肿瘤问卷
肿瘤筛查调查问卷表
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年
身高（Cm） 体格检查结果
体重（Kg）
脉搏(次/分)
血压（mmHg）
调查问卷(说明：请在下述相应的栏目打“√”或填写内容)：
问卷题目
是否
你的皮肤、乳腺、舌部或者身体任何部位最近发现可以触及的、不消退的、 且有逐渐长大趋势的肿块吗？ 你最近有黑痣、疣，短期内增大、色泽加深、脱毛、痒、破溃等症状吗？
注：如只有部分症状描述与您的情况一致，请您在描述下画“ ”，并打“√”。ຫໍສະໝຸດ 体检、肿瘤筛查问卷调查评估表
为了早期发现是否患有肿瘤或其他疾病，请您认真阅读以下问卷，并给予 客观的回答。谢谢！
基本信息表(说明：请在下述相应的栏目打“√”或填写内容)：
调查对象姓名
性别
年龄
详细住址
邮编 家庭电话
出生日期
年月
日
单位电话
身份证号码
手机号
血型
A 型 B 型 AB 型 O 型
有无高血压、冠心病、糖尿病家族史
民族 有□ 无□
本人有无肿瘤史
有□无□如有，请具体描述
什么肿瘤：
发病时间：
诊断医院：
一级亲属(父、母、兄弟姐妹、子女) 肿瘤史
有□ 无□ 不详□
谁： 谁： 患病史
什么病：
发病时间： 发病时间：
发病时几岁：
在世与否： 在世与否： 诊断医院：
是否治愈
是否吸烟
是□ 否□ 共吸多少年?
年
是否饮酒
是□ 否□ 啤酒□白酒□黄酒□米酒□
你最近有持续性消化异常，或食后上腹部饱胀感吗？
你最近有右胁不舒、闷胀隐痛吗？
你最近有吞咽不适, 胸骨后食管内感觉异常、微痛或梗噎吗？
你最近有上腹部不舒或隐痛吗？
肿瘤患者随访问卷模板
–☐ 焦虑
–☐ 抑郁
14.饮食情况：
–☐ 正常
–☐ 偏食
–☐ 厌食
四、并发症及不良反应
15.是否出现并发症：
–☐ 是
–☐ 否
16.如果是，请列出并发症及治疗情况：
五、随访建议
17.下次随访时间：
18.随访方式：
–☐ 门诊
–☐ 电话
–☐ 网络
19.随访内容：
–☐ 病情复查
–☐ 治疗调整
–☐ 生活指导
结语
肿瘤患者随访问卷模板
引言
肿瘤患者随访是对肿瘤患者进行定期随访和评估的重要环节。通过随访问卷的填写，可以了解患者的病情变化、治疗效果以及生活质量等信息，为患者提供更好的医疗服务和关怀。本文将介绍一个肿瘤患者随访问卷的模板，以帮助医务人员进行科学、全面的随访工作。
随访问卷模板
一、基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ系电话：
5.就诊日期：
6.就诊科室：
二、病情及治疗
7.主要症状：
8.诊断结果：
9.治疗方法：
10.治疗效果评估：
–☐ 完全缓解
–☐ 部分缓解
–☐ 无效
三、生活质量评估
11.日常生活能力：
–☐ 自理
–☐ 部分依赖
–☐ 完全依赖
12.疼痛评分（0-10分）：
13.精神状态评估：
–☐ 乐观
乳腺癌调查问卷
乳腺癌调查问卷乳腺癌调查问卷请您认真填写以下问题，以帮助我们收集与乳腺癌相关的信息。
您的回答对于我们的研究非常重要，所有信息将被严格保密，请放心填写。
谢谢您的参与！一、个人信息⒈姓名：⒉年龄：⒊性别：⒋（方式或邮箱）：⒌当地居住地质：二、乳腺癌家族史⒍您是否有乳腺癌家族史（指一级亲属中有无人曾被诊断为乳腺癌）？（是/否）- 如果是，请填写患乳腺癌的亲属名称及其关系：⒎您是否进行过乳腺癌基因检测？（是/否）- 如果是，请提供检测结果：三、乳腺癌相关症状⒏您是否曾经经历以下乳腺癌相关症状？（是/否）a) 乳房肿块或小结节b) 乳房疼痛c) 乳头溢液或乳房皮肤改变d) 乳头内陷e) 其他症状，请描述：四、乳腺癌相关检查⒐您是否定期进行乳腺自检？（是/否）- 如果是，请填写您每月自检的日期或周期：⒑您是否进行过乳腺钼靶检查（乳腺X线）？（是/否） - 如果是，请提供最近一次的检查日期和结果：1⒈您是否进行过乳腺超声检查？（是/否）- 如果是，请提供最近一次的检查日期和结果：1⒉您是否进行过乳腺磁共振检查？（是/否）- 如果是，请提供最近一次的检查日期和结果：1⒊您是否进行过乳腺活检？（是/否）- 如果是，请提供最近一次的检查日期和结果：五、乳腺癌诊断与治疗1⒋您是否曾被诊断为乳腺癌患者？（是/否）- 如果是，请提供确诊日期和确诊方式（如切片、细针穿刺等）：1⒌您所接受的乳腺癌治疗方式及日期（手术、化疗、放疗等）：1⒍您的乳腺癌分期情况：1⒎您是否参与了乳腺癌相关的临床试验？（是/否）- 如果是，请提供参与的试验名称和参与日期：六、生活方式与乳腺癌风险因素1⒏您是否有以下乳腺癌风险因素？（是/否）a) 饮食习惯b) 妊娠和哺乳历史c) 素体疾病史d) 吸烟和饮酒史e) 长期使用避孕药f) 其他风险因素，请描述：七、附件本文档涉及的附件包括但不限于：乳腺癌基因检测报告、乳腺钼靶检查报告、乳腺超声检查报告、乳腺磁共振检查报告、乳腺活检报告等。
