《中国甲状腺疾病诊治指南》导读
中国甲状腺疾病诊治诊治指南_甲状腺功能减退症
中国甲状腺疾病诊治诊治指南甲状腺功能减退症一、定义甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合症。
临床甲减的患病率为1%左右。
女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。
二、分类⒈据病变发生的部位分类⑴原发性甲减：是由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的95%以上。
原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I 治疗三大原因占90%以上。
⑵中枢性甲减（继发性甲减）：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减。
垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。
⑶甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。
⒉根据病变的病因分类，如药物性甲减、手术后或131I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
⒊甲状腺功能减低程度分类：临床甲减和亚临床甲减。
三、诊断⒈病史：尤要注意询问甲状腺手术、甲亢131I治疗，Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。
⒉临床表现：发病隐匿，疗程较长，不少患者缺乏特异性症状和体征。
症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主。
典型症状有畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或月经过多、不孕。
⒊体格检查：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声嘶、听力障碍、面色苍白、颜面和/或眼睑水肿、唇厚舌大、皮肤干燥粗糙、皮温低、水肿、手脚掌皮肤呈姜黄色，毛发稀疏干燥，脉率缓慢。
少数可出现胫前粘液水肿。
本病累及心脏可出现心包积液和心力衰竭。
重症病人可发生黏液性水肿昏迷。
⒋实验室检查：血清TSH和总T4(TT4)、游离T4（FT4）是诊断甲减的第一线指标。
原发性甲减TSH 增高，TT4和FT4均降低，异常程度与病情程度相关。
血清总T3（TT3）、游离T3（FT3）早期正常，晚期减低，不作为诊断原发性甲减的必备条件。
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症
虫堡由壁苤查！塑！呈！Ｑ旦筮堑鲞筮！！塑！ｊ也』唑！翌丛型：些！！！！竺！！塑，！型塑：盟！！！缺乏，Ｔ。
转换为Ｔ，减少，所以仪表现为Ｔ。
升高。
十一、亚临床甲亢（哪ｂｃｌｉｎｉｃａｌｈｙ睥血ｙｒｏｉｄｉ８Ｔｎ）亚临床甲亢是指血清１ｓＨ水平低于正常值下限，而１飞、ＴＬ在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。
持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、结节性甲状腺肿、Ｇｒａｖｅｓ病等。
根据倦Ｈ减低的程度，本病又划分为ＴｓＨ部分抑制，血清ＴｓＨ０．１—０．４ｍＩＵ／Ｌ：ＴｓＨ完全抑制，血清鸭Ｈ＜０．１ｍＩｕ／Ｌ。
文献报道本病的患病率男性为２．８％一４．４％，女性为７．５％～８．５％，６０岁以上女性达１５％；我国学者报道的患病率显３２％（血清ＴＳＨ＜Ｏ．３ｍＩＵ／Ｌ）。
，本病的不良结果：（１）发展为临床甲亢：我同学者随涛９２例弧临床甲亢患者５年，均未接受治疗，其中５４％发展为临床甲亢，１９６％仍维持亚临床甲亢，７１．７％甲状腺功能转为正常；ｋ画ｓｔ沁分析显示：ＴｓＨ＜０．３“Ｕ／Ｌ、四ＯＡｂ阳性和甲状腺肿是发展为Ｉ临床甲，‘的危险因素；（２）对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房颤动等；奥地利一项大样本研究报告，亚临床甲亢中心房颤动的患病率为１２．７％；（３）加重骨质疏松和促进骨折发生；（４）老年性痴呆：鹿特丹研究发现，亚临床甲亢患者患老年性痂果的危险性增加。
诊断：如果检测ＴｓｌＩ低于正常范围下限，盯，、１ｖＬ正常者，首先要排除上述引起鹞Ｈ降低的因素。
并且定２—４个月山冉次复查，以确定ＴｓＨ降低为持续性而非一过性。
治疗：对奉病的治疗意见尚不一致。
原则上是对完全ＴｓＨ抑制者给予ＡＴＤ或者病囡治疗；对部分ＴｓＨ挪制者不予处理，观察ＴｓＨ的变化。
对甲状腺切除术后甲减和”１Ｉ治疗后甲减行甲状腺激素替代治疗时要及时适当地调整甲状腺激素用量，将ＴＳＨ维持在ＬＥ常范围；分化型甲状腺癌行抑制治疗者，应权衡肿瘤复发和亚临床甲亢的利弊，决定甲状腺激素的替代剂量；绝经后妇女已有骨质疏松者廊绗予ＡＴＤ治疗。
2019年《中国甲状腺疾病诊治指南》一-甲状腺功能亢进症-PPT课件
甲状腺功能亢进症
临床表现 心血管系统: 心率增快 心脏扩大 心律失常--早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
甲状腺功能亢进症
临床表现
眼部表现
单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的
交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征—Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症
影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症
甲状腺功能亢进症
实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用
甲状腺功能亢进症
实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 服用雌激素 糖皮质激素 肝病 肾病
甲状腺功能亢进症
实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤,结节 热结节
甲状腺功能亢进症
实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤、结节 热结节
无功能者 冷结节
甲状腺功能亢进症
诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4↑ TSH↓ 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等
甲状腺功能亢进症
概 念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）
包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎
甲状腺功能亢进症
病因
甲状腺功能亢进症：
Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组一、概述甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。
甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内扪及的肿块；甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。
两种检查方法的结果有时不一致，如体检时扪及到了甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或体检时没有触及甲状腺结节，而甲状腺超卢检查发现甲状腺结节存在。
甲状腺结节十分常见。
触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为３％一７％；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达２０％一７０％。
甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的５％左右。
甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。
二、分类及病因１．增生性结节性甲状腺肿：碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。
２。
肿瘤性结节：甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Ｈｔｔｒｔｈｌｅ细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。
３．囊肿：结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。
４．炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。
极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。
三、临床表现绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。
当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。
合并甲状腺功能亢进症（甲亢）时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗，手抖等。
详细的病史采集和伞面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。
病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查和治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢、甲状腺功能减退症（甲减）的症状，有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病２型（ＭＥＮ２型）、家族性多发性息肉病、Ｃｏｗｄｅｎ病和Ｇａｒｄｎｅｒ综合征等家族性疾病史等。
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能减退症
万方数据万方数据空垡囱型盘查２ＱＱ２堡！！旦笠嫩鲞箜！！趟￡！垫』！！！！∽丛塑：堕型！懋ｉ些！塑！：ｙ丛堑：盟！：！！０Ｉｒ—————————１｜篓堡耋竺壁塞｜ｌ注：强珏：促甲状腺素；冁：游离Ｔ４；誉城：甲状艨凌§％藏退疰；ＴＰ０怂：甲状艨避氧讫物酶抗体；Ｔ醇ｂ：甲状腺球蛋白抗体；ＴＲＨ：促甲．状艨激素释放激素图１甲状腺功能减退癍诊断思路３。
黢药方法：起始静裁量稔达到完全替代剂量所需辩阀要根据年龄、体重和心脏状态确定。
＜５０岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代荆潼；≥５０岁患者服用Ｌ—Ｔ４蔫要常规稔查心整状态，一般拭２５～５０箨矿纛开始，每天１次口服，每１～２周增加２５斗ｇ，麓歪达到治疗目标。
患缺ｍ性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心菠痣。
疆想戆￡一叉殿药方法燕在饭蘸骚雕，与其健药物的服用问隔应当在４ｈ以上，因为有些药物和食物会影响Ｔ４的吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖镪、硫酸亚铁、食耪纤维添浆裁等均谭影响小肠对Ｌ—Ｔ４的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、弊烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯嗉等药物可以加速Ｌ—Ｔ４的清除。
甲减病人同时服用这些药物爨尊，需要增加Ｌ—Ｔ４用豢。
４．监测指标：补充甲状腺激索，重新建立下丘脑．垂体一甲状腺轴的平衡一般需要４～６周的时间，所以治疗初期，每闯隔４～６周测定相关激素指标。
然后根据梭查结果调整Ｌ—Ｅ懿量，盔至达蓟治疗嚣标。
治疗达标后，嚣要每６一１２个月复查１次有关激索指标。
五、预防旗摄入量与学减的发生帮发展显著穗关。
我国学者发现碘超足墩［尿碘中位数（ＭｕＩ）２００～２９９斗∥Ｌ］和碘过量（ＭｕＩ≥３００ｎｇ／Ｌ）可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床擎减患病率辩发病率静霆著增搬，鼹遂警状黥囱身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘黧碘超足量可以促进豫临床甲减发展为临床甲减。
所以，维持碘摄入量在尿碘ｌ∞～１９９“∥Ｌ安全范围是防治甲减的基础措施。
中国甲状腺疾病诊治指南-甲亢,第9稿,070607
