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病史采集范文

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病史采集范文一、诊断及诊断依据(一)诊断1.急性白血病2.肺部感染(三)诊断依据1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植病例分析(十二)病例摘要男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。

病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化。

既往体健,无药敏史。

查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐,肺叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。

化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼细胞20%,plt:29×109/L, 尿粪常规(-)。

一、诊断及诊断依据(一)诊断1.急性白血病2.肺部感染(三)诊断依据1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植病例分析(十三)病例摘要男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。

病史采集问诊模板

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病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名:XXX2. 年龄:XX岁3. 性别:男/女4. 身高:XXcm5. 体重:XXkg6. 职业:XX(请提供具体职业)7. 居住地:XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病?2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状?3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病?三、现病史1. 请描述您目前的主要症状:有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状?症状的频率和持续时间如何?2. 这些症状是在什么情况下发生的?比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。

3. 您的症状是否有规律性,比如在特定的季节或时间出现?4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作?如果有,请详细描述。

5. 您是否曾就医并接受过治疗?如有,请提供医生的诊断和治疗方案。

6. 您的饮食和运动习惯如何?是否有不良的饮食习惯或缺乏运动?7. 您是否曾有过其他疾病,如高血压、糖尿病等,并已得到控制?8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题?9. 您是否吸烟或吸二手烟?是否有酗酒或滥用药物的习惯?四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病,如感冒、咳嗽、胃炎等?2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗?如有,请提供医生的诊断和治疗方案。

3. 您是否曾经进行过体检,包括心电图、血压、血糖等检查?如有,结果如何?4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况?如有,请描述发生的情况及就医情况。

5. 您是否曾有外伤史,包括车祸、跌倒等,并接受过相关治疗?6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史?如有,请提供手术详情。

7. 您是否有家族遗传性疾病史,如家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia)等。

五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何?有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响?2. 您的工作环境如何?有无特殊的工作压力或职业病的风险因素?3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境?4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯?是否有不健康的饮食习惯?5. 您的生活方式如何?是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯?6. 您是否经常感到疲劳或乏力?如有,是否通过休息和睡眠得到缓解。

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一、消化系统疾病共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)3.消化性溃疡病(1)胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便(2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低(1)出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。

首选辅助检查B超,确诊检查CT(2)一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12.肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征13.急腹症(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC↑(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)病因:机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)血运:单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)程度:完全性和不完全性部位:高位(空肠以上,吐胆汁);低位(回肠末端和结肠,吐物有粪臭)(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物14.消化系统肿瘤(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B 超占位(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型/右。

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雅梵健康档案病史记录挂号科别:记录时间:年月日姓名:性别:年龄:岁婚否电话号码:当时病情:门诊(急诊)诊断:过敏药物:采集病史时间:年月日供史者:本人/家属主诉:系统病史:呼吸系统:咳嗽咳痰呼吸困难咯血发热盗汗与肺结合患者密切接触史循环系统:心悸气促咯血发绀心前区痛晕厥水肿高血压动脉硬化心脏疾病风湿热消化系统:腹痛腹胀嗳气反酸呕血便血黄疸腹泻便秘泌尿系统:尿频尿急尿痛水肿排尿不畅或淋沥尿色淡黄/清澈/黄/血红肾毒性药物应用史铅、汞等化学物接触或中毒史下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。

造血系统:头晕乏力皮肤粘膜下出血鼻出血牙龈出血骨骼疼痛化学药品、工业毒物、放射性物质接触史内分泌系统及代谢:畏寒怕热多汗食欲异常烦渴多饮多尿头痛视力障碍肌肉震颤性格异常体重异常皮肤毛发异常第二性征改变神经精神系统:头痛失眠意识障碍肢体痉挛肢体麻木肌肉萎缩瘫痪晕厥视力障碍感觉及运动异常性格改变记忆障碍智能障碍肌肉骨骼系统:未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。