肿瘤患者随访问卷模板
肿瘤患者随访问卷模板姓名：________________________
性别：________ 年龄：________
诊断：________________________
治疗方案：________________________
随访周期：______________
随访时间：______________
1. 你最近的身体状况如何？
2. 你的治疗方案有何变化？
3. 你是否有其他疾病？
4. 你是否有任何不适症状？
5. 你的饮食习惯如何？
6. 你是否有充足的睡眠？
7. 你是否有充足的运动？
8. 你是否有任何心理问题？
9. 你是否做过任何心理咨询？
10. 你是否有任何其他需要关注的问题？
11. 你是否需要任何其他的帮助？
12. 你下一次随访时间是什么时候？
13. 你需要做任何检查吗？
14. 你需要调整治疗方案吗？
15. 你需要任何其他方面的建议吗？
16. 你是否需要任何支持或帮助？
请务必在下次随访前完成以上问题的回答。
谢谢！。
癌症肿瘤患者中文版癌症自我管理效能感量表
有信心 很有信心 非常有信心
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没有信心
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1Leabharlann 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
有一点信心
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总分
我管理效能感量表
床号:
诊断:
病案号:
之分，请您仔细阅读每一条内容，并根据您的 情况的选择内打“√”
癌症/肿瘤患者中文版癌症自我管理效能感量表
姓名:
性别:
年龄:
科别:
床号:
诊断:
本问卷帮助我们了解您应对BCRL的自信心程度，答案没有对错之分，请您仔细阅读每一条 实际情况进行填写，并在适合您个人情况的选择内打“√”
2022年肿瘤内科专科考试
2022年肿瘤内科专科考试本次问卷考试共90道题，总分100分，单选80道，每道1分，多选10道，每题2分，成绩80分以上为合格。
您的姓名： [填空题] *_________________________________一、单选题（共80题，每题1分）1、患者出现爆发痛，口服药物止痛后应间隔（）再次进行评估 [单选题] *A、30分钟B、1小时(正确答案)C、2小时D、立刻2、患者出现爆发痛，非口服方式给药止痛后后应间隔（）再次进行评估 [单选题] *A、30分钟(正确答案)B、1小时C、2小时D、立刻3、患者出现爆发痛，使用药物进行止痛后，应至少连续记录满（） [单选题] *A、30分钟B、12小时C、24小时(正确答案)D、3天4、每1～2小时对约束部位皮肤及血液循环进行（） [单选题] *A、评估并记录(正确答案)B、评估C、记录D、评估或记录5、患者入院（）应完成初始入院评估 [单选题] *A、8小时(正确答案)B、2小时C、6小时D、24小时6、疼痛的分类包括：（） [单选题] *A、急性疼痛B、癌痛C、慢性疼痛D、以上都是(正确答案)7、关于疼痛的评估频率不正确的是：（） [单选题] *A、疼痛评分≥4分，报告医生处理。
B、疼痛评分≥4分，每班评估一次（06:00、14:00、22:00），评分<4分评满24小时后每日常规评估一次并记录在体温单上（14:00）。
C、所有住院病人疼痛评分≤4分，每日常规评估一次并记录在体温单上（14:00）。
(正确答案)D、入院/转科病人2小时内完成疼痛评估。
8、关于疼痛数字评定量表法（NRS）不正确的是：（） [单选题] *A、0分为无痛B、1-3分为轻度疼痛C、4-7分为中度疼痛(正确答案)D、10分为剧痛9、疼痛护理措施有：（） [单选题] *A、安慰患者解释病情B、分散注意力C、冷敷热敷D、以上都是(正确答案)10、疼痛患者健康教育内容不正确的是：（） [单选题] *A、疼痛时无需忍痛，主动报告并正确评估自己的疼痛强度。
关于肺癌调查问卷报告范文
关于肺癌调查问卷报告范文
调查结果显示，肺癌在我国是一种常见的恶性肿瘤，占据着最高的发病率和死亡率。
在接受调查的对象中，有高达80%的人表示他们知道吸烟会增加患肺癌的风险，但令人担忧的是，仍有近40%的人在调查中承认他们是吸烟者。
