传染病接触史。

若为儿童，加问预防接种史。

若为成年女性，加问月经及婚育史。

——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析——————22一诊断与诊断依据1.初步诊断（4分）如果没有十足的把握写自己确定对的答案（脑膜炎—流行性脑膜炎）主要诊断、次要诊断依次写出。

（1）XX（2）XX（3）XX2.诊断依据：所有诊断依据必须原文摘抄，自己编写不得分（1）XX症状体征实验室检查（2）XX症状体征实验室检查（3）XX症状体征实验室检查二鉴别诊断1原则上写四个答案2同一系统内的鉴别优先三进一步检查1确诊方法2排除鉴别3为了治疗：药敏试验、病原学检查四治疗1一般支持治疗：休息、吸氧等2关键性治疗（1）对症治疗（2）药物或手术治疗3康复教育预防复发第三站一、X线1.胸片：正常胸片、肺炎、肺癌、肺结核、气胸、胸腔积液（1）大叶性肺炎：白一片，常累及整个肺叶。

又叫肺炎链球菌肺炎（2）小叶性肺炎：又叫支气管肺炎。

常累及双侧中下肺，呈散在斑片影。

患者常为儿童，则横径大于纵径。

执业医师实践技能病史采集万能答题公式【范本模板】

执业医师实践技能病史采集万能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）-—2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)-—3分(3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态-—1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过,做过哪些检查-—1分(2) 治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史-—3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史-—1分(2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另:考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食)3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便（3) 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7．急性胰腺炎（水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

病史采集和病例分析万能答题公式

病史采集万能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

首选辅助检查B超，确诊检查CT（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8．幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

病史采集提问公式

1发热：程度和热型，有无寒战或畏寒2咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，昼夜变化规律，加重或缓解因素，有无咳痰，痰的性状和量。

3咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重或缓解因素4咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）5淋巴结肿大：肿大淋巴结如何发现，大小和数量，有无疼痛，是否呈进行性肿大。

其他部位淋巴结有无肿大。

5面颊部红斑：外形，大小，两边是否对称，局部有无不适（如疼痛、瘙痒），与日晒的关系。

其他部位有无皮疹。

6腹痛：具体部位、性质、程度及持续时间，有无规律性，有无放射及转移，与进食及排便的关系，与进食、活动、体位的关系，与停止排气、排便的关系，与呕吐的关系，疼痛部位有无变化，加重或缓解因素。

7腹泻：大便次数、量、性状、气味，有无脓血、黏液，有无里急后重，加重或缓解因素。

发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状（有无形状改变、便血及脓液）。

8皮疹：部位、数量、颜色及其变化、形状、出现的顺序，有无瘙痒，与体温的关系。

9皮肤紫癜：起病缓急，具体颜色及其变化、数量、大小，是否高出皮面，有无瘙痒。

其他部位皮肤有无类似情况。

10 皮肤出血点和瘀斑：具体颜色及其变化、部位、数量，有无瘙痒，瘀斑大小，是否高出皮面。

11 胸骨压痛：如何发现，有无自觉疼痛。

12 头痛：发病急缓、具体部位、性质、持续性还是阵发性、程度、发作频率和持续时间，加重或缓解因素。

与血压的关系。

13呕吐：次数，性质，与进食的关系，是否喷射性，呕吐的时间，呕吐物的性状（有无呕血，呕血的量，颜色、有无宿食、是否混有食物）、气味和量，有无胆汁，有无粪臭味，与头痛的关系，与头晕等关系，呕吐后腹痛是否缓解、加重或缓解因素。

呕血：次数，呕血量，具体颜色（需询问为鲜红色、暗红色，还是咖啡样），是否混有食物。

14呼吸困难：发病、程度、是吸气性还是呼气性，阵发性或持续性，与心悸的关系，与体位及活动的关系，有无夜间呼吸困难，缓解或加重的因素。

病史采集万能公式

病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。

若有附症，亦应加以特点描述。

（3）伴随症状（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊疗经过：（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。

蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。

）病例分析指导模板:本例初步诊断：（要写全）1. xxx2. xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

附：消化系统疾病诊断公式：共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

病史采集公式精简

病史采集公式精简 Last updated on the afternoon of January 3, 2021病史采集公式（精简模板）一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？感染？（2）主要症状的特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素（3）伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷疼痛、皮疹（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、劳累？创伤？（2）主要症状的特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）（3）伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？头部外伤史、糖尿病史？2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、体力活动劳累？创伤？精神紧张等（2）主要症状的特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质有无放射痛程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系（3）伴随症状：伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血（肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。

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