病案首页培训

病案首页填写说明及解析病案首页填写得重要性病案首页就是病人住院后诊断与治疗得总结,就是病案中信息最集中、最核心、最重要得部分,就是医院统计工作得原始资料。

要求医护人员必须按规定逐项填写。

要求详细、清楚、准确、不得涂改。

因此,确保病案首页填写得完整、准确、及时就是很重要得。

1、就是医院管理与决策最基础最重要得医疗信息可为医院领导制定医疗服务价格与调整服务价格提供准确得依据;２、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷得方法来选择有教学价值得病案;3、病案首页中主要诊断、病理诊断与专项考评可为科研选材提供科学依据。

4、可为保险单位提供就是否给予赔保得有力证据。

5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定、交通事故处理与治安管理等法律工作提供法律依据。

6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类与编码、编制索引及审阅提供全面信息;病案首页中得各种指标信息,可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息,也可提高科室随访率。

通过以上所述，使我们充分认识到病案首页信息对许多领域与工作有着非常重要得作用。

而病案首页信息缺失就是诱发医疗纠纷得关键因素之一。

因此,医务工作者为了尽量减少医疗纠纷得发生,就必须减少病案首页缺陷,就必须努力提高病案首页质量。

在工作中就要从思想上认识到病案首页信息得重要性,努力保证病案首页得质量,尽可能避免与减少出现病案首页信息缺失。

病案首页填写得重点内容一、诊断●入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定得诊断,只填写主要诊断。

需要在入院后48小时内完成。

入院后确诊日期:主要就是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断得时间。

同一种疾病在不同医院得确诊时间不同,可以反应出医院整体得实力。

包括各种辅助检查得医疗设备及先进手段得拥有量。

●出院诊断:包括中医主要病证诊断及西医诊断。

出院诊断就是住院病案首页重点中得核心之一,尤其就是可以直接影响疾病得正确编码与准确得统计及围绕它而产生得各种数据、报表。

这部分由四项内容组成：主要诊断:其它诊断:出院情况：ICＤ编码：A、主要诊断：指病人在住院期间医师所确定得最后诊断，指住院期间所治疗得主要疾病。

首先应准确认定主要疾病诊断。

其次应准确、规范得书写主要疾病诊断名称,而主要疾病诊断得选择就是有标准与规定得。

正规疾病诊断名称得书写也就是有标准得。

按ICD得原则进行主要疾病诊断得选择，都应遵守得一项基本法则。

IＣD得目得就是以疾病得统计为主，但临床诊断得确认与疾病诊断名称得书写不应与之有大得出入。

例如,一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,此次入院主要就是治疗心功能不全,因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行,余下情况要列在次要诊断栏中;如果此次入院就是因为哮喘发作喘息厉害,而心衰不重，则需要将支气管哮喘列为主要诊断。

主要诊断得疾病名称填写要与病理诊断相同，不得随意填写,造成首页内容上下不相符,首页与病案内容不相符合。

住院病案首页中一个比较全面得主要疾病诊断应包括：临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断,有些还需要包括影像、超声诊断。

举例1:左乳外上相限乳腺癌、T１Ｎ0Ｍ0高分化腺癌、无浸润。

举例2、冠心病患者，患病史５年,病情基本稳定,症状消失,目前仍服冠心病药物维持治疗,本次因骨折而入院,入院后予对症治疗,好转出院，出院时经治医师将冠心病列为主要诊断，而骨折列为其它诊断。

应选择急性病作为主要诊断，因此应选×××骨折为主要诊断。

中医主病:指患者在住院期间确诊得主要中医病名。

中医主证:指患者所患主病得主要证候。

●主要诊断选择原则:患者一次住院只能有一个主要诊断,强调就是导致患者本次住院就医得主要原因得疾病,一般应符合三个最大:对身体危害最大花费医疗资源最多住院时间最长▲对于复杂疾病得主要诊断选择:病因诊断能包括临床表现，则选择病因诊断;临床症状不就是病因得常规表现,而就是疾病某种严重得后果,就是疾病发展得某个阶段，则以重要得临床表现为主要诊断,但不选择疾病得终末情况(如呼吸衰竭)为主要诊断。

（如化疗后以严重骨髓抑制再入院，选择后者)●外科主要诊断选择：指患者住院接受手术治疗得疾病主要诊断名称必须与主要手术名称相对应外科特殊情况主要诊断选择:➢急诊手术术后出现得并发症,应视具体情况正确选择主要诊断➢择期手术前出现得并发症,应视具体情况正确选择主要诊断➢由于发生意外情况（非并发症),即使原计划未执行，仍选择造成患者入院得情况仍然做为主要诊断。

产科主要诊断选择:产科得主要并发症或伴随症状。

包括:产前、产时、产后得并发症;有产妇情况、婴儿情况原则：消耗医疗资源最多、花费最高得并发症及合并症在前、孕产次在中、新生儿情况在后例如:1、早产2、胎膜早破3、宫内妊娠34周孕2产２LＯA４、早产儿包括住院时并存得(合并症）、住院后发生得(并发症)、或就是影响所接受得治疗与／或住院时间得疾病。

●恶性肿瘤主要诊断选择：１、当治疗就是针对恶性肿瘤时,恶性肿瘤即为主要诊断。

2、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。

3、当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),并做术后放疗或化疗时,以恶性肿瘤为主要诊断。

４、即使患者做了放疗或化疗，但就是住院得目得就是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或就是为了进行某些操作(如:穿刺活检等),主要诊断仍选择原发（或继发)部位得恶性肿瘤。