此外，调查结果还显示，在接受肺癌筛查的人群中，大部分人表示他们会定期接受X光检查或其他肺癌筛查方法，以早期发现患病。
然而，也有一部分人表示他们不愿意进行筛查，原因主要是担心检查的费用和可能带来的负面结果。
调查数据还显示，大多数人对于肺癌的早期症状并不了解，导致很多患者错过了最佳治疗时机。
因此，专家呼吁公众应该加强对肺癌相关知识的了解，及时进行筛查，并尽量减少吸烟等不良习惯，以降低患肺癌的风险，提高治愈率。
此外，调查中还发现了一些令人担忧的现象。
其中包括一些人存在误解，认为只有长期吸烟者才有可能患上肺癌，而忽视了吸二手烟、空气污染以及基因等因素也会增加患病风险的事实。
这需要加强对公众的健康教育，让更多人意识到肺癌是一种可以通过健康生活方式来预防的疾病。
另外，调查结果还显示了一些患者在面临肺癌诊断后的心理困扰。
一部分被诊断为肺癌的患者表示，他们面临着巨大的心理压力和焦虑，不知道该如何面对疾病，以及如何与家人分享这个消息。
因此，医疗机构和社会组织应该提供更多的心理支持和心理咨询服务，帮助患者和家属度过这段艰难的时期。
综合调查结果，肺癌仍然是一种严重威胁公众健康的疾病。
预防肺癌的关键在于早期筛查和健康生活方式，同时也需要关注患者的心理健康，为他们提供全面的支持和帮助。
希望通过这次调查，能够引起社会各界的重视，共同努力降低肺癌的发病率，提高患者的生存质量。
肿瘤科出院随访调查表模板
肿瘤科出院随访调查表模板患者姓名：_____________________________ 性别：_________________年龄：____________________ 病案号：__________________【部分一：基本信息】1. 患者基本情况1.1 确诊日期：____________________1.2 肿瘤类型：____________________1.3 诊断依据：____________________2. 住院情况2.1 入院日期：____________________2.2 出院日期：____________________2.3 住院天数：____________________【部分二：出院情况】1. 出院诊断：________________________________________________________2. 治疗情况2.2 化疗：__________________________2.3 放疗：__________________________3. 转归情况3.1 治愈：__________________________3.2 好转：__________________________3.3 未愈：__________________________3.4 死亡：__________________________4. 出院医嘱：________________________________________________________【部分三：随访情况】1. 随访时间：____________________2. 随访方式：____________________3. 随访内容3.1 生活指导：____________________3.2 用药指导：____________________3.3 定期复查：____________________4. 随访结果4.2 好转：__________________________4.3 未愈：__________________________4.4 死亡：__________________________5. 随访医嘱：________________________________________________________【部分四：其他信息】1. 住院费用（单位：人民币）1.1 医疗费用总计：___________________1.2 自付费用：_____________________1.3 商业保险报销：__________________1.4 公费医疗报销：__________________1.5 其他报销：_____________________2. 家庭状况2.1 家庭支出：_____________________2.2 家庭收入：_____________________2.3 家庭人口：_____________________【部分五：备注】__________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________以上是肿瘤科出院随访调查表模板，按照此模板填写相关信息，可以更方便、高效地记录患者出院随访情况和相关数据。
qlq-c30 标准分计算 举例