中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺功能亢进症一、概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis）。
该症的甲状腺的功能并不亢进。
二、病因引起甲状腺功能亢进症的病因包括： Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。
其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。
三、临床表现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。
症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。
可伴发周期性麻痹（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。
Graves 病有1%伴发重症肌无力。
少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。
体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。
甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。
甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。
也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。
中国甲状腺疾病诊治指南
治 疗
抗甲状腺药物
常见副作用： 粒细胞减少 — 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 — 抗组织胺药物 皮疹严重应停药
中华内分泌学分会 继续教育项目
治 疗
抗甲状腺药物
严重副作用—粒细胞缺乏
粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用 药的1个月内。 预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中 性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。
告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到 医院检查。
中华内分泌学分会 继续教育项目
治 疗
粒细胞缺乏治疗： 立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）25mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用
浸润性突眼
3.眼眶减压手术： 严重突眼 对常规治疗效果差
有可能导致失明
4.抗甲状腺药物治疗：
在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高
必要时加用甲状腺制剂
中华内分泌学分会 继续教育项目
浸润性突眼
抗甲状腺治疗与突眼
有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗
重症浸润性突眼也可采用手术治疗
131I治疗不会引起新的眼病，对稳定的浸润性突眼无影响，
《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
甲状腺功能亢进症
中华内分泌学分会 继续教育项目
内 容
概念 病因 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 甲状腺危象 浸润性突眼
中华内分泌学分会 继续教育项目
中国甲状腺疾病诊治指南
中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺功能亢进症一、概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis ）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism ，简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis ）。
该症的甲状腺的功能并不亢进。
二、病因引起甲状腺功能亢进症的病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG相关性甲亢。
其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85流右。
三、临床表现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。
症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。
可伴发周期性麻痹（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩, 后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。
Graves病有1%伴发重症肌无力。
少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑有$、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”（即athetic hyperthyroidism ）。
体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。
甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。
甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。
也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。
中国甲状腺疾病诊治指南
《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素测定尿碘测定血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4和FT3甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15~30%白蛋白(ALB) 10%游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3(FT3）约0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分●直接反映甲状腺功能状态●不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。