既往史:既往,高血压病(年,治疗:);糖尿病(年,治疗:)。

肝炎(年,治疗:);结核病(年,治疗:)。

手术外伤史:,输血史: 。

个人史:患者生于籍居,疫区无疫水疫畜接触史,嗜烟(支/天,年)嗜酒(两/天,年);小儿:出生史:年月日,足月/早产,自然/剖腹,及出生时体重。

喂养史:母乳/人工。

生长发育史:抬头月;翻身月;坐立月;翻滚月;爬行月;走路月;预防接种史:卡介苗脊髓灰质炎百日咳破伤风麻疹乙脑流脑肝炎过敏史:药物:,反应;食物:,反应。

月经婚育史:月经初潮岁,月经周期为天,持续时间为天。

初婚年龄岁,妊娠次,流产次(自然流产/人工流产/药物流产),分娩方式(自然/剖腹),时间(足月周/早产周)家族史:遗传疾病史:。

体格检查体温:℃脉搏:次/分呼吸:次/分血压: mm/Hg一般情况:发育:正常 /肥胖 /瘦弱营养:优 /良 / 差体位:自动/卧床神志:清晰/嗜睡/昏睡/昏迷面容与表情:安静 / 痛苦皮肤粘膜:无异常/ 红肿/ 水肿:有/无皮疹:有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹:部位 )/无淋巴结:浅表淋巴结(头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结;上肢淋巴结: 腋窝/滑车上;下肢淋巴结:腹股沟/胭窝)有/无肿大头部:头颅大小及外型:正常/畸形。

病史采集(精选5篇)

病史采集(精选5篇)

病史采集(精选5篇)第一篇:病史采集病史采集要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以下简要病史,请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

1、男性,30岁。

恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。

一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因、发病急缓;(2)恶心呕吐情况:呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状;(3)腹痛情况:疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性;(4)有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况;(5)排尿、饮食、睡眠情况2、诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况。

(二)相关病史1、是否有药物过敏史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无手术史?2、男性,32岁。

低热,间断咯血一个月。

一、初步诊断:浸润型肺结核二、问诊内容(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(1)起病情况;起病缓急、诱因;(2)主要症状的特点:咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血?是否伴有恶心、呕吐及腹痛?发热时间及热型。

(3)伴随症状:有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血;(4)二便、饮食、睡眠、体重变化。

2、诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试;(2)治疗用药情况?抗生素使用情况。

(二)相关病史1、有无药物过敏史?2、与该病有关的其他病史:有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。

3、男性,40岁。

腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。

初步诊断:失血性休克、腹部脏器损伤4、男性,60岁。

消瘦、乏力,食欲不振3个月,肝区疼痛1个月。

初步诊断:原发性肝癌5、男性,40岁。

突发胸痛3天。

初步诊断:急性肺梗塞6、女性,24岁。

反复咳嗽、咳痰3年,加重1周。

19项病史采集模板

19项病史采集模板

一、发热一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:有无受凉、创伤?(2)热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作xx,糖尿病xx?二、疼痛1、头痛:一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(2)发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位(强迫体位)的关系)?有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力(视神经水肿)改变、言语改变、肢体活动情况(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作xx,头部外伤xx、糖尿病xx?2、胸痛一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(2)发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?缓解方式(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?口服硝酸甘油能否缓解?二、相关病史:1、有无药物食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?3、腹痛一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:与饮食有无关系(2)发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?$ I, s2 o R- P% O:(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史?4、腰背痛一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:外伤、劳累时间、天气、饮食(2)起病缓急,进展速度?病程?疼痛的程度、(3)伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、(胆囊炎、胰腺炎的放射痛)(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史,职业,重体力劳动,体育运动员5、关节痛& X一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:天气、饮食、劳累(2)起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?(3)伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?二、相关病史:1、有无药物食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?是否长期负重,劳累,在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?(2)咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?)(3)伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

医院病历记录模板(含使用说明)

医院病历记录模板(含使用说明)

姓名×××籍贯福建省××县(市)性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉:反复头晕10年,再发5小时现病史:入院前10年,无明显诱因,反复感头晕,头重脚轻,持续约半小时,自行缓解,无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红,无呼吸困难、发热,无咯血、发绀,无胸痛,无耳鸣、眼花,无晕厥、水肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾多次就诊当地医院,测血压均高于140/90mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。

入院前5小时,感头晕,头重脚轻,持续性,休息不能缓解,无视物模糊、视物旋转,无恶心、呕吐,无四肢无力、二便失禁,无意识障碍,无心悸、气促,就诊我院,门诊查血压达190/100mmHg,拟“高血压病”收住入院。