qlq-c30 标准分计算举例QLQ-C30标准分计算举例概述：QLQ-C30是一种广泛应用于肿瘤领域的问卷，用于评估癌症患者的生活质量。
本文将通过一个具体的举例，介绍如何计算QLQ-C30的标准分。
前言：在开始计算标准分之前，我们首先需要搜集QLQ-C30问卷的所有数据，并了解每个问题的得分范围及其对应的含义。
假设我们这里有一个患者的QLQ-C30问卷原始数据，现在我们就来逐步计算其标准分。
步骤一：统计领域得分首先，将所有问题按照其所属的领域进行分组。
QLQ-C30一共包含五个领域：肿瘤相关症状（Symptom），全面健康状况（Global Health）、功能状况（Functional）、情绪状况（Emotional）、社会功能（Social Functioning）。
我们需要将每个领域内的问题得分进行加和计算，得到每个领域的总分。
例如，我们患者的肿瘤相关症状领域的问题得分分别为2、3、1、4，那么该领域的总分就是2+3+1+4=10。
同样地，我们可以依次计算其他领域的总分。
步骤二：计算领域得分百分比计算领域得分百分比是为了衡量该领域得分在总分中所占的比例。
具体计算方法为：领域总分除以总分乘100%。
继续拿肿瘤相关症状领域为例，假设该领域总分为10，总分为100，那么该领域得分百分比就是10/100*100%=10%。
同样地，我们可以依次计算其他领域的百分比。
步骤三：计算标准分根据QLQ-C30的标准化手册，我们可以查找每个领域的标准分计算公式。
这些公式基于大量的统计数据和专家判断，可以将原始分转化为标准分，从而用于分析和比较。
以肿瘤相关症状领域为例，假设其标准分计算公式为：标准分=0.1*领域总分+10。
我们可以将该公式应用到我们的患者数据上，计算得到标准分为0.1*10+10=11。
同样地，我们可以依次计算其他领域的标准分。
结论：通过以上三个步骤，我们成功地计算出了QLQ-C30问卷的标准分。
脑肿瘤预防热点问题自我测试
脑肿瘤预防热点问题自我测试
为了让脑肿瘤远离我们，医生根据临床的一些脑肿瘤患者，提出了以下几种常见的脑肿瘤自测问卷，如果您怀疑自己患了脑肿瘤，不妨测试一下。
测试一：您最近是否有清早起床头疼的毛病？
头疼常发生在清晨四、五点钟，往往在酣睡中痛醒，故称之为“清晨头疼”，这是因为人在一昼夜平躺时脑脊液正常流动，当人清醒时，脑肿瘤部位的脑脊液及血供不足，所以患者会出现清早头疼，一般在起床后一个小时左右症状缓解。
如果出现这种现象并伴有加重的趋势一定要尽快去医院查明病因。
测试二：最近经常呕吐的很严重，无论是否仅是有时都会呕吐？
与肠胃疾病的呕吐相比，脑肿瘤病人的呕吐不伴有胃脘胀、恶心、腹痛和腹泄，呕吐与进食也无关，而是在一阵头疼后突然出现“喷射呕吐”。
出现这种情况要警惕脑肿瘤发生。
测试三：最近突然视力下降
脑肿瘤造成脑压增高后，眼静脉血液回流不畅引起淤滞水肿，会损伤眼底视网膜上的视觉细胞而使视力下降。
热文：预防脑肿瘤日常六症状要警惕脑肿瘤预防要抓住四大要点
测试四：最近经常闻到燃烧的气味？
出现幻嗅是因为位于脑下部的颞叶受肿瘤的刺激导致，病人常闻到实际不存在的气味，如橡胶燃烧味、饭糊焦味或香气味等。
以上是比较常见的几个异常情况，如果患了脑肿瘤一部分患者还会出现：感觉障碍，听力减退、癫痫等症状。
脑肿瘤患者一般早期症状不明显，如果您担心还是要尽早去医院做检查。
目前早期脑肿瘤检查PET-CT能查出早早期脑肿瘤。
癌症肿瘤患者简式简明心境问卷
姓名：性别：年龄：科别：床号：
诊断：病案号：
请认真阅读以下内容，根据自身情况如实填写，并在适合您个人情况的选择内打“J”。下面30道题目是描述你个人感觉的形容词，无所谓好坏，请仔细阅读每-一个词语，并标出最能反映您近--周由于疾病您产生的感觉的程度词语。
条目
一点也不
一点儿
中等
相关多
非常地
1紧张
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2性气
1
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3.筋疲力尽
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4振奋.
1
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5
5.困惑.
1
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6.颤抖
1
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7.悲伤.
