病案首页培训

病案首页填写说明及解析

病案首页填写得重要性

病案首页就是病人住院后诊断与治疗得总结,就是病案中信息最集中、最核心、最重要得部分,就是医院统计工作得原始资料。要求医护人员必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确、不得涂改。因此,确保病案首页填写得完整、准确、及时就是很重要得。

1、就是医院管理与决策最基础最重要得医疗信息可为医院领导制定

医疗服务价格与调整服务价格提供准确得依据;

２、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷得方法来选择有教学价值得病案;

3、病案首页中主要诊断、病理诊断与专项考评可为科研选材提供科

学依据。

4、可为保险单位提供就是否给予赔保得有力证据。

5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定、交通事故处理与治安管理等

法律工作提供法律依据。

6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类与编码、编制索引

及审阅提供全面信息;病案首页中得各种指标信息,可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息,也可提高科室随访率。

通过以上所述，使我们充分认识到病案首页信息对许多领域与工作有着非常重要得作用。而病案首页信息缺失就是诱发医疗纠纷得关

键因素之一。因此,医务工作者为了尽量减少医疗纠纷得发生,就必须减少病案首页缺陷,就必须努力提高病案首页质量。在工作中就要从思想上认识到病案首页信息得重要性,努力保证病案首页得质量,尽可能避免与减少出现病案首页信息缺失。

病案首页填写得重点内容

一、诊断

●入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定得诊断,只

填写主要诊断。需要在入院后48小时内完成。

入院后确诊日期:主要就是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断得时间。同一种疾病在不同医院得确诊时间不同,可以反应出医院整体得实力。包括各种辅助检查得医疗设备及先进手段得拥有量。

●出院诊断:包括中医主要病证诊断及西医诊断。

出院诊断就是住院病案首页重点中得核心之一,尤其就是可以直接影响疾病得正确编码与准确得统计及围绕它而产生得各种数据、报表。这部分由四项内容组成：主要诊断:其它诊断:出院情况：ICＤ编码：

A、主要诊断：指病人在住院期间医师所确定得最后诊断，指住院

期间所治疗得主要疾病。首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范得书写主要疾病诊断名称,而主要疾病诊断得选择就是

有标准与规定得。正规疾病诊断名称得书写也就是有标准得。按ICD得原则进行主要疾病诊断得选择，都应遵守得一项基本法则。IＣD得目得就是以疾病得统计为主，但临床诊断得确认与疾

病诊断名称得书写不应与之有大得出入。例如,一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,此次入院主要就是治疗心功能不全,因此要将肺源性心脏病列于主要诊

断

一行,余下情况要列在次要诊断栏中;如果此次入院就是因为哮喘

发作喘息厉害,而心衰不重，则需要将支气管哮喘列为主要诊断。

主要诊断得疾病名称填写要与病理诊断相同，不得随意填写,造成首页内容上下不相符,首页与病案内容不相符合。住院病案首页中一个比较全面得主要疾病诊断应包括：临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断,有些还需要包括影像、超声诊断。举例1:左乳外上相限乳腺癌、T１Ｎ0Ｍ0高分化腺癌、无浸润。

举例2、冠心病患者，患病史５年,病情基本稳定,症状消失,

目前仍服冠心病药物维持治疗,本次因骨折而入院,入院后予对

症治疗,好转出院，出院时经治医师将冠心病列为主要诊断，而骨折列为其它诊断。应选择急性病作为主要诊断，因此应选×××骨折为主要诊断。

中医主病:指患者在住院期间确诊得主要中医病名。

中医主证:指患者所患主病得主要证候。

●主要诊断选择原则:患者一次住院只能有一个主要诊断,强调就是导致患者本次住院就医得主要原因得疾病,一般应符合三个最大:

对身体危害最大花费医疗资源最多住院时间最长▲对于复杂疾病得主要诊断选择:

病因诊断能包括临床表现，则选择病因诊断;

临床症状不就是病因得常规表现,而就是疾病某种严重得后果,就是疾

病发展得某个阶段，则以重要得临床表现为主要诊断,但不选

择疾病得终末情况(如呼吸衰竭)为主要诊断。（如化疗后以严

重骨髓抑制再入院，选择后者)

●外科主要诊断选择：

指患者住院接受手术治疗得疾病

主要诊断名称必须与主要手术名称相对应

外科特殊情况主要诊断选择:

➢急诊手术术后出现得并发症,应视具体情况正确选择主要诊断

➢择期手术前出现得并发症,应视具体情况正确选择主要诊断

➢由于发生意外情况（非并发症),即使原计划未执行，仍选择造成患者入院得情况仍然做为主要诊断。

产科主要诊断选择:产科得主要并发症或伴随症状。

包括:产前、产时、产后得并发症;有产妇情况、婴儿情况

原则：消耗医疗资源最多、花费最高得

并发症及合并症在前、孕产次在中、新生儿情况在后例如:1、早产

2、胎膜早破

3、宫内妊娠34周孕2产２LＯA

４、早产儿

包括住院时并存得(合并症）、住院后发生得(并发症)、

或就是影响所接受得治疗与／或住院时间得疾病。

●恶性肿瘤主要诊断选择：

１、当治疗就是针对恶性肿瘤时,恶性肿瘤即为主要诊断。

2、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,恶性肿瘤放疗或化疗即为主

要诊断。

3、当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),并

做

术后放疗或化疗时,以恶性肿瘤为主要诊断。

４、即使患者做了放疗或化疗，但就是住院得目得就是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或就是为了进行某些操作(如:穿刺活检等),主要诊断仍选择原发（或继发)部位得恶性肿瘤。

5、当治疗就是针对继发部位得恶性肿瘤时,即使原发肿瘤依然存在,

仍以继发部位得恶性肿瘤为主要诊断。

6、当只就是针对恶性肿瘤或／与为治疗恶性肿瘤所造成并发症得

进行治疗时,该并发症即为主要诊断,恶性肿瘤做为其她诊断首选。

疑难重症病例:入院5-７天不能确诊病例;住院期间不明原因得