自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重无明显变化。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史:14岁5~7 28~30,50岁,既往月经周期规则,量正常。

白带正常。

无痛经史。

病史采集问诊模板

病史采集问诊模板

病史采集问诊模板全文共四篇示例,供读者参考第一篇示例:病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤,通过详细了解患者的病史以及现症状,可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。

在进行病史采集问诊时,医生需要遵循一定的模板,确保收集到完整、准确的信息。

下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。

一、基本信息1. 患者姓名:____________2. 年龄:____________3. 性别:____________4. 职业:____________5. 电话:____________6. 病史采集人:____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史:____________2. 是否有慢性疾病:____________3. 是否有手术史:____________九、专科检查1. 如需更多专科检查,请填写具体检查项目:____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息:____________根据以上模板,医生可以有条不紊地进行病史采集问诊,确保不漏掉任何重要信息。

在与患者进行沟通的过程中,医生还应该注重倾听患者的描述,了解患者的主观感受和需求,从而更好地帮助患者解决问题。

希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。

第二篇示例:病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录,以获取病史信息,为对症治疗提供依据。

合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境,从而做出准确的诊断和治疗计划。

下面是一份关于病史采集问诊的模板,希望对大家有所帮助。

1. 个人信息姓名:性别:年龄:职业:联系方式:家庭地址:紧急联系人:联系电话:2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间,如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。

3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况,包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。

4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病,如高血压、糖尿病、心脏病等。

病史采集表格

病史采集表格

企业涉税信息采集表(设立和变更适用)*纳税人名称(全称)办理事项:□设立□ 变更(是否属于跨区迁移□是□否)备注:1.设立登记时,*为必填项,其他为有条件必填项。

2.变更登记时,纳税人仅需填写变更项目,未发生变化的不用填写。

填表说明1.“统一社会信用代码”栏:指《营业执照》或有关核准执业证书上的“统一社会信用代码”;2.“纳税人名称”栏:指《营业执照》或有关核准执业证书上的“名称”全称;3.“核算方式”栏:指财务核算方式为“独立核算自负盈亏”、“独立核算统负盈亏”、“非独立核算”;4.“隶属关系”栏:按企业等纳税人的隶属关系选择“中央”、“省”、“地区”、“区(市辖区)”、“县(县级市)”、“街”、“镇”、“乡”、“居委会”、“村”;5.“总分机构类型”栏:独立企业选择“非总分机构”,如属于总机构则选择“总机构”、如属于分支机构则选择“分支机构”、如属于既有上级总机构又存在下级分支机构的则选择“分总机构”;6.“身份证件名称”栏:一般填写“居民身份证”,如无居民身份证,则填写“军官证”、“士兵证”、“护照”等有效身份证件;7.“主要经营行业”栏:按纳税人从事生产经营行业(国民经济行业)的主次顺序填写,其中第一个行业填写纳税人的主行业。