正常成人血清TT4水平为64～154 nmol/L（5～12 µg/dl）TT3为1.2～2.9 nmol/L（80～190 ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异多采用竞争免疫测定法趋势非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记正常成人血清FT4为9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL）FT3为2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等FT4↑苯妥英钠、利福平等FT4↓TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标血清TSH测定TSH测定方法——————————————————————————主要方法灵敏度功能（mU/L）——————————————————————————第一代RIA 1~2 诊断临床甲减无法诊断甲亢第二代IRMA 0.1~0.2 可以诊断甲亢第三代ICMA 0.01~0.02第四代TRIFA 0.001 ——————————————————————————* 第二代敏感TSH（sTSH）测定第三、四代超敏TSH（uTSH）测定建议选择第三代以上的TSH测定方法TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5 mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）TSH值0.1~0.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围美国临床生物化学学会（NACB）建议:正常人：120例、严格筛选甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围TSH测定的临床应用①甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy②诊断亚临床甲状腺疾病③监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值0.2~2.0 mIU/L0.5~3.0 （老年人）④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗TSH靶值低危患者0.1~0.5 mIU/L高危患者<0.1美国甲状腺学会（A TA）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。
中国甲状腺疾病诊治指南
中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺疾病是指甲状腺功能异常引起的一系列疾病，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症和甲状腺肿瘤等。
近年来，甲状腺疾病发病率逐渐增高，给社会健康和人民生活带来了一定的影响。
为了提高甲状腺疾病的诊治水平和效果，中国医师协会甲状腺专业委员会制定了《中国甲状腺疾病诊治指南》。
该指南是根据我国甲状腺疾病的特点和临床实践经验，结合国内外相关指南和研究成果而制定的一套临床实用指南，旨在为临床医生提供权威、规范和科学的指导，确保甲状腺患者能够获得及时和有效的诊治。
该指南主要包括以下内容：一、甲状腺疾病的分类和诊断标准。
指南详细介绍了甲状腺疾病的分类、主要症状和体征、实验室检查指标以及诊断标准，帮助医生在临床上准确判断甲状腺疾病的类型和程度。
二、甲状腺功能亢进症的诊治。
指南对甲状腺功能亢进症的治疗方法、药物选择和手术适应症等进行了详细介绍，提供了一套科学而灵活的治疗方案，帮助医生针对不同患者制定个体化的治疗策略。
三、甲状腺功能减退症的诊治。
指南对甲状腺功能减退症的诊断和治疗进行了全面而系统的介绍，包括药物治疗、饮食调理和生活方式干预等方面的内容，帮助医生更好地指导患者做好长期的治疗和管理。
四、甲状腺肿瘤的诊治。
指南对甲状腺肿瘤的分型、手术适应症和手术方式等进行了详细介绍，提供了一套系统且可操作性强的治疗方案，帮助医生确保手术治疗的安全和有效。
五、甲状腺疾病的随访和管理。
指南对甲状腺疾病的随访、复查和生活方式管理等进行了规范化的指导，帮助医生更好地跟踪患者的病情，进行有效的管理和干预，提高患者的生活质量。
通过执行《中国甲状腺疾病诊治指南》，医生能够更加规范和科学地诊治甲状腺疾病，提高治疗效果和患者的满意度。
此外，该指南还为其他相关领域的医生提供参考，如内分泌科、普通内科和外科等，提升整个医疗团队的诊治水平。
总之，中国甲状腺疾病诊治指南是一份权威、规范和科学的诊治指南，对于提高甲状腺疾病的诊治水平和效果具有重要意义。
中国甲状腺病诊疗指南-甲状腺炎
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。
由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。
病人可以表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退症(甲减)，有时在病程中3种功能异常均可发生，部分病人最终发展为永久性甲减。
甲状腺炎可按不同方法分类：按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性甲状腺炎；按组织病理学可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎；按病因可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。
亚急性甲状腺炎一、概述亚急性甲状腺炎(subacute thyrolditiB)，又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等多种称谓。
本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。
多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征，持续甲减发生率一般报道小于10％，明尼苏达州一项160例28年随访研究达到15％。