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8.想活动
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5
9.爱发牢骚
1
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5
10.有活力
1
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4
5
11.无用的
1
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4
5
12.不自在
1
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5
13.疲乏
1
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4
5
14.烦恼
1
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5
15.沮丧
1
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30.精力充沛
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总分
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16.不安
癌症患者随访调查问卷模板
尊敬的患者：您好！为了更好地了解癌症患者的健康状况、生活质量以及心理状态，以便为您的治疗和康复提供更加精准的服务，我们特制定此随访调查问卷。
请您在填写时尽量保持真实、客观，您的信息将严格保密。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）岁4. 联系电话：（）手机号5. 家庭住址：（）城镇（）农村二、疾病相关情况6. 疾病类型：（）恶性肿瘤（）良性肿瘤7. 疾病分期：（）I期（）II期（）III期（）IV期8. 确诊时间：（）年（）月（）日9. 治疗方式：（）手术（）化疗（）放疗（）手术化疗10. 治疗效果：（）完全缓解（）部分缓解（）无变化（）恶化三、生活质量11. 您的日常活动是否受限？（）是（）否12. 您的睡眠质量如何？（）好（）一般（）差13. 您的食欲如何？（）好（）一般（）差14. 您的体力如何？（）好（）一般（）差15. 您的精神状态如何？（）好（）一般（）差四、心理状态16. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？（）是（）否17. 您是否愿意与他人分享自己的经历？（）是（）否18. 您认为社会对癌症患者有哪些帮助？（）不用提供服务（）社会捐赠（）提高对癌症的认知度（）医药费全包或报销（）其他五、医疗费用19. 您的医疗费用支付方式是：（）城镇居民医保（）新农村合作医疗（）地方医保（）自费（）其他20. 您认为医疗费用对您的治疗和康复有何影响？（）很大影响（）有一定影响（）没有影响六、其他21. 您希望医院在哪些方面提供更好的服务？（）心理咨询（）营养支持（）康复训练（）家庭护理指导（）其他22. 您对本次随访调查有何建议或意见？（）请在此处填写感谢您参与本次调查，您的宝贵意见对我们非常重要！祝您早日康复！【调查问卷填写说明】1. 请根据您的实际情况选择对应的选项，如有特殊情况，请在“其他”选项中填写；2. 请认真阅读每个问题，确保理解题意后再进行填写；3. 如有疑问，请及时与工作人员联系；4. 请在规定时间内完成问卷，以便我们及时了解您的状况。
关于恶性肿瘤方面的重大疾病保险的调查问卷
关于恶性肿瘤方面的重大疾病保险的调查问卷1、请问您的性别是？【单选题】○ A、男○ B、女2、请问您的学历是？【单选题】○ A、硕士或以上○ B、本科○ C、专科○ D、高中或以下3、请问您知道以下哪些疾病一定属于重疾险保障范围？【单选题】○ A、原位癌○ B、心脏病○ C、急性心机梗塞○ D、恶性肿瘤4、您觉得，在现有的医疗环境下，恶性肿瘤的平均治疗费用要多少？【单选题】○ A、10万以下○ B、10万-20万○ C、20万-30万○ D、30万以上5、您认为面对恶性肿瘤，主要压力是什么？【单选题】○ A、经济压力○ B、医疗资源的稀缺○ C、无法正常生活6、您认为有购买商业重大疾病保险的必要吗? 【单选题】○ A、没有必要○ B、有必要○ C、十分有必要7、7、您会为您或您的家人购买重疾险吗？【单选题】○ A、不会○ B、会8、您认为重疾险可以作为基本医疗保险的补充部分吗（特别是在推行大病保险之后）？【单选题】○ A、可以○ B、不行9、如果购买重大疾病保险，根据现有的医疗水平的提高，医疗费用的增加，您觉得多少保额比较合适？【单选题】○ A、10万以下○ B、10万-20万○ C、20万以上10、您了解过重疾险吗？【单选题】○ A、有○ B、没有11、对于保险行业中的宣传，您认为信息的可靠性和真实性如何？【单选题】○ A、真实且可靠○ B、有部分错误引导○ C、根本不可信12、与外资保险公司相比，在总体上，您认为国内的保险公司的形象与口碑如何？【单选题】○ A、非常好○ B、还可以○ C、一般○ D、有点差○ E、非常差13、您不购买保险的原因或者购买保险后，您担心以下什么问题？（多选）【多选题】□ A、保险名不副实，夸大其词□ B、保险产品未达到预期的收益率□ C、理赔出现纠纷□ D、资金安全□ E、保费过高□ F、服务问题14、您面对恶性肿瘤治疗的态度是？【单选题】○ A、不管任何结果坚持治疗○ B、在可承受的经济环境下坚持治疗○ C、在预期可治疗的情况下坚持治疗○ D、适时的放弃治疗15、您认为患上恶性肿瘤，哪一经济损失最为严重？【单选题】○ A、治疗费用○ B、康复费用○ C、因患病期间造成的收入损失。