5、当治疗就是针对继发部位得恶性肿瘤时,即使原发肿瘤依然存在,仍以继发部位得恶性肿瘤为主要诊断。

6、当只就是针对恶性肿瘤或／与为治疗恶性肿瘤所造成并发症得进行治疗时,该并发症即为主要诊断,恶性肿瘤做为其她诊断首选。

疑难重症病例:入院5-７天不能确诊病例;住院期间不明原因得病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差得疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论得病例。

Ｂ、其它诊断:指次要诊断，除主要诊断、并发症与医院感染得疾病外得其它诊断。

目前这种形式更加适应现在ICD-10得一些规则。

目前对于并发症,尤其就是手术中、后并发症、麻醉并发症国内抽样调查约有30%得医师没有写在病案首页中。

因此并发症得统计数据应该说就是不完全得,但按照我国目前有关得法律法规，严格得讲,医师得这种行为就是违法违规行为。

本部分得填写中容易出现主要诊断得选择错误，疾病得诊断名称书写不规范、诊断术语得使用不规范、使用简称，如“上呼吸道感染”写成“上感”,“甲状腺机能亢进症”写成“甲亢”等；诊断名称得临床应用不规范，随便使用“术后”作为第一诊断，例如“宫颈癌术后”得患者需住院化疗而入院,应以住院得目得作为主要诊断，写为“宫颈癌术后化疗”而不就是简单得“宫颈癌术后”。

随意用临床症状与体征作为诊断名称，“尿潴留”只就是一个疾病发展过程得一个临床症状,或体征,不能作为第一诊断仅可作为次要诊断,主要诊断应写明何种原因引起得。

、C、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检得诊断。

临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否得标准如下;(1）、出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良、恶性:均视为符合。

(2）、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断就是特异性或非特异性感染,均视为符合。

ﻫ(３）、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。

ﻫ（4)、指病理报告未作诊断结论,但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

书写实例:例1：患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科,由于患者在住院期间不配合治疗，逛街时被人持刀抢劫刺伤左臀部而转入骨外科，在局麻下行“左臀部伤口非切除性清创缝合术”。

住院总天数4４天（其中在肾内科31天、骨外科1３天)，住院总费用13,8７７元(其中肾内科10,267元、骨外科3610元)。

医生在案病首页上填写得就是：主要诊断左臀部开放性外伤出院情况一治愈ﻫ其它诊断肾病综合征出院情况一好转ﻫ病理诊断局灶性肾小球肾病ﻫ损伤中毒得外部原因刀伤正确编码摘录应就是:ﻫ主要诊断肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎N04.1其它诊断左臀部开放性外伤S3１.０病理诊断肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎Ｎ04.1ﻫ损伤中毒得外部原因在街道上被她人持刀刺伤Ｘ99.4ﻫ编码依据:由于医师对疾病分类与编码得知识不了解，肾病综合征得亚目分类轴心就是肾小球得病理分型，就是通过肾活组织检查或尸体检查而对形态学改变进行分类,肾病综合征未行肾活组织检查得亚目分类就是.９,就是未特指得肾病综合征。

内科系统得医师往往忽视了损伤中毒外部原因得填写。

造成原始资料得误差与缺失。

例2:某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月,伴视物模糊1个月,查体血压１９0／110mmHg,人院心血管内科，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。

住院总天数10天(其中在心血管内科7天、眼科科３天),住院总费用４671元(其中心血管内科３６52元、眼科10１９元)。

ﻫ医生在病案首页上填写得就是:ﻫ主要诊断右眼视网膜中央静脉闭塞出院情况一好转其它诊断原发性高血压3级极高危出院情况一好转ﻫ正确编码摘录应就是:主要诊断原发性高血压3级极高危I1０其它诊断右眼视网膜中央静脉闭塞H34.8操作名称眼底荧光血管造影95.１２ﻫ编码依据:极高危组就是高血压3级或高血压1～2级伴靶器官损害及相关得临床疾病（包括糖尿病）。

必须立即对高血压及并存得危险因素与临床情况进行强化治疗,否则随着病情得发展，血压持久升高会导致心、脑、肾等多靶器官损害而发生相应得并发症，对健康危害最严重,而“视网膜中央静脉闭塞”就是高血压引起得并发症。

因此“原发性高血压3级极高危”列为主要诊断。

例３:某孕妇(宫内妊娠32周）因逛街时被人***撞倒头部损伤,头颅CT提示“左额颞部硬膜下血肿”收入神经外科,在全麻下“开颅硬膜外血肿清除术”，术后第6天，患者出现阴道出血请产科医生会诊为“先兆早产”转至产科保守治疗病情治愈,由于就是计划外得怀孕,患者要求引产。

住院总天数１8天(其中在神经外科５天、产科13天),住院总费用12,7５8元(其中神经外科10,26８元、产科2４90元）。

医生在病案首页上填写得就是:ﻫ主要诊断宫内妊娠32周已产出院情况一其它其它诊断左额颞部硬膜外血肿出院情况一治愈ﻫ损伤中毒得外部原因摔倒正确编码摘录应就是：主要诊断左额颞部硬膜外血肿S 06．40ﻫ其它诊断晚期妊娠人工流产Ｏ04.9ﻫ损伤中毒得外部原因在街道上被人***撞倒W 03.４编码依据:本案例就是以“左额颞部硬膜外血肿”先向神经外科求医,“先兆早产”就是由于创伤后引起得,故以其就诊主要原因列为主要诊断。