国民经济行业分类标准(GB/T4754-2021):A―农、林、牧、渔业01农业02林业03畜牧业04渔业05农、林、牧、渔服务业B―采矿业06煤炭开采和洗选业07石油和天然气开采业08黑色金属矿采选业09有色金属矿采选业10非金属矿采选业11开采辅助活动C―制造业13农副食品加工业14食品制造业15酒、饮料和精制茶制造业16烟草制品业17纺织业18纺织服装、服饰业19皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业21家具制造业22造纸及纸制品业23印刷和记录媒介复制业24文教、工美、体育和娱乐用品制造业25石油加工、炼焦及核燃料加工业26化学原料和化学制品制造业27医药制造业28化学纤维制造业29橡胶和塑料制品业30非金属矿物制品业31黑色金属冶炼及压延加工业32有色金属冶炼及压延加工业33金属制品业34普通机械制造业35专用设备制造业36汽车制造业37铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业38电气机械及器材制造业39计算机、通信和其他电子设备制造业40仪器仪表制造业41其他制造业42废弃资源综合利用业43金属制品、机械和设备修理业D―电力、热力、燃气及水生产和供应业44电力、热力生产和供应业45燃气生产和供应业46水的生产和供应业E―建筑业47房屋建筑业48土木工程建筑业49建筑安装业50建筑装饰和其他建筑业F―批发和零售业51批发业52零售业G―交通运输、仓储和邮政业53铁路运输业54道路运输业55水上运输业56航空运输业57管道运输业58装卸搬运及运输代理业59仓储业60邮政业H―住宿和餐饮业61住宿业62餐饮业I―信息传输、软件和信息技术服务业63电信、广播电视和卫星传输服务64互联网和相关服务65软件和信息技术服务业J―金融业66货币金融业67资本服务业68保险业69其他金融业K―房地产业70房地产业L―租赁和商务服务业71租赁业72商务服务业M―科学研究和技术服务业73研究与试验发展74专业技术服务业75科技推广和应用服务业N―水利、环境和公共设施管理业76水利管理业77生态保护和环境治理业78公共设施管理业O―居民服务、维修和其他服务业79居民服务业80机动车、电子产品和日用产品修理业81其他服务业P―教育82教育Q―卫生、社会工作83卫生84社会工作R―文化、体育和娱乐业85新闻出版业86广播、电视、电影和影视录音制作业87文化艺术业88体育89娱乐业S―公共管理、社会保障与社会组织90中国共产党机关91国家机构92人民政协和民主党派93社会保障94群众社团、社会团体和宗教组织95基层群众自治组织T―国际组织96国际组织单位调查表社区名称:责任区:编号:*注:表中*号标注的项目必入户调查表注:表中*号标准的项目必填。

万能病史采集模板

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一、消化系统疾病诊断公式共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)3.消化性溃疡病(1)胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便(2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低(1)出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。

首选辅助检查B超,确诊检查CT(2)一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12.肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征13.急腹症(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC↑(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)病因:机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)血运:单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)程度:完全性和不完全性部位:高位(空肠以上,吐胆汁);低位(回肠末端和结肠,吐物有粪臭)(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物14.消化系统肿瘤(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型/右。

呼吸内科病史采集模版

呼吸内科病史采集模版

呼吸内科病史采集的模板
以下是一个呼吸内科病史采集的模板,可以根据实际情况进行调整和补充:
一、现病史
1. 主诉:
- 受伤机制:坠下高度,体位,撞击部位,落地姿势
- 胸痛的部位、性质、与呼吸和体位的关系
- 呼吸困难的严重程度,加重与缓解的因素
- 伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀,有无发热、心悸、大汗,有无下肢疼痛、水肿
2. 诊疗经过:
- 是否到医院看过,做过哪些检查?
- 治疗情况如何?
二、相关病史
1. 药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史:
- 有无类似发作?
- 有无肺结核、COPD和哮喘病等慢性肺疾病史? - 有无心脏病史?
- 烟酒嗜好情况?
三、家族史
1. 家族中是否有呼吸系统疾病患者?
四、个人史
1. 生活习惯:吸烟、饮酒、饮食、运动等
2. 工作环境:是否长期接触有害气体、粉尘?
3. 旅行史:近期是否有外出旅行?
五、既往史
1. 是否有慢性疾病如高血压、糖尿病等?
2. 是否有手术、外伤史?
3. 是否有感染、发热史?
六、月经史、生育史
1. 月经史:月经周期、经期、经量等
2. 生育史:生育次数、分娩方式、产后恢复情况等
七、心理社会史
1. 是否有过度的精神压力、情绪波动?
2. 家庭、工作、社会关系是否和谐?
通过以上模板,可以全面了解患者的基本情况,有助于呼吸内科医生进行诊断和治疗。

请注意,在实际操作中,还需根据患者的具体情况进行详细的询问和补充。

乡村全科病史采集模板

乡村全科病史采集模板

乡村全科病史采集模板一、患者基本信息1. 姓名:2. 性别:3. 年龄:4. 职业:5. 民族:6. 联系方式:二、主诉1. 症状描述:2. 发病时间:3. 持续时间:三、既往史1. 过去是否有类似疾病史?2. 是否有过敏史?3. 是否有手术史?4. 是否有外伤史?5. 是否有输血史?四、家族史1. 父母及兄弟姐妹是否有类似疾病?2. 父母及兄弟姐妹是否有遗传性疾病?五、生活习惯1. 饮食习惯:如饮食偏好、饮酒情况等。