乳腺癌调查问卷
乳腺癌调查问卷乳腺癌调查问卷调查对象：女性乳腺癌患者或潜在患者调查日期：___________一、个人信息1.姓名：________________________2.出生日期：______________________3.职业：________________________4.学历：________________________5.联系方式：______________________6.住址：________________________7.婚姻状况：( )已婚 ( )未婚 ( )离异 ( )丧偶二、病史信息1.是否曾被诊断为乳腺癌患者？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.诊断日期：_________________b.医院名称：_________________c.治疗方法：( )手术 ( )放疗 ( )化疗 ( )内分泌治疗 ( )靶向治疗 ( )其他，请注明____________d.是否存在转移：( )是 ( )否e.当前治疗状态：( )康复 ( )治疗中 ( )复发2.是否有家族乳腺癌史？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.家族关系：________________b.家族成员姓名：____________c.是否已经去世：( )是 ( )否d.是否有其他亲属患有其他肿瘤疾病：( )是 ( )否如果是，请注明其他肿瘤类型：_____________________3.是否存在其他乳腺疾病史？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.疾病名称：________________b.诊断日期：_________________c.医院名称：_________________d.治疗方法：( )手术 ( )药物治疗 ( )其他，请注明____________e.是否已康复：( )是 ( )否4.是否参与过乳腺癌筛查？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.筛查日期：_________________b.筛查方式：( )乳腺超声 ( )乳腺X光摄影 ( )乳腺磁共振 ( )乳房自检 ( )其他，请注明____________c.筛查结果：( )正常 ( )异常，请注明异常结果_________________三、生活方式与乳腺癌相关因素1.是否吸烟？( )是 ( )否a.吸烟年限：_______________b.日吸烟量：_______________c.是否戒烟：( )是 ( )否如果是，请填写戒烟年限：_______________2.是否饮酒？( )是 ( )否a.饮酒频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔b.饮酒种类：( )白酒 ( )红酒 ( )啤酒 ( )其他，请注明______________c.饮酒量：( )少量 ( )中等量 ( )大量d.是否戒酒：( )是 ( )否如果是，请填写戒酒年限：_______________3.是否进行规律的体育锻炼？( )是 ( )否a.锻炼方式：________________b.锻炼频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔c.锻炼时间：_______________4.是否有长期使用激素类药物的习惯？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.药物名称：_________________b.使用时间：________________c.使用目的：( )避孕 ( )治疗相关疾病 ( )其他，请注明_____________d.是否已停用：( )是 ( )否如果是，请填写停用时间：_______________四、心理因素调查1.是否有长期的精神压力？( )是 ( )否a.压力来源：________________b.是否寻求过心理咨询或治疗：( )是 ( )否2.是否患有抑郁症或其他精神疾病？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.精神疾病名称：_____________b.是否接受过治疗：( )是 ( )否c.是否正在接受治疗：( )是 ( )否五、饮食与营养调查1.是否有高脂肪饮食习惯？( )是 ( )否a.高脂肪食物种类：_____________b.高脂肪食物摄入频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔c.摄入量：_______________2.是否有高糖饮食习惯？( )是 ( )否a.高糖食物种类：_____________b.高糖食物摄入频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔c.摄入量：_______________3.是否有高盐饮食习惯？( )是 ( )否a.高盐食物种类：_____________b.高盐食物摄入频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔c.摄入量：_______________4.是否有高纤维饮食习惯？( )是 ( )否a.高纤维食物种类：_____________b.高纤维食物摄入频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔c.摄入量：_______________六、其他问答环节_______________________________________________________ ______附件：1.诊断证明2.检查报告3.治疗方案4.其他相关资料法律名词及注释：1.乳腺癌：一种发生于乳腺组织的恶性肿瘤。
