预防接种体检询问登记表
儿童查验预防接种证情况登记表
附表2 抚宁县年月入托（入学、转学）儿童查验预防接种证情况登记表
实际报出日期：年月日填报单位：制表人签字：
填写说明：1、初验或复验时，有接种证填“1”，没有则填“0”；麻疹类包括麻疹、麻风、麻腮和麻腮风。
百白破类包括吸附百白破和无细胞百白破。
2、初验或复验时，各类疫苗仅填写接种次数，即接种证各类疫苗各自累计多少次，以阿拉伯数字格式填写；
3、本表一式两份，初验后一份留底用作复验和备查，一份报接种单位。
4、接种单位将补种/补证结果填写在复验栏存入档案备查，并将补种/补证的数据汇总到当月的常规免疫接种率报表，逐级上报；。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)1
破疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
4
1
2
A群流脑疫苗
1
2
A+C流脑疫苗
1
2
乙脑疫苗 1
乙脑疫苗 2
甲肝疫苗
是否完成补 种
附件4
入托、
登记单位： 培英第二幼儿园
编号
儿童姓名
性别
出生日期
家长联系电 是否有接种 是否全程接
话
证
种
卡介苗
乙肝疫苗 1
1
无
2
3
4
5
6
78Biblioteka 91011
12
查验小计
0
漏种小计
0
补种小计
0
无证小计
0
补证小计
0
说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡
登记单位： 培英第二幼儿园
年级： 小班
班级： 小一班
登记人：
登记日期： 2018
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
2
3
1
2
3
4
1
2
3
填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心； 否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； “补种是否完成”栏中填写结果；
托幼机构和学校用）
登记日期： 2018 年 3 月 28 日
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
2021年XX市疫苗接种健康情况问询表
10.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病
是口 否口
11.已知或怀疑患有以下疾病：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、恶性肿瘤
是口 否口
受种者签字：日期：年月日
医生签字：日期：年月日
既往发生过疫苗接种严重过敏反应如急性过敏反应荨麻疹皮肤湿疹呼吸困难血管神经性水肿或腹痛是口否口7
市新冠疫苗接种健康情况问询表
姓名
性别
年龄
联系电话
1.是否有发热
是口 否口
体温（℃）：
2.身体有无不适
是口 否口
如有不适请说明：
3.年龄＜12岁
是口 否口
4.孕妇、哺乳期妇女
是口 否口
5.各种急性疾病或慢性疾ห้องสมุดไป่ตู้急性发作期
是口 否口
6.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）
是口 否口
7.患有血小板减少症或者出血性疾病者
是口 否口
8.惊厥、癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病和精神疾病史或家族史
是口 否口
9.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg）、糖尿病并发症、恶性肿瘤
预防接种告知及健康状况询问记录表
市预防接种告知及健康状况询问记录表接种日期： 年 月 日
1、在接种前请家长配合我们做好健康询问工作,如实告知儿童近期身体情况；①今天有无生病？②有无对药物、食物或其他疫苗过敏？③有无发生过接种疫苗后
反应？③有无癫痫、脑病或白血病、心脏等身体疾病？④近期有无接种过免疫球蛋白？2、接种人员在接种前已告知家长本次接种何种疫苗、预防何种疾病、疫苗
价格情况及接种后可能发生的反应及必要的注意事项等及接种后需留观30分钟无任何不适后方可离开；3、一类疫苗为国家免费提供的，家长应当依照政府的规定
为儿童进行接种，主要有以下11种；4、二类疫苗为家长自费且自愿接种的疫苗，主要有以下几种；5、以上内容家长已阅读并理解，确认受种者无接种禁忌症；
根据“知情同意，自愿接种”原则进行接种，由家长或监护人签字同意接种。
(糖丸及轮状疫苗请在现场服用)（请在相应疫苗栏内打“√") .。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
预防接种登记表
入学儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员：
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。
学校填写本表并保存。
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
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预防接种证查验登记表
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：
年龄
疫 苗 名 称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月1剂第1剂源自18月1剂6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