2. 运动情况:如运动类型、频率等。

3. 吸烟情况:吸烟年限及每日吸量。

4. 其他不良习惯:如药物滥用等。

六、体格检查1. 一般情况:如神志、意识状态等。

2. 皮肤粘膜:如皮肤颜色、湿度等。

3. 头部:如头颅大小、形态等。

4. 颈部:如颈部肿块、颈动脉搏动等。

5. 胸部:如呼吸音、胸廓形态等。

6. 心脏:如心率、心律等。

7. 肺部:如呼吸音、叩诊音等。

8. 腹部:如压痛、包块等。

9. 生殖系统及乳房:如外生殖器异常、乳房肿块等。

10. 神经系统:如反射、感觉异常等。

七、辅助检查1. 实验室检查:2. 影像学检查:八、诊断1. 主要诊断:2. 次要诊断:九、治疗方案1. 药物治疗:2. 手术治疗:3. 其他治疗措施:十、随访计划1. 随访时间:2. 随访内容:3. 随访方式:十一、医生签名1. 医生姓名:2. 医生签名日期:以上是乡村全科医生在进行病史采集时需要注意的内容。

对于每一个患者,医生都应该认真记录每一个细节,以便于更好地了解患者的病情和病史,从而更好地为患者提供治疗和护理。

瘫痪病史采集范文模板

瘫痪病史采集范文模板

瘫痪病史采集范文模板一、基本信息。

医生:您好,今天来是想和您说说关于瘫痪的情况吧?先和我说说您的基本情况,您今年多大年纪啦?患者:我今年45岁啦,医生。

医生:那您是做什么工作的呢?患者:我就是个普通的办公室职员,天天坐在办公桌前。

二、发病情况。

医生:那您能和我说说这瘫痪是怎么开始的吗?是突然就瘫了,还是慢慢发展成这样的呢?患者:唉,那是个倒霉的早晨。

我起床的时候就觉得左腿有点没力气,当时没太在意,还以为是睡觉压着了呢。

结果没一会儿,这腿就越来越不听使唤了,等到我想走到客厅的时候,直接就摔倒了,然后就发现左腿整个儿不能动了,可把我吓坏了。

医生:那从有一点没力气到完全不能动,大概过了多久呢?患者:就不到一个小时吧,感觉这腿“罢工”的速度还挺快的。

三、伴随症状。

医生:那在这腿不能动的时候,还有别的不舒服吗?比如说疼啊,麻啊之类的?患者:有啊,医生。

这腿没力气的同时还感觉麻酥酥的,就像有好多小蚂蚁在爬一样,可难受了。

而且还感觉有点疼,不是那种特别尖锐的疼,就是一种闷闷的疼,说不上来的别扭。

医生:那除了腿,身体其他地方有什么不舒服吗?比如上肢啊,或者脸啊这些地方。

患者:上肢倒是没什么问题,脸也没觉得有啥异样。

不过我当时感觉有点头晕乎乎的,就像喝了点酒似的,但我可没喝酒啊,那感觉可奇怪了。

四、既往病史。

医生:您以前身体怎么样呢?有没有得过什么大病或者长期的慢性病啊?患者:我之前身体还可以,就是血压有点高。

不过我一直有吃降压药呢,血压也控制得还算稳定,没想到还是出了这档子事儿。

医生:您这高血压有多久了呢?患者:有个三四年了吧。

医生,您说我这瘫痪会不会就是高血压引起的呀?医生:现在还不能确定呢,我们还得再了解了解。

那您除了高血压,还有别的病吗?比如说糖尿病之类的?患者:没有,没有糖尿病,就是血压这点毛病。

五、家族病史。

医生:那您家里人有没有类似瘫痪或者神经系统方面的疾病呢?患者:我爸妈身体还行,没听说有瘫痪的。

病史采集万能公式模板

病史采集万能公式模板

病史采集万能公式模板
病史采集是医生在诊断疾病过程中,通过询问患者或其家属,了解患者疾病的发生、发展、演变和诊治经过,从而获取有关疾病的信息的过程。

以下是病史采集的万能公式模板:
1. 患者基本信息:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、联系方式等。