甲状腺肿瘤风险评估
甲状腺肿瘤风险评估甲状腺肿瘤风险评估体检表格一、基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 联系电话：5. 电子邮箱：二、个人病史1. 是否有家族中存在甲状腺肿瘤疾病史？2. 是否有自身患有其他恶性疾病的记录？3. 是否患有甲状腺疾病？如有，请注明种类和具体情况。
三、环境暴露史1. 是否长期接触辐射物质，如放射线、紫外线等？2. 是否接触过有机溶剂、重金属或其他致癌物质？3. 是否居住或工作在大气污染严重的地区？四、生活习惯1. 是否有吸烟史？如果是，吸烟年限及每天吸烟量是多少？2. 是否有饮酒史？如果是，饮酒年限及每天饮酒量是多少？3. 是否有长期高盐饮食的习惯？4. 是否有甲状腺结节的自检及体检习惯？五、体征检查1. 甲状腺质地触诊：（单选）- A. 软- B. 硬结- C. 肿大- D. 无明显异常六、实验室检查1. 甲状腺功能检查- A. TSH（促甲状腺激素）：- B. FT4（游离甲状腺素）：- C. FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）：- D. Tg（甲状腺球蛋白）：- E. TgAb（甲状腺球蛋白抗体）：七、影像学检查1. 甲状腺超声检查：- A. 甲状腺结节数目：- B. 结节大小：- C. 结节形态：- D. 结节内部回声：- E. 是否有钙化灶：- F. 是否有淋巴结转移：八、其他辅助检查1. 甲状腺穿刺细胞学检查：- A. TNM分期：- B. 病理类型：- C. 是否有侵袭淋巴管/血管：九、综合评估请根据以上提供的信息，回答以下问题：1. 根据体征检查、实验室检查、影像学检查和其他辅助检查结果，您认为患者是否存在甲状腺肿瘤的风险？2. 如果存在风险，请评估患者的风险等级（低、中、高）。
附注：本问卷仅用于甲状腺肿瘤风险评估，具体诊断仍需进一步医学检查和专业医生的意见。
感谢您的参与！以上信息将保密并仅供医学研究和咨询使用。
请提供您的联系方式以便我们与您进一步沟通，您提供的信息将严格保密。
肿瘤患者身体功能评分表
肿瘤患者身体功能评分表
背景信息
肿瘤患者的身体功能评分表用于评估肿瘤患者的身体功能状况，以便医生和护士能够更好地了解患者的身体状况和制定相关的治疗
计划。
该评分表由一系列问题组成，患者需要根据其自身情况选择
相应的答案。
评分表问卷
请回答以下问题，并在括号中选择相应的答案。
1. 请问您近期是否感到疲劳或乏力？（是，否）
2. 您是否出现过味觉改变或食欲下降？（是，否）
3. 您是否有咳嗽或胸闷的症状？（是，否）
4. 您是否出现过恶心或呕吐？（是，否）
5. 请问您是否有骨骼疼痛或关节不适？（是，否）
6. 您是否感到焦虑或抑郁？（是，否）
7. 您是否有睡眠问题，例如入睡困难或多梦？（是，否）
8. 请问您是否出现过皮肤变化或皮疹？（是，否）
评分标准
根据您的选择，请相应地给予以下评分：
- 是：1分
- 否：0分
评估结果
根据您的选择及评分，我们将评估您的身体功能状况。
请将您的评分总和填写在下面：
总分：__________
结论与建议
根据您的评估结果，如果您的总分较高，表示您的身体功能状况较好；如果总分较低，可能意味着您需要进一步的治疗或护理。
建议您将评估结果告知您的医生或护士，以便他们能够更好地了解您的身体状况并提供相应的治疗建议。
注意：本评分表仅用于参考，结果可能受到其他因素的影响。
在做出任何决策之前，请咨询专业医疗人员的意见。
以上是肿瘤患者身体功能评分表的介绍和使用说明。
如有任何问题，请与医务人员联系。
抗癌知识·问卷精选全文
可编辑修改精选全文完整版
癌症防治健康教育问卷
姓名：
判断题：
1、肿瘤的扩散 1、直接蔓延
2、转移（1）淋巴（2）血行（3）种植（）
2、什么诊断最准确？病理为医之本,是医生的医生正确的病理诊断是正确治疗的关键。
（）
3、吸烟与肺癌、喉癌、口腔癌、食管癌、膀胱癌、肾癌等无关。
（）
4、“早预防、早诊断、早治疗”是最有效的癌症防治措施（）
5、过量饮酒与上颌窦癌、鼻烟癌、喉癌、食管癌、胃癌、大肠癌有关。
（）
6、过精细、低脂肪、低纤维素食物与大肠癌有关。
（）
7、癌症早期信号包括
（1）身体任何部位发现肿块，并逐渐增大。
（）
（2）身体任何部位经久不愈的溃疡。
（）
（3）中年以上妇女阴道不规则出血或白带多。
（）
（4）进食后胸骨后不适、灼痛、异物感或进行性吞咽困难。
（）（5）长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦。
（）（6）久治不愈的干咳或痰中带血丝。
（）
（7）大便习惯改变或有便血。
（）
（8）黑痣突然增大、出现卫星灶或破溃出血。
（）
（9）无痛性血尿。
（）
（10）不明原因声音嘶哑。
（）。
肿瘤科普现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国肿瘤科普现状，提高公众对肿瘤防治知识的认知，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地开展肿瘤科普工作。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的学历：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士及以上4. 您的职业：- 学生- 企业/事业单位员工- 公务员/事业单位管理人员 - 自由职业者- 退休人员- 其他二、肿瘤防治知识了解情况5. 您是否了解肿瘤的常见症状？ - 非常了解- 了解一些- 不了解6. 您是否知道肿瘤的预防措施？ - 非常了解- 了解一些- 不了解7. 您是否了解肿瘤的治疗方法？ - 非常了解- 了解一些- 不了解8. 您是否了解肿瘤的康复知识？ - 非常了解- 了解一些- 不了解三、肿瘤科普信息获取途径9. 您主要通过以下哪些途径获取肿瘤科普信息？- 电视/网络媒体- 医疗机构- 社区健康宣传- 亲朋好友- 其他（请说明）10. 您认为以下哪些途径在肿瘤科普中最为有效？ - 电视/网络媒体- 医疗机构- 社区健康宣传- 亲朋好友- 其他（请说明）四、肿瘤科普需求11. 您认为以下哪些方面的肿瘤科普信息最为重要？ - 肿瘤的早期症状- 肿瘤的预防措施- 肿瘤的治疗方法- 肿瘤的康复知识- 其他（请说明）12. 您是否希望参加肿瘤科普活动？- 非常希望- 希望参加- 一般- 不希望参加- 其他（请说明）五、其他建议13. 您对肿瘤科普工作有哪些意见和建议？感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实，以便我们更好地了解肿瘤科普现状，为提高公众健康水平贡献力量。
[问卷结束]。
肿瘤 F A C T一L 表
量表的计分方法:FACT一L的36个条目均采用等级式条目设置,分为5个等级:一点也不(O)、有一点(l) 、有一些(2) 、相当(3) 、非常(4)五个等级。
在评分时,正向条目直接计分0一4分,逆向条目(即回答选项的数码越大,生命质量越差)则反向计分,即填第一个等级时计4分、填写第二个等级时计3分,依次类推。
用公式表达为:正向条目得分二(0+回答选项数码)逆向条目得分=(4一回答选项数码)1-7、14、16-19、27、28、30、31、33、36为逆向条目,在计算得分时要进行变换。
各领域及总量表得分(粗分RS,RawScore)的计算:将各领域所包括的条目得分相加即可得到该领域的得分,各领域的得分相加得到总量表的得分。
表2.1.1给出了FACT一L第4版量表的计分方法。
查表2.1.2将粗分转化为标准分进行统计。
若条目的回答上有缺省值(未回答),则相应领域的计分方法为:该领域各条目得分之和×该领域的条目数÷实际回答的条目数分别计算各条目、各领域以及总量表得分,再将原始分查表转化为标准分,进行统计分析。
各条目、领域和总分越高说明患者生命质量越好。
生命质量问卷【指导语】我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息"请独立回答以下所有问题,并圈出对您最合适的答案"答案无“正确”、与“错误”之分。
您提供的信息.我们将绝对保密。
请填写您的姓名:出生日期(年、月、日):今天日期(年、月、日):0 =完全无,1=轻微,2 =有些,3 =相当多/严重,4 =非常多/重最近7天来生理功能（PWB）1．我缺乏精力 0 1 2 3 42.我感到恶心 0 1 2 3 43.因为我的身体不好，我成了家庭的负担 0 1 2 3 44.我感到疼痛 0 1 2 3 45.治疗的毒副作用让我觉得不舒服 0 1 2 3 46.我常觉得很虚弱 0 1 2 3 47.我不得不卧床 0 1 2 3 4社会/家庭状况(SWB)最近7天来8.我觉得和朋友很亲近 0 1 2 3 49.我在感情上得到家人的支持 0 1 2 3 410.我从朋友或邻居处获得支持 0 1 2 3 411.我的家庭接受我的疾病 0 1 2 3 412.家里不大谈论我的病情 0 1 2 3 4如果你有伴侣,请回答一下问题13。
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肿瘤问卷
姓名：性别：得分：
一、选择题
1．肉瘤是指： C A、来源肌肉组织的肿瘤B、来源胚胎性肿瘤、
C、来源间叶组织的恶性肿瘤
D、来源于平滑肌的恶性肿瘤
2．恶性肿瘤的临床表现，下列那项不正确： C A、可出现血道转移B、恶病质常为晚期表现
C、疼痛常为早期初发症状
D、常易出血和形成溃疡
3．根据发病年龄癌多发生于： D A、儿童B、青少年C、青年D、中年以上
4．根据发病年龄肉瘤多见于： B A、儿童B、青少年C、青年D、中年以上
5．癌前病变是指： C A、所有癌前病变都必然转变为癌B、癌前病变是不可逆转的
C、是具有癌变潜在可能性的良性病变
D、癌前病变不伴有上皮不典型增生6．恶性肿瘤的检查，下列哪项是可靠依据 D A、电子计算机断层扫描（CT）B、放射性核素显像
C、磁共振成像（MRI）
D、以上都不是
7．恶性肿瘤的诊断中、正确性最高的是： D A、临床表现B、有关的化验阳性C、螺旋CT、MRI（磁共振）
D、病理学检查
8．有关恶性肿瘤的治疗，那项正确 B A．手术切除是治愈肿瘤的唯一手段
B．手术切除依然是目前最有效的治疗方法
C．切除范围愈广泛愈好
D．各种抗癌药物对肿瘤细胞均具有选择性
9．对放射线高度敏感的肿瘤： D A．基底细胞癌B．胃肠道腺癌C．软组织及骨肉瘤
D．淋巴造血系统肿瘤
10．皮肤基底细胞癌 D A．细胞分化程度低B．生长较迅速C．质地不硬D．以上都不是11．在我国消化道肿瘤中，那一种发病率最高 B A．食管癌B．胃癌C．肝癌D．肠癌
12．在我国城市中发病率最高的恶性肿瘤是： A A．肺癌B．胃癌C．肝癌D．肠癌
13.诊断恶性肿瘤的主要依据是：ＣA．肿瘤有出血坏死B．肿瘤的异型性C．肿瘤的大小D．肿瘤的肉眼形态14.诊断恶性肿瘤的依据是ＡA．恶病质B．局部淋巴结肿大C．肿块增大快D．细胞异型性明显
15. 肺转移性癌指的是：ＤA．肺癌转移至肝B．肺癌转移至肺C．肝癌和肺癌同时转移到它处D．它处的癌转移到肺。