儿童预防接种证查验登记表
单位：班级：
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
有无预防接种证
接 种 记 录
是否
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
成人预防接种健康状况询问表
表6-4成人预防接种健康状况询问表
受种者姓名：身份证号：
出生日期：拟接种疫苗：
为保证疫苗接种安全和效果，在疫苗接种前，您需要配合接种单位如实回答以下相关健康问题。
如对有些问题不清楚，可请医务人员说明，如有其它健康问题也可向医务人员主动说明，以便我们掌握您的禁忌证和慎用证，并为您提出科学的疫苗接种建议。
医学建议：1、建议接种□；2、缓种□；3、医学检查/专家咨询□；4、不建议接种
受种者签名：日期：年月日
询问诊医生签名：日期：年月日。
12预防接种查验登记表
是
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√
√
√
√
√
√
√
√
O
√
√
√
√
√
√
√
√
√
玉玺
20080427
幸福花园36号
是
√
过敏
王程子萱
20080720
老看守所家属楼1号楼3单元
是
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
O
√
√
白城瑞
20080701
人保家属楼2单元401
是
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
O
√
√
√
√
√
√
O
√
√
胡睿楠
20080818
√
√
√
√
√
√
√
√
√
2
何浩宇
20080427
交通花园6号楼2单元402
是
√
√
√
√
√
√
-√√ຫໍສະໝຸດ √√√√
√
√
√
√
O
√
√
刘传祥
20080104
五台子乡新城堡
是
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-
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√
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O
√
√
√
√
√
-
O
√
-
华忠崋
20080702
统建土楼
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
疫苗接种体检、告知、接种登记表(新)
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
家长姓名： 出生日期：
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
11、儿童预防接种健康状况询问表
儿童预防接种健康状况询问表
受种者姓名： 身份证号：
免疫编号： 出生日期：
为保证疫苗接种安全和预防接种效果，在疫苗接种前，您需要配合接种单位如实回答以下相关健康问题。
如对有些问题不清楚，可请医务人员说明，如有其它健康问题也可向医务人员主动说明，以便我们掌握接种对象的禁忌证和慎用证，并为您提出科学的疫苗接种建议。
（请在方框内打“√”，选择“是”请在备注中注明）
医学建议：1、可以接种□；2、选择适合疫苗接种□；3、缓种□；4、医学检查/专家咨询□
受种者或监护人签名： 日期：年月日
询问诊医生签名：日期：年月日。
学生接种查验表
入托、入学学生预防接种证查验登记表( 20 年月托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20 年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（20托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：。
医院预防接种查验记录表
医院预防接种查验记录表1. 概述本文档是为了记录医院进行预防接种的查验情况而设计的。
通过记录详细的接种信息和查验结果，旨在提高接种工作的准确性和安全性。
本文档适用于医院内所有具有预防接种服务的部门和工作人员。
2. 接种查验记录表2.1 接种记录2.2 查验结果3. 使用说明3.1 填写接种记录在接种记录表中，填写以下字段信息：- 编号：按顺序编号每一次接种记录。
- 姓名：接种儿童或成人的姓名。
- 性别：接种儿童或成人的性别。
- 年龄：接种儿童或成人的年龄。
- 接种疫苗名称：接种对应的疫苗名称。
- 接种日期：填写接种日期。
3.2 查验结果在查验结果表中，填写以下字段信息：- 编号：对应接种记录的编号。
- 姓名：接种儿童或成人的姓名。
- 性别：接种儿童或成人的性别。
- 年龄：接种儿童或成人的年龄。
- 接种疫苗名称：接种对应的疫苗名称。
- 查验结果：填写查验后的结果，可选项包括合格、不合格、未查验等。
- 查验日期：填写查验日期。
3.3 注意事项- 填写信息时请确保准确无误，特别是姓名和接种疫苗名称，以避免混淆或错误。
- 对于未查验的接种记录，请及时进行查验并更新查验结果和日期。
- 本文档应妥善保存，确保记录完整，并按规定的时限进行归档。
4. 总结通过使用医院预防接种查验记录表，可以有效提高接种工作的准确性和安全性。
本文档清晰地记录了接种信息和查验结果，有助于监控接种工作的进展和质量。
希望本文档能帮助医院实现预防接种的管理和统计工作，提供更加安全可靠的医疗服务。