2. 就诊原因:患者因何种原因前来就诊,如症状、体征、检查结果异常等。

3. 现病史:患者自发病以来的时间、病情变化、治疗经过、用药情况等。

4. 既往史:患者既往的健康状况,包括慢性疾病、传染病、手术史、过敏史等。

5. 个人史:患者的吸烟、饮酒、药物使用、饮食、睡眠等生活习惯。

6. 家族史:家族成员的健康状况,是否有遗传性疾病、传染病等。

7. 心理社会状况:患者的心理状态、社会支持系统等。

在采集病史时,医生应遵循问诊的规范和技巧,注意询问的顺序和条理性,同时要关注患者的情绪和心理状态,保护患者的隐私和权益。

执业医师病史采集答题模板

执业医师病史采集答题模板

执业医师病史采集答题模板
以下是一个基本的病史采集答题模板,可以根据需要进行修改和调整:1. 患者基本信息:
姓名
年龄
性别
民族
联系方式
地址
2. 主诉:患者的主要症状和持续时间。

例如:“咳嗽、咳痰2周”。

3. 现病史:
患者的主要症状、伴随症状、症状的演变和变化。

就诊原因、就诊前的治疗情况。

4. 既往史:
患者过去的疾病、手术、住院等情况。

是否有过敏史、家族病史等。

5. 体格检查:
体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。

患者的皮肤、淋巴结、心肺听诊等检查情况。

6. 初步诊断和诊断依据:初步判断可能的疾病,以及支持这一诊断的依据。

7. 鉴别诊断:列举出可能的相似疾病,并说明如何区分。

8. 治疗建议:提出初步的治疗方案,包括药物治疗、非药物治疗等。

9. 随访建议:根据患者的病情,提出定期复查的建议。

10. 注意事项:对患者的病情状况和生活习惯给予建议和指导。

此模板仅供参考,具体应用需要根据实际情况进行适当调整和修改。

病史采集模版

病史采集模版

病史采集模版一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问⑴病因诱因:着凉、饮食、药物、外伤等;其他有无受凉、情绪等⑵主要症状:部位、性质、程度、类型、规律、发展、因素等(③)伴随症状:与主诉相关系统症状⑷诊疗经过:是否到其他医院就诊过,做过哪些检查:用药情况,疗效如何(具体治疗“药 物”方法、用量、疗效)(⑤)一般情况:患病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化二、相关病史1 .其他相关病史:药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2 .有无类似发作史,家族史及遗传史情况,烟酒嗜好,高血压、糖尿病、心脏病史;慢性(某系统获病)病史。

工作史,儿童喂养史,女性月经史、婚育史主要症状小结部位、程度、性质、频率、持续时间,加重及缓解因素性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素,有无咳痰炎的性质、量、颜色有无异味,有无季节性,加重或缓解因素量、形态,加重或缓解因素量、形态,加重或缓解因索,与腹泻的关系 速度,是否为凹陷型及对称性,与体位变化及活动的关系颜色,有无巩膜黄染,皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血. 诱因、程度、热型、加重及缓解因素10 .尿频:排尿频率、每日排尿量,与尿急的关系11 .尿痛:具体部位、性质、程度、出现的时间12 .咯血:性质(咳出或呕出)、量、颜色、性状13 .血尿:是否全程血尿,颜率、量、颜色、性质,有无血凝块14 .呕血:次数、量、颜色、是否混有食物15 .黑便:次数、量、具体性状16 .皮肤黏膜出血:颜色、数量、是否高于皮肤,部位、分布、持续时间及特点17 .消瘦:发生的缓急、体重变化程度,是否与饮食相关18 .无尿与少尿:减少的速度及具体尿量,有无泡沫尿,有无尿急、尿痛、尿频、排尿困难 19 .多尿:排尿次数,夜尿量与日尿量的差别,有无血尿、尿急、尿频、尿痛20 .意识障碍:发病的急缓,程度(嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷)、变化过程 伴随症状小结呼吸系统:发热、胸痛、胸闷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统:发热、胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统:发热、腹痛、恶心和呕吐,呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统:发热、无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿、水肿、泡沫尿血液系统:发热、皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白(有无其他部位出血) 内分泌系统:发热、消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统:发热、关节痛、腰痛、结节红斑神经系统:发热、头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍 1 .疼痛: 2 .咳嗽: 3 .咳痰: 4 .腹泻: 5 .便秘: 6 .水肿: 7 .黄疸: 8 .发热: 9 .尿急: 大便的次数、大便的次数、部位、顺序、发生的部程度有无排尿困难、溢尿。