国外文献报道本病约占甲状腺疾患的0．5％一6．2％，发生率为每10万人年发生4．9，男女发病比例为l：4．3，30一50岁女性为发病高峰。
多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关，也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之后。
遗传因素可能参与发病，有与HLA-B35相关的报道。
各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。
二、临床表现常在病毒感染后1—3周发病，有研究发现该病有季节发病趋势(夏秋季节。
与肠道病毒发病高峰一致)，不同地理区域有发病聚集倾向。
起病形式及病情程度不一。
1．上呼吸道感染前驱症状：肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3-4 d达高峰。
中国甲状腺疾病诊治指南
中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会甲状腺功能亢进症一、概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis）。
该症的甲状腺的功能并不亢进。
二、病因引起甲状腺功能亢进症的病因包括： Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。
其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。
三、临床表现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。
症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。
可伴发周期性麻痹（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。
Graves病有1%伴发重症肌无力。
少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。
体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。
甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。
甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。
也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。
(2020年)《中国甲状腺疾病诊治指南》(最新课件)
2020-11-23
11
血清促甲状腺激素（TSH）测定
第一代 第二代 第三代 第四代
灵敏度
RIA
1-2 mU/L
IRMA
0.1-0.2 mU/L
ICMA
0.01-0.02 mU/L
TRIFA 0.001 mU/L
2020-11-23
特点 可诊断甲减，不能 诊断甲亢 能诊断甲亢 建议选择 建议选择
12
2020-11-23
19
甲状腺自身抗体测定
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） • TPOAb的临床应用 ①诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病） ②TPOAb阳性是干扰素α、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 ③TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素 ④TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素 ⑤TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素 ⑥TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素
血清促甲状腺激素（TSH）测定
• TSH的正常参考值范围 0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正态分布
• 经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L
• 我国大样本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范围
2020-11-23
13
血清促甲状腺激素（TSH）测定
2020-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1-23
15
血清促甲状腺激素（TSH）测定
④监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗 抑制肿瘤复发的TSH目标值 低危患者 0.1-0.5 mU/L 高危患者 <0.1 mU/L
⑤对甲状腺功能正常的病态综合征(ESS) 0.02-10 mU/L
中国甲状腺疾病诊治指南
治疗
• 患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但 是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。
• 不需要给予甲状腺激素替代治疗
新生儿甲减
新生儿甲减
• 本病的发生率是1/4000 • 原因
甲状腺发育不良（75%） 甲状腺激素合成异常（10%） 下丘脑-垂体性TSH缺乏（5%） 一过性甲减（10%）
下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分 钟），并持续高分泌状态至120分钟 垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。
（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）
甲状腺激素抵抗综合征
亚型
• 全身型（GRTH ） • 垂体选择型（PRTH ） • 外周组织选择型（perRTH）
• 大多数的病例是散发的
筛查和诊断
• 目前认为测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的筛查方法 • 可疑病例的标准是TSH 20-25 mU/L。可疑病例进一步测定血清TSH和
