标准病史模板

标准病史

门诊号：

住院号：

姓名：性别：年龄：职业：民族：婚姻：

出生地：工作单位：现住址：电话：

入院日期：记录日期：供史者：可靠程度：

主诉：（不超过25个字）。

现病史：病人主要的起病情况和症状。

既往史：平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

手术外伤史

食物药物过敏史（青霉素、海鲜等食物）

系统回顾：

呼吸系统：咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难

循环系统：心悸活动后气促下肢水肿心前区疼痛血压升高晕厥

消化系统：食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸

造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常

泌尿生殖系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂

肌肉骨骼系统：关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

内分泌与代谢系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经

个人史：出生地从事工作居住地地方病情况冶游史

吸烟史（无、有）约年，平均支/日。戒烟（未、已）约年

饮酒史（无、有）约年，平均两/日。其他：（毒品等药物）。

婚姻史：结婚年龄配偶健康状况

月经史和生育史：

初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天

经量（少一般多）痛经（有无）经期（规则不规则）妊娠次顺产胎流产胎

早产胎死产胎难产及病情：（有/无）子个女个

家族史：（注意与患者现在疾病有关的遗传病和传染性疾病）

父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因

兄弟姐妹：子女及其他：

体格检查

生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 身高cm 体重kg 一般状况：发育：正常不良超长营养：良好中等不良恶病质

面容：无病容急性慢性病容其他：

表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋

体位：自主被动强迫步态：正常不正常

神智：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄

配合检查：合作不合作

皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着

皮疹：无有（分布及类型）

皮下出血：无有（分布及类型）

毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）

湿度与温度：正常冷干湿弹性：正常减退

水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有

蜘蛛痣：无有（部位及数目）其他：

淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）

头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其它异常：

眼：眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）

眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常（左右）

眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）

巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常（左右）

瞳孔：等圆等大不等左mm 右mm 对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）近视力：视力表阅读视力（左右）其他：

耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）

乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）

鼻：外形：正常异常其它异常：无有（鼻翼煽动分泌物）鼻窦压痛：无有（部位）

口腔：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常（苍白出血点）

腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）

舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左向右偏斜）

齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线

齿列：齐缺齿龋齿义齿（具体哪一颗）

扁桃体：无肿大肿大（左Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°右Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物）

咽：（无充血充血淋巴滤泡增生）声音：正常嘶哑

颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）

颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：阴性阳性

颈静脉搏动：正常增强减弱（左右）

甲状腺：正常肿大（左度右度）质软质硬压痛震颤血管杂音

胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：（左右）男乳女化包块压痛乳头分泌物

肺：视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）

肋间隙正常增宽变窄（部位）

触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）

胸膜摩擦感：无有（部位）皮下捻发音：无有（部位）

叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音

肺下界：肩胛线：右肋间，左肋间锁骨中线：右肋间，左肋间腋中线：右肋间，左肋间肺移动度：右cm，左cm 听诊：呼吸规则不规则呼吸音正常异常（性质部位）

罗音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿罗音捻发音

语音传导正常异常：减弱增强（部位）胸膜摩擦音无有（部位）

心：视诊：心前区膨隆无有心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外cm）心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有（部位）

触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清

震颤无有（部位时期）心包摩擦感无有

叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（左右）

左锁骨中线距前正中线cm

听诊：心率次/分心律（齐不齐绝对不齐）

心音S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3无有S4无有A2P2

额外心音无奔马律（舒张期收缩前期重叠）开瓣音其他

杂音无有（部位时期强度性质传导）心包摩擦音（无有）

周围血管：无异常血管征枪击音双重音水冲脉毛细血管搏动征脉搏短促奇脉交替脉其他

腹部：视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸出分泌物）腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝其它异常：无有

触诊：柔软腹肌紧张无有（部位）压痛无有（部位）反跳痛无有（部位）

液波震颤（无有）振水音（无有）腹部包块无有（部位大小）

肝：未触及可触及：大小肋下cm 剑突下cm 特征：、

胆囊：未触及可触及：大小cm 压痛无有Murphy征阴性阳性

脾：未触及可触及：肋下cm 特征：

肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无有

叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线肋间

移动性浊音阴性阳性肾区叩击痛无有（左右）

听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失）气过水声（无有）血管杂音无有（部位）

肛门直肠：正常异常

生殖器：正常异常

肌肉骨骼：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位活动度正常受限

四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Laseque征（左右）

下肢静脉曲张杵状指无有（部位及特征）

神经系统：腹壁反射（正常↓〇）肌张力（正常↓↑）

肌力（级）肢体瘫痪无有（左右上下）

肱二头肌反射左（正常↓〇↑）右（正常↓〇↑）

膝腱反射左（正常↓〇↑）右（正常↓〇↑）跟腱反射左（正常↓〇↑）右（正常↓〇↑）

Hoffmann征（左右）Babinski征（左右）Oppenheim征（左右）

Keining征（左右）Brudzinski征（左右）其他：

专科情况：（精神科的精神检查，妇产科的妇科检查等）

实验室及其他检查结果（辅助检查）

（重要的生化、电解质、血常规、粪常规、尿常规、X线、B超、CT、MRI、PETCT、心电图、肌电图脑电图等）

病历摘要：

初步诊断：

病史记录者：

病史审阅者：

记录日期：