瘫痪病史采集范文模板

瘫痪病史采集范文模板

瘫痪病史采集范文模板一、基本信息。

1. 患者姓名:王大爷。

2. 性别:男。

3. 年龄:65岁。

4. 职业:退休工人。

二、主诉。

左侧肢体突然不能动了,瘫了有大概3个小时啦,这可把家里人吓坏了。

三、现病史。

1. 发病情况。

今天上午啊,王大爷像往常一样,早起在小区里溜达了一圈儿,回来就坐在沙发上看报纸。

正看着呢,突然就觉得左边的胳膊和腿麻了一下,就像有小蚂蚁在爬似的。

他当时也没太在意,以为是坐久了压着了。

可是没一会儿,这麻劲儿就变成了整个左边肢体都没力气,想抬胳膊拿个茶杯都不行,想站起来走走,腿也不听使唤,“扑通”一下就又坐回沙发上了。

发病的时候啊,意识可清楚着呢,脑子一点不迷糊,就是这左边的身体像不是自己的似的。

2. 症状发展。

从开始麻到完全不能动,也就大概十几分钟的事儿。

这3个小时过去了,左边肢体还是一点都动不了,而且好像还越来越没感觉了,掐一下都不怎么疼了。

3. 伴随症状。

大爷说他头有点晕乎乎的,就像喝了点酒那种感觉,但又不是天旋地转的那种晕。

没有头痛,也没有恶心、呕吐的情况。

眼睛看东西也清楚,没有模糊或者重影的现象。

说话也正常,舌头也不打结,想表达啥都能说清楚。

还有啊,没有大小便失禁的情况,这让家里人稍微松了口气。

四、既往史。

1. 疾病史。

王大爷有高血压,都得有十多年了。

平时就吃着降压药,但是血压控制得不是特别好,有时候高有时候低的,就像个调皮的孩子似的。

血压高的时候能到160/100mmHg呢。

还有冠心病,不过不是很严重,偶尔会感觉胸口有点闷,吃点药也就好了。

2. 手术史。

五年前因为胆结石做过胆囊切除手术,手术还算顺利,术后恢复得也不错。

3. 外伤史。

年轻的时候在工厂上班,不小心被机器碰过一次腿,但是当时只是擦破了皮,骨头啥的都没伤着,也没留下啥后遗症。

4. 过敏史。

对青霉素过敏,有一次生病打青霉素,身上起了好多红疙瘩,痒得不行,从那以后就再也不敢用青霉素了。

五、个人史。

1. 吸烟饮酒史。

大爷抽烟可有些年头了,从二十多岁就开始抽,一天能抽半包烟呢。

瘫痪病史采集范文模板

瘫痪病史采集范文模板

瘫痪病史采集范文模板# 瘫痪病史采集。

一、基本信息。

1. 患者姓名:[具体姓名]2. 性别:男/女。

3. 年龄:[X]岁。

4. 职业:[比如工人、教师、退休人员等]5. 住址:[详细地址]二、现病史。

# (一)瘫痪发生情况。

1. 发病时间。

哎,您这瘫痪是啥时候开始的呀?是突然一下子就瘫了呢,还是慢慢慢慢发展成这样的呀?要是突然的,那当时在干啥呢?是正睡觉呢,还是正走着路或者干着啥别的事儿呢?就像我之前有个邻居,正吃着饭呢,突然就感觉腿不听使唤了,可吓人了。

您这个啊,如果是慢慢发展的,那大概从啥时候开始有那种不对劲的感觉的?是几个月前还是几年前?2. 发病过程。

那您这个瘫痪刚开始的时候是啥样的症状啊?是先从身体的一边开始的呢,还是两边同时开始的?比如说,是先感觉胳膊没劲儿了,还是先觉得腿软啊?我有个朋友的亲戚,最开始就是左边的胳膊麻,然后过了几天,左边的腿也跟着不好使了,慢慢地左边身子就瘫了。

您这个有没有像这样从一个地方蔓延到其他地方的情况呢?还有啊,这个瘫痪的程度有没有变化呢?是越来越严重了,还是说有时候好一点有时候又坏一点呢?就像那个天气一样,时好时坏的。

# (二)伴随症状。

1. 疼痛。

那您瘫痪的地方疼不疼啊?是那种针扎似的疼呢,还是闷闷的疼?要是疼的话,疼得有多厉害啊?能不能忍得住?我知道有些瘫痪的人啊,那疼起来就像有小虫子在肉里钻一样,可难受了。

您这个疼痛是一直有呢,还是偶尔才出现?2. 感觉异常。

除了疼,有没有感觉那块儿皮肤发麻啊,或者像有蚂蚁在爬的那种感觉?我遇到过一个患者,他瘫痪的腿老是感觉有电流在通过似的,麻酥酥的,可奇怪了。

您呢,有没有这种感觉上的不正常?3. 肌肉情况。

您看看自己瘫痪的地方,肌肉有没有萎缩啊?就是感觉那块儿的肉有没有比以前变小了、变松了?有些瘫痪时间长了的人,肌肉就会慢慢萎缩,就像气球放了气一样。

还有啊,肌肉会不会不自主地跳动呢?就像眼皮跳那样,不过是在瘫痪的部位。

病史采集表格-范本模板

病史采集表格-范本模板
呕血与便血
饮酒、剧烈呕吐、食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药等。
排除鼻、咽、喉、口腔出血,经吞咽后再行呕出的假性呕血。
出血前症状,出血方式,血液颜色,血液内混合物,呕血量,酸碱反应,黑便,出血后痰的情况,
便血:发病年龄、季节、颜色、量、大便性状等。
呕血:腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐及全身症状。伴上腹痛,肝脾大,黄疸,皮肤黏膜出血,头晕,黑蒙,口渴,冷汗,黑便,便血等。
有无慢性肾脏病家族史。
尿频、急、痛
卫生习惯、不洁性交史、疾病、药物、精神因素等
排尿的频率,夜尿次数,每次尿量.尿痛的部位,性质,时间和放射部位。
有无发热,腰痛,腹痛,血尿,脓尿,排尿困难及尿道口分泌物,有无全身症状等.
有无泌尿系感染,结石病史,有无结核病史,有无盆腔手术,导尿,尿路器械检查病史等。有无毒物,射线接触史。
有无传染病史、疫区、疫水接触史、特殊职业史、不洁性交史。
药物及食物过敏史。手术、外伤史.输血史.
月经婚育家族史。
疼痛
头痛:咳嗽、活动颈部、精神因素等.
胸痛:活动、劳累、咳嗽、进食等。
腹痛:进食、排便、手术等。
关节痛、腰背痛:外伤、运动、季节等.
头痛:起病时间,急缓,病程,诱因,部位,范围,性质,程度,频度,持续时间。
有无心脏病、内分泌、呼吸、血液系统、神经症(不要忽略)等病史。有无肾上腺素、麻黄素、咖啡因等药物服用史。有无精神刺激史。有无过敏史。有无嗜好浓茶、咖啡、饮酒等情况.
药物及食物过敏史.手术、外伤史。输血史.
月经婚育家族史。
水肿
运动、外伤等.
水肿发生的时间特点,首发部位和发展顺序,累及的范围,是否受体位影响.水肿发展的速度,是否为凹陷性,有无胸水、腹水.
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一、现病史:包括以下 5 部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点3)、伴随症状4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?二、既往史(相关病史)1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24 岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。

总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。

需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?****************************************************************************六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?7、药物过敏史****************************************************************************九、咯血1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?7、药物过敏史****************************************************************************十、恶心与呕吐1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?7、有无服药史及药物过敏史?****************************************************************************十一、呕血1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点:呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?7、有无药物过敏史及消化道手术史?****************************************************************************十二、便血1、病因诱因:2、主要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?7、有无药物过敏史及胃肠手术史?****************************************************************************十三、腹泻1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?7、有无药物过敏史及胃肠手术史?****************************************************************************十四、黄疸1、病因诱因:2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

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