TT4。 • 本病的诊断标准： • ①新生儿1-4周期间 • ②TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL) • 采集标本时间应当在产后3-5天内
亚临床甲减的筛查
• 部分学者建议在高危人群中筛查本病 • 即60岁以上人群
有甲状腺手术 放射碘治疗史者 有甲状腺疾病既往史者 有自身免疫疾病个人史和家族史者
粘液性水肿昏迷
粘液性水肿昏迷
• 由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成 • 多见于老年患者 • 通常由并发疾病所诱发 • 预后差，死亡率达到20%
病因
• 位于3号染色体的编码甲状腺受体β链（TRβ）基因发生点突变，导致T3 与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＡｐｒ．２００８Ｖ０１．２８Ｎｏ．４指南论坛
《中国甲状腺疾病诊治指南》导读
单忠艳
文章编号：１００５—２１９４（２００８）０４—０２６０—０２中图分类号：Ｒ５文献标志码：Ａ
关键词：诊治指南；甲状腺疾病；促甲状腺激素
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｔｈｙｒｏｉｄｄｉｓｅａｓｅ；ｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎ
单忠艳，教授、博士研
究生导师。
１９８７年毕业
于中国医科大学，获学士
学位，１９９２年获中国医科
大学内分泌博士学位。
２０００—２００３年于美国斯
坦福大学医学院病理系进
行博士后研究。
现任中国
医科大学附属第一医院内
分泌科主任。
兼任中华医
学会糖尿病学分会常务委
员，中华医学会内分泌学会委员，辽宁省糖尿病学分会主任委员，《中国实用内科杂志》常务编委等职务。
发表论文３０余篇，以第二完成者获国家科技进步二等奖１项。
２００７年４月首部《中国甲状腺疾病诊治指南》（第１版）（以下简称《指南》）出版了，这是中华医学会内分泌学分会组织１７位内分泌专家、２位核医学专家组成的编委会历时１年半的时间共同完成的。
《指南》吸收欧美国家近年来出版的甲状腺疾病指南、权威教科书、循证医学文献的精华，结合我国甲状腺领域的研究进展，力争既适应临床工作的需求，又反映本领域的最新进展和客观评价。
目的是规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，保障国人的甲状腺健康。
《指南》第一部分包括甲状腺的实验室检查、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症。
本文解读《指南》中的有关内容。
ｌ《指南》强调了促甲状腺激素在评价甲状腺功能的各项指标中的重要地位
血清促甲状腺激素（ＴＳＨ）测定方法已经经历了４个阶段。
（１）第一代ＴＳＨ测定主要采用放射免疫测定（ＲＩＡ）技术，灵敏度较差（１—２ｍＩＵ／Ｌ），下限值为０ｍｌＵ／Ｌ，可以诊断原发性甲状腺功能减退症（原发性甲减），但无法区别甲状腺功能亢进（甲亢）和正常人。
（２）第二代ＴＳＨ测定以
作者单位：中国医科大学附属第一医院内分泌科．沈阳１１０００１电子信箱：ｓｈａｎｚｈｏｎｇｙａｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
免疫放射法（ＩＲＭＡ）为代表，敏感性和特异性明显提高，灵敏度达０．１～０．２ｍＩＵ／Ｌ，称为敏感ＴＳＨ（ｓｅｎｓｉｔｉｖｅＴＳＨ，ｓＴＳＨ）测定，其正常值范围为０．３～４．５ｍＩＵ／Ｌ。
该方法已经能够诊断甲亢，但仍不能诊断部分亚临床甲亢。
（３）第三代ＴＳＨ测定以免疫化学发光法（ＩＣＭＡ）为代表，灵敏度为０．０１～０．０２ｍｌＵ／Ｌ；在这些方法中分别以化学发光物质或荧光物质替代了ＩＲＭＡ法中的放射性同位素作为标记物。
优点是灵敏度高、稳定性好、操作简便，并克服了ＩＲ—ＭＡ和ＲＩＡ的放射性污染、放射损伤及货架期较短等缺点。
在甲亢的诊断中，第三代ＴＳＨ的测定已基本可以取代促甲状腺素释放激素（ＴＲＨ）兴奋试验和Ｌ抑制试验。
（４）第四代ＴＳＨ测定以时间分辨免疫荧光法（ＴＲｌＦＡ）为代表，灵敏度可达０．００１ｍＩＵ／Ｌ。
第三、四代ＴＳＨ测定方法称为超敏感ＴＳＨ（ｕｈｒａｓｅｎｓｉｔｉｖｅＴＳＨ，ｕＴＳＨ）测定。
目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代ＴＳＨ测定方法。
建议选择第三代及以一１－的测定方法。
由于检测方法不同、试剂来源不同以及测定人群不同如当地的碘营养状态不同，《指南》建议各实验室应当制定本室的ＴＳＨ正常值参考范围。
美国临床生物化学学会（ＮＡＣＢ）建议，正常值应来源于１２０例经严格筛选的正常人。
正常人的标准是：（１）甲状腺自身抗体［甲状腺过氧化酶抗体（ＴＰＯＡｂ）、甲状腺球蛋白抗体（ＴＧＡｂ）］阴性。
（２）无甲状腺疾病的个人史和家族史。
（３）未触及甲状腺肿。
（４）未服用除雌激素外的药物。
由于采用超敏感的ＴＳＨ检测方法，使得ＴＳＨ成为判定甲状腺功能的一线指标，ＴＳＨ测定的临床应用范围也明显扩大：（１）ｓＴＳＨ是诊断原发性亚临床甲亢和甲减、临床甲亢和甲减首选指标。
如ＴＳＨ降低，进一步检测Ｔ４或Ｔ３是否升高，可诊断亚临床甲亢或临床甲亢。
如ＴＳＨ升高，进而测量Ｔ４是否降低，以确定亚临床甲减或临床甲减。
特别是在甲状腺疾病流行病学调查中，ＴＳＨ是首选检测指标，只有ＴＳＨ异常时才进一步测定Ｔ４和Ｌ。
新生儿甲减的筛查首选指标同样是ＴＳＨ。
（２）监测原发性甲减Ｌ一甲状腺素（Ｌ－Ｔ４）替代治疗剂量是否合适。
对于一般人群原发性甲减Ｌ．Ｔ４替代治疗ＴＳＨ目标值设定为０．２—２．０ｍｌＵ／Ｌ；老年人适当提高，建议为０．５—３．０
ｍｌＵ／Ｌ；妊娠期特别是妊娠早期
妇女ＴＳＨ目标值为２．５ｍＩＵ／Ｌ以下。
（３）监测分化型甲状
腺癌（ＤＴＣ）Ｌ－Ｔ４抑制治疗剂量是否合适。
分化型甲状腺
万方数据
万方数据
《中国甲状腺疾病诊治指南》导读
作者：单忠艳
作者单位：中国医科大学附属第一医院内分泌科,沈阳,110001
刊名：
中国实用内科杂志
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE
年，卷(期)：2008,28(4)
被引用次数：2次
1.肖茜.谭建.张桂芝.何雅静131I治疗后Graves病突眼与甲亢病情转归相关分析[期刊论文]-山东医药 2010(17)
2.李益明老年人甲亢与甲减的诊治[期刊论文]-老年医学与保健 2010(1)
本文链接：/Periodical_zgsynkzz200804